朱彥長(zhǎng)，施衛(wèi)兵，郭錦晨，許文彬

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

黃疸是指血清中總膽紅素濃度升高導(dǎo)致皮膚、黏膜及鞏膜出現(xiàn)黃染的一種臨床表現(xiàn)[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“黃癉”，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“溺黃赤安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”，“面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤”[2]，論述了黃疸的三大臨床特征：目黃、身黃、小便黃。黃疸陰黃由宋代韓祗和首次提出，其病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以陽氣不足為本，寒濕凝滯，血脈瘀阻，膽汁外溢。扶陽理論為火神派核心思想，由清末醫(yī)家鄭欽安所立，被后世盧永定、吳佩衡等醫(yī)家繼承與發(fā)揚(yáng)，強(qiáng)調(diào)陽氣在人生理、病理中的重要性。本文基于火神派扶陽理論，探討黃疸陰黃從心脾腎論治特色，初步管窺火神派扶陽思想的臨床運(yùn)用特色，以及黃疸陰黃的治療理論與思路。

扶陽理論學(xué)術(shù)源流

扶陽思想最早見于先秦《周易》卦象學(xué)說，“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天”，以乾為陽，坤為陰，坤“乃順承天”[3]，寓意著陽氣在萬物中的主導(dǎo)地位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”等頗多重陽理論。東漢張仲景尤重陽氣的作用，認(rèn)為“留得一分陽氣，便有一分生機(jī)”，其《傷寒論》[4]中治療少陰病癥見四肢厥冷、下利清谷、腹痛吐瀉等陽氣虛衰或元陽欲脫危重證候的四逆湯，方由炙甘草二兩、干姜一兩半、生附子一枚組成，可起到溫陽散寒，甚至回陽救逆的功效，被稱為“補(bǔ)火種之第一方”、回陽救逆第一方，正是王冰所言“補(bǔ)火之源，以消陰翳”治則治法的具體體現(xiàn)，也是扶陽理論雛形的呈現(xiàn)。金元時(shí)期，劉完素提出“火熱論”，臨證善用寒涼藥物。朱丹溪提出“陽常有余，陰常不足”，世人片面理解兩位醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，一派寒涼滋陰藥物濫用成風(fēng)。至明清時(shí)期，瘟疫暢行，臨證用藥又多以清熱為主，經(jīng)此一長(zhǎng)時(shí)期的影響，臨證治病多投甚至專投寒涼藥物的風(fēng)氣蔚然形成。至清末，著名醫(yī)家鄭欽安，針砭時(shí)弊，遵《內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽”，認(rèn)為“萬病總在陰陽之中”，臨案辨證獨(dú)重陰陽，又于陰陽之中更重陽氣，對(duì)于陽氣的作用，鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂5]中論述了陽氣乃人立命之根，無論陽虛或陰虛為病，其本質(zhì)乃是因陽失其所主，陽氣不足，百病皆生，主張治療上應(yīng)溫陽以化陰，并提出著名的“陽主陰從觀”[6]。至此，扶陽思想基本成型，扶陽理論正式提出。

扶陽理論代表醫(yī)家

鄭欽安，清末著名醫(yī)家，火神派鼻祖，提出陽主陰從的學(xué)術(shù)思想。鄭氏認(rèn)為，“人生所持以立命者，其為此陽氣乎”，并在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂5]中曰：“一點(diǎn)真陽含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也”。對(duì)于陽氣的重要性，鄭氏以《素問·生氣通天論》中“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”為喻，指出若“陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”。鄭氏還提出元陽為本論，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂5]中曰：“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命?！贝苏鏆饧礊殛枤猓酥迮K六腑皆有陽氣運(yùn)行，心有心陽，脾有脾陽，然諸陽之本，在于腎陽，即腎中元陽，對(duì)于人體陽氣不足為病，鄭氏認(rèn)為應(yīng)以補(bǔ)元陽而助五臟六腑之陽。陽氣是人立命之本，對(duì)于世人治病不加以辨證，一味寒涼傷人陽氣的做法大為反對(duì)。因此，鄭氏強(qiáng)調(diào)在臨證治療疾病中應(yīng)時(shí)刻注意顧護(hù)人體陽氣，或以少火生氣，或以扶陽抑陰，或以回陽救逆等。

吳佩衡，近代著名醫(yī)家，研于經(jīng)典，又深得鄭欽安醫(yī)學(xué)三書扶陽思想之精髓，認(rèn)為陽氣乃是人身立命之根本，臨證善用姜附桂，活用四逆湯，屢起沉疴，人稱“吳附子”。附子，《中華人民共和國(guó)藥典》[7]記載其歸經(jīng)屬心脾腎，性辛、大熱，味甘，有毒，具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽等功效，常用劑量為3～15g。吳氏將附子列為“中藥十大主帥”之首[8]，且所列十大主帥之藥多為溫?zé)嶂罚乙云錃馕逗癖±碚搧碇笇?dǎo)臨床使用劑量，以性味兩用理論決定附子煎煮時(shí)間[9]，并總結(jié)出附子應(yīng)用的十六字訣：“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言”[10]。吳氏基于扶陽理論，對(duì)于麻疹的治療，一改以往大多數(shù)醫(yī)家以養(yǎng)陰清熱法論治的原則，將麻疹分為順、逆、險(xiǎn)、壞四種，并提出順乃為小兒素來體虛，陽氣不足，無以鼓邪外出；逆、險(xiǎn)、壞其本質(zhì)均為正氣不足，邪氣內(nèi)盛。故治療均應(yīng)以扶陽之品扶正祛邪，不同之處在于應(yīng)根據(jù)麻疹證型的不同，予以的藥物劑量及比例有所不同，總以扶陽兼以祛邪，開創(chuàng)了小兒麻疹應(yīng)用大量溫陽之藥論治的先河，拓展了扶陽理論在臨床上的應(yīng)用范圍。由此可以看出，吳氏對(duì)扶陽理論尤為推崇，并將其進(jìn)行充實(shí)與發(fā)揚(yáng)。

扶陽理論與黃疸陰黃病因病機(jī)的聯(lián)系

宋代名醫(yī)韓祗和在其《傷寒微旨論》一書中首立陰黃證篇[11]，曰：“陰黃者，乃心病也，心火為濕所折……服下藥太過，虛其脾胃……脾土為陰濕加之，又與暑相會(huì)，至第六七日變?yōu)辄S病，此乃陰黃也”。韓袛和指出黃疸陰黃乃心火為濕邪所傷，濕邪為患，服以攻下利濕藥物，久則傷及脾胃，且濕邪為患，首傷脾陽，以致脾陽虛衰，陽不化濕，進(jìn)一步加重寒濕內(nèi)生，發(fā)為陰黃。清代醫(yī)家葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中曰：“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱”[12]，意即陰黃之發(fā)，乃因寒濕困脾，脾陽虛衰。黃元御《四圣心源》載黃疸“其病起于濕土……濕熱在于肝膽，濕寒在于脾腎”[13]，提出黃疸陰黃乃寒濕傷及脾腎所致?？梢?，黃疸陰黃或由濕傷心火，或由陽黃者過用寒涼藥物損傷脾陽，久則遷延腎陽，以致心脾腎陽氣不足，寒濕內(nèi)生；或是素體陽虛，腎陽不足，無以溫煦脾陽，致使水濕不化，寒濕困脾等。究其本質(zhì)是因陽氣不足與濕邪困擾相互為患，以致寒濕凝滯，血脈瘀阻，膽汁不循常道，溢于脈外而發(fā)黃。因此，從扶陽理論出發(fā)探討黃疸陰黃的治療特色有著十分重要的意義。

從扶陽理論探討黃疸陰黃治療特色

1 重坎離二卦，和君相之火，補(bǔ)心腎之陽

黃疸陰黃一方面因心火為濕邪所加，心陽受損，日久連及腎陽，心腎之陽俱虛；另一方面因心陽不足，無以下溫腎水之寒，久則腎陽受損，致心腎陽氣俱損。根據(jù)鄭欽安之扶陽理論，以《周易》卦象為論，乾坤為先天之卦，坎離為后天之卦，而先天為體，后天為用，故臨證當(dāng)重視坎離二卦。而坎卦對(duì)應(yīng)人體腎臟，從卦象來看，一點(diǎn)真陽居于二陰之中，乃是真陽潛于下焦腎水，使腎水不寒。離卦對(duì)應(yīng)人體心臟，卦象顯示一點(diǎn)真陰含于二陽之內(nèi)，此一點(diǎn)真陰可滋養(yǎng)上焦心陽，使心陽不亢，心神得養(yǎng)?？藏灾械囊稽c(diǎn)真陽與離卦中的二陽正是來源于先天乾卦的三陽，由此可見坎離二卦中之陽本為一體，意在說明心腎之陽本出同源，相輔相成?？藏缘囊稽c(diǎn)真陽來自于乾卦的中位，應(yīng)為主，輔以離卦的二陽，由此也可見鄭氏元陽為本理論的思想來源?？搽x二卦生于先天乾坤二卦，后者為諸卦之老父老母[14]，鄭氏以此二卦說明了心腎在人體中的重要性，乃人之性命根本，且心之陽可下勾腎火，腎之陽可上連心火，二者同根同源，因此，對(duì)于黃疸陰黃由心腎陽氣不足，致心脾腎陽氣虛衰，寒濕內(nèi)盛，當(dāng)重視補(bǔ)心腎之陽，和君相之火。治療上既須扶在上之陽，以通坎中之陽，又須壯先天元陽，以溫腎水之寒，俾心腎相交，水火既濟(jì)。

2 暢水土合德，調(diào)先后一元，養(yǎng)脾腎之本

黃疸陰黃多因寒濕不化，水濕困脾，傷及脾陽，久則累積腎陽及心陽，以致人體陽氣不足，寒濕內(nèi)盛，黃疸纏綿難愈。鄭氏《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性唬骸八梁系?，世界大成矣”[15]，脾為土臟，腎為水臟，脾為后天，腎為先天，鄭氏認(rèn)為脾腎當(dāng)為水土合德，先后一元而同治。吳氏認(rèn)為火能生土，土可伏火，故臨證善用附子等辛溫補(bǔ)陽之藥與甘草等甘緩和中之藥相伍，從而調(diào)和脾腎，先后天并補(bǔ)。水土合德，當(dāng)須腎水不寒，脾土沖和，此則需坎中一點(diǎn)真陽的調(diào)和，一點(diǎn)真陽潛于二陰之中，可使腎水不寒，水居下焦，土居中焦，土覆水之上，地得龍潛，土可沖和，萬物則可孕育而生。此一點(diǎn)真陽從何而來，腎中元陽也，然鄭氏云“如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅”，故當(dāng)補(bǔ)土以伏火，此火既為君火，亦為相火。相火不旺，則脾土不暖，陰寒上乘，脾運(yùn)不健，水濕內(nèi)盛，氣血不行，痰濁瘀阻，而見身目尿黃，脘腹脾脹，納谷減少，大便溏薄等癥；君火不足，則相火不通，群陰不鎮(zhèn)，神失其位，可見神疲畏寒，氣短懶言，面目肌膚晦暗不澤，脈濡細(xì)或沉遲等癥。因此治療上應(yīng)以補(bǔ)腎健脾，使先天后天互滋互生，以土伏火，久焰不熄；以火暖土，氣血健運(yùn)，正復(fù)邪去。

3 溫三經(jīng)之陽，通諸陽之道，祛寒濕痰瘀

黃疸為病，首不離濕，《金匱要略》曰：“然黃家所得，從濕得之”[16]，對(duì)于黃疸陰黃，葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“陰黃之作，濕從寒化”，此濕既可為外感濕邪，也可為內(nèi)生濕氣。張國(guó)梁主任[17]提出“無瘀不黃疸”，認(rèn)為無論何種原因致肝膽失于疏泄，均會(huì)導(dǎo)致膽汁瘀滯。施衛(wèi)兵教授[18]提出濕、痰、瘀既可為黃疸病理產(chǎn)物，也可為病理因素。由以上論述可見，黃疸陰黃以陽氣不足本于里，以寒濕痰瘀著于表。根據(jù)鄭氏扶陽理論，“陽者，氣也，陽氣損于何處，陰寒便生于何處，積陰日久，元陽便為陰所滅也”，鄭氏指出陰寒之所生，乃因陽氣之所損。故黃疸陰黃雖不離寒濕痰瘀等因素，然其本質(zhì)仍是由于陽氣有所虛損，故治療上應(yīng)以溫陽為要，溫心脾腎三經(jīng)之陽--壯腎之元陽，補(bǔ)心之君火，健脾補(bǔ)土以伏火，使之上下交合，脾土可暖，生化健運(yùn)，氣血調(diào)和，以達(dá)宣通之意，則寒濕可化、痰凝可消、瘀血可除，正氣可復(fù)，黃亦漸退。

基于扶陽理論探討黃疸陰黃用藥特點(diǎn)

從火神派扶陽理論可見，心腎之陽相輔相成，心之陽在上，腎之陽在下，上下二陽相交，通行中焦脾臟，中州脾土，得陽始運(yùn)。故對(duì)于黃疸陰黃陽氣不足，寒濕內(nèi)盛，痰凝血瘀，當(dāng)以補(bǔ)心腎君相之火，調(diào)和中州脾土。故用藥應(yīng)選取桂枝、黃芪等品以扶在上之陽；火神派以善用肉桂、附子著稱，肉桂既可扶心之陽，也可通坎中之陽，附子辛熱，熟附子大辛大熱之品，可壯先天元陽，生附子可補(bǔ)坎中之陽，上交于心；另可取砂仁、白豆蔻等品扶中之陽，白術(shù)、山藥等益氣健脾，補(bǔ)中州脾土，補(bǔ)土以伏火；甘草，培補(bǔ)中土，調(diào)和上下[19]。臨證用藥以溫陽之藥為君，在扶心脾腎三臟之陽的同時(shí)，或佐以散寒祛濕、化痰消瘀之品，切合病機(jī)，隨癥加減，則使陽氣盛而寒濕得溫，脾健運(yùn)則水濕得化，氣血行則痰瘀得消，陰黃自愈。

病案舉隅

張某，男，27歲，2019年7月24日就診，主訴：身目尿黃2年余，伴乏力、納差1月?？滔掳Y：乏力、納差，身目尿黃，黃色晦暗如煙熏，腹脹腹痛腹瀉，5～6次/天，稀水樣便，惡心欲嘔，夜寐一般。舌淡紅，苔白膩，舌邊有齒痕，脈弦緊。輔助檢查：生化：ALT 78U/L，

AST 194U/L，GGT 478U/L，TBIL 324.7umol/L，DBIL 287.2umol/L，IBIL 37.5umol/L，ALB 24.7g/L。中醫(yī)診斷：黃疸，陰黃，寒濕困脾證。西醫(yī)診斷：黃疸型肝炎。治法：溫陽化氣，健脾利濕退黃。處方：太子參15g，白術(shù)10g，茵陳蒿10g，附片先煎6g，茯苓10g，白扁豆10g，山藥10g，桔梗10g，砂仁10g，薏苡仁15g，香附10g，郁金10g，陳皮10g，女貞子10g，炙甘草6g。14劑，水煎服。服藥后除乏力、納差癥狀改善不明顯外，余癥皆有好轉(zhuǎn)，復(fù)查生化：ALT 43U/L，AST 133U/L，GGT 216U/L，TBIL 307.1umol/L，DBIL 250.23umol/L，IBIL 56.87umol/L，ALB 30.4g/L。處方：上方+黃芪10g，萊菔子20g，枳殼10g，21劑，用法同前。上方服藥后，患者身目尿黃明顯減退，自訴乏力明顯好轉(zhuǎn)，欲飲食，腹脹感明顯減輕，偶有頭暈，腰酸，再次復(fù)查生化：ALT 26U/L，AST 73U/L，GGT 252U/L，TBIL 36.74umol/L，DBIL 31.14umol/L，IBIL 5.6umol/L，ALB 33.6g/L。處方：上方+當(dāng)歸10g，白芍10g，川牛膝10g，鱉甲先煎10g，去桔梗，14劑，用法同前。后復(fù)查患者肝功能指標(biāo)基本趨于正常，諸多癥狀均好轉(zhuǎn)出院。

按：本案患者最先見于黃疸陽黃，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所服用中草藥2月余后無效，且黃疸進(jìn)行性加深，乏力等癥狀逐漸加重來我院就診。入院時(shí)可明確診斷為黃疸陰黃，結(jié)合病史，四診合參，辨證為寒濕困脾證，方用茵陳術(shù)附湯合參苓白術(shù)散加減，以附子之大辛大熱之性，壯先天腎陽，上通心陽，以砂仁、白術(shù)、扁豆、甘草之甘緩，健中州脾土，助陽更旺，全方溫陽化氣，健脾滲濕，補(bǔ)火以助陽，培土以伏火。服藥后乏力、納差癥狀改善不明顯，緣因陽黃證時(shí)服藥不當(dāng)傷及脾胃，脾胃受納腐熟功能減退故納食不馨，氣血生化乏源，四肢失于濡養(yǎng)，故乏力不解，所謂有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，故于二方中加以黃芪補(bǔ)氣，萊菔子、枳殼以助消食和胃之功?；颊呔貌”靥摫仞觯仪皟煞街欣疂B濕之品量多效猛，恐傷及陰液，故于三方中加當(dāng)歸活血補(bǔ)血，白芍、鱉甲養(yǎng)陰助陽，川牛膝補(bǔ)肝腎，止腰酸，以使氣血同調(diào)，陰陽兼顧，黃疸漸消。

討 論

扶陽理論臨床應(yīng)用以仲景四逆湯為雛形，正式提出于清末醫(yī)家鄭欽安，以陽主陰從觀立論，創(chuàng)扶陽理論，后又發(fā)展于現(xiàn)代著名醫(yī)家吳佩衡先生，傳承并有所創(chuàng)新，二者為火神派的形成奠定了基礎(chǔ)，其扶陽思想用于指導(dǎo)現(xiàn)代臨床的一些疾病療效顯著。黃疸陰黃病因病機(jī)總因人體陽氣不足，寒濕內(nèi)盛所致，病位目前醫(yī)家尚有爭(zhēng)論，施衛(wèi)兵教授關(guān)于黃疸病若干問題思考[20]指出，古人論述黃疸病位多在脾胃，近現(xiàn)代醫(yī)家論述黃疸病位多在肝膽。然從火神派扶陽思想來看，無論其病位在脾胃或肝膽，根本總因陽氣不足而發(fā)病，故治療可從根本上入手，補(bǔ)君相之火，使水火相濟(jì)，上下相通；和中州脾土，使火得土伏，底焰不熄；總以調(diào)氣血、和陰陽，理臟腑，黃則自消。