霍蒙蒙 王琇 高雪 楊云鵬 姜霄暉

作者單位：1濰坊醫(yī)學院，濰坊 261053；2青島市市立醫(yī)院眼科中心，青島 266071

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為主要特征，世界首位不可逆性致盲性眼病。在中國，原發(fā)性青光眼中以原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）居主要地位。PACG的治療原則主要采用手術治療。PACG患者一般為中老年人，淚液分泌功能本身就存在年齡相關性下降，眼表穩(wěn)定性較差，長期使用抗青光眼藥物或進行手術治療后更容易發(fā)生眼表功能異常，造成眼部不適。同時，干眼綜合征亦可能引起視功能障礙，降低患者生活質量。

本研究旨在評估超聲乳化白內障摘除術、超聲乳化白內障摘除聯(lián)合房角分離術、超聲乳化白內障摘除聯(lián)合小梁切除術對患者眼表的影響，從而在圍手術期注意保護眼表，提高患者術后生活質量。

1.象與方法

1.1.象

納入標準：①自愿接受手術且無手術禁忌證。②對采取的手術方式、術后用藥方案以及需進行的檢查均知情同意。③能夠按規(guī)定時間來院隨訪。排除標準：①有眼瞼、眼表疾病及眼外傷史。②有眼部手術史。③有配戴角膜接觸鏡史。④除入院近 2周內，還有近期持續(xù)3個月以上的眼局部及全身用藥史。⑤有角膜內皮失代償者。⑥合并有影響淚膜穩(wěn)定性及淚液分泌的其他全身疾病者。⑦其他原因：患者未定期復診完善相關檢查，術后出現(xiàn)并發(fā)癥如術后高眼壓等均排除。

收集2019年6月至2020年6月在青島市市立醫(yī)院眼科中心就診并符合納入和排除標準的PACG合并白內障患者92例（118眼）。其中行超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術32例（40眼）為A組，行超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術30 例（38 眼）為B組，行超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術（即青白聯(lián)合手術）30例（40眼）為C組。手術方式選擇參照2014 年青光眼學組制定的《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》。

1.2.法

3 種手術均由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成。術后常規(guī)滴10 g/L醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥）4 次/d，用藥1 個月。采用Keratograph 5M眼表綜合分析儀檢測非侵入性首次淚膜破裂時間（Noninvasive first tear break up time，NIF-BUT）、非侵入性平均淚膜破裂時間（Noninvasive average tear film break-up time，NIA-BUT）、淚河高度（Tear meniscus height，TMH）、瞼板腺缺失評分。檢查時，受檢者下頜置于儀器的頜托上，調節(jié)高度使受檢者雙眼對準placido環(huán)，囑其注視圓環(huán)中央紅色燈，眨眼2次后睜眼并快速進行檢查。行瞼板腺檢查時還需翻轉眼瞼暴露瞼結膜面，待瞼板腺呈現(xiàn)清晰影像后拍攝圖像并保存，操作完成后囑受檢者閉目休息。間隔10 min重復檢查。每眼查3次，取平均值。

CochetBonnet角膜知覺計（法國，Luneau SA公司）檢測角膜知覺（Corneal perception，CP）。檢查前囑受檢者勿使用表麻藥物或刺激性藥物，測量位置為角膜中央?yún)^(qū)直徑為4.0 mm區(qū)域。端坐位，雙眼平視正前方，檢查者用纖維末梢接觸其角膜中央，患者出現(xiàn)眨眼動作為陽性。檢查時從最長長度開始，每次遞減5 mm，直到患者有陽性反應為止，重復3次，取平均值。

基礎淚液分泌試驗（SchirmerⅠtest，SⅠT）檢測基礎淚液分泌情況。術眼表面麻醉后將試紙放在下瞼中外1/3交界處結膜囊內，囑受檢者閉眼5 min，測量被浸濕的試紙長度。以上所有檢查均由同一名檢查者完成（對患者分組不知情）。

觀察術前1 d及術后3 d、1周、1個月、3個月患者的NIF-BUT、NIA-BUT、TMH、瞼板腺缺失評分、SⅠT、CP的情況。

1.3.計學方法

非隨機回顧性平行對照研究。采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計學分析。對3組患者手術前后不同時間的定量資料符合正態(tài)分布的用表示，采用重復測量方差分析，組內兩兩比較采用LSD-

t

檢驗，組間比較采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)的用

M

（IQR）表示，多組間比較用Kruskal-Wallis

H

檢驗。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.果

2.1.本資料

3 組患者年齡、性別、術前眼表參數(shù)、手術時長具體情況見表1。

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time;TMH,tear meniscus height;MGL,meibomian gland loss;SⅠT,SchirmerⅠ test;CP,corneal perception.

3 組患者手術時長比較差異有統(tǒng)計學意義（均

P

<0.05）。3組患者年齡、性別、術前眼表參數(shù)、術前CP比較，差異無統(tǒng)計學意義（均

P

>0.05）。

2.2.組患者手術前后NIF-BUT和NIA-BUT比較

術后3 組間NIF-BUT和NIA-BUT比較差異均有統(tǒng)計學意義（NIF-BUT：

F

=96.16，

P

<0.001；

F

=4.49，

P

=0.013；

F

=9.17，

P

=0.013；NIA-BUT：

F

=138.34，

P

<0.001；

F

=17.87，

P

<0.001；

F

=12.37，

P

<0.001）。術后各時間點3組間NIF-BUT和NIA-BUT的變化程度[變化程度=（術后-術前）/術前]相比較，C組變化程度明顯大于B組和A組（

P

<0.001），A組和B組間NIF-BUT和NIA-BUT的變化程度比較差異無統(tǒng)計學意義。術后各時間點，C組的NIF-BUT和NIA-BUT與術前相比均明顯下降（均

P

<0.05）；術后3 d、1周，A、B組的NIF-BUT和NIA-BUT與術前相比均下降（均

P

<0.05），術后1個月恢復至術前水平。見表2—3。

Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOLtrabeculectomy.NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

Data were expressed as means±standard deviations or (IQR)Rates of change (%)=(BUT-BUT)/BUT.BUT,postoperative tear break up time;BUT,preoperative tear break up time;NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A,<0.05;,compared with Group B,<0.05.

2.3.組患者手術前后TMH比較

術后3 組間的TMH 比較差異均有統(tǒng)計學意義（

F

=4.02，

P

=0.004，

F

=0.77，

P

=0.467；

F

=4.15，

P

<0.001）。術后3 d、1周，C組分別與A組、B組TMH變化程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（H=-27.16、-27.57，均

P

<0.05；H=-34.68、-24.46，均

P

<0.05）。術后各時間點，A組、B組TMH同術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

>0.05）。術后3 d、1 周，C組TMH較術前增加（

t

=-7.00、-5.64，均

P

<0.05），術后1個月恢復至術前水平，見表4—5。

Data were expressed as means±standard deviationsTMH,tear meniscus height;SⅠT,SchirmerⅠtest;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOLgoniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

Data were expressed as (IQR).Rates of change (%)=(TMH-TMH)/TMH;rates of change (%)=(SⅠT-SⅠT)/SⅠT.TMH,postoperative tear meniscus height;TMH,preoperative tear meniscus height;SⅠT,postoperative SchirmerⅠtest;SⅠT,preoperative SchirmerⅠtest;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

2.4.組患者手術前后瞼板腺缺失評分比較

術后3 組間的瞼板腺缺失評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（

F

=36.27，

P

<0.001；

F

=0.11，

P

=0.892；

F

=17.00，

P

<0.001）。術后3 d至1個月，3組的瞼板腺缺失評分有所增加，與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05），在術后3個月C組瞼板腺缺失評分較術前明顯增加（

t

=-9.48，

P

<0.001），術后3 個月A組、B組瞼板腺缺失評分與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05），見表6。

Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOLtrabeculectomy.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

2.5.組患者手術前后基礎淚液分泌比較

術后3 組間的基礎淚液分泌量比較差異均有統(tǒng)計學意義（

F

=5.44，

P

<0.001；

F

=3.32，

P

=0.040；

F

=4.27，

P

<0.001）。術后3 d、1 周，C組與A組、B組相比，差異有統(tǒng)計學意義（

H

=-20.53、-23.41，均

P

<0.05；

H

=-29.65、-28.97，均

P

<0.05）。術后各時間點A、B組同術前相比差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

>0.05）。術后3 d、1周，C組同術前相比增加（

t

=-7.16、5.62，均

P

<0.05），在術后1個月恢復至術前水平，見表4—5。

2.6.組患者手術前后CP比較

術后3組間CP比較差異均有統(tǒng)計學意義（

F

=221.52，

P

<0.001；

F

=1.85，

P

=0.040；

F

=7.96，

P

<0.001）。術后3 d至1個月，3組CP變化程度比較差異均有統(tǒng)計學意義，C組變化程度明顯大于A組和B組（均

P

<0.001），A組與B組變化程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

>0.05）。術后3 d、1周，A、B組CP較術前降低（A：

t

=14.29、12.03，均

P

<0.05；B：

t

=16.60、12.53，均

P

<0.05），術后1個月開始恢復至術前水平。術后3 d至1個月，C組較術前降低（

t

=20.87、17.63、9.11，均

P

<0.05），術后3個月恢復至術前水平，見表7—8。

Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOLtrabeculectomy.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

Data were expressed as means±standard deviations or (IQR)Rates of change (%)=(CP-CP)/CP.CP,postoperative corneal perception;CP,preoperative corneal perception.Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

3.論

許多眼部手術在治療眼病的同時，可能影響患者眼表及淚膜的生理功能，術后引起干眼癥的發(fā)生?？骨喙庋坌g后眼表淚膜穩(wěn)定性失衡，出現(xiàn)干眼癥狀是由各種原因造成的。本研究發(fā)現(xiàn)白內障組或聯(lián)合房角分離組二者對眼表的影響程度無明顯差異，且2組NIF-BUT、NIA-BUT和CP在術后3 d、1 周降低，在術后1 個月可恢復至術前水平。青白聯(lián)合組術后NIF-BUT和NIA-BUT相比術前下降，至術后3個月未恢復至術前水平，CP在術后3 d、1周、1 個月下降，術后3 個月恢復至術前水平。青白聯(lián)合組相比其他2 組，其變化程度更大。有研究發(fā)現(xiàn)青白聯(lián)合手術和白內障手術相比，前者對淚膜影響較大，這與我們的研究結果一致，引起這種變化的因素很多。青白聯(lián)合手術時間明顯長于白內障手術、白內障聯(lián)合房角分離手術，眼表由于長時間暴露在顯微鏡燈光下，會加重干眼。Ipek等認為術中顯微光暴露是眼科手術后出現(xiàn)干眼的潛在因素，可能是顯微鏡燈光照射產(chǎn)生活性氧，導致角膜和結膜上皮失活，結膜鱗狀上皮化生，杯狀細胞密度下降，從而導致淚膜穩(wěn)定性下降，眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。任何手術切開角鞏膜破壞該處神經(jīng)纖維網(wǎng)，都會引起角膜知覺下降，保護性眨眼反射遲鈍，角膜上皮濕潤次數(shù)減少，角膜傷口愈合減慢，以及淚流動力學改變等，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。青白聯(lián)合手術除透明角膜切口完全離斷角膜神經(jīng)外，鞏膜切口也破壞部分角膜神經(jīng)，這些手術切口進一步破壞了角膜神經(jīng)叢的完整性，導致淚膜穩(wěn)定性下降，因此我們的研究中青白聯(lián)合手術對BUT和CP的影響明顯大于其他2組。同時，早期手術切口和隆起的濾過泡改變了角膜表面的光滑彎曲度和規(guī)整性；隆起的濾過泡還會干擾瞬目功能，從而影響濾過泡鄰近區(qū)域的淚膜分布，導致淚膜穩(wěn)定性下降，引起局部角膜干燥和上皮缺損。此外，青白聯(lián)合術后炎癥反應比其他2組更嚴重，大量炎癥因子改變眼表微環(huán)境，降低淚膜穩(wěn)定性。Liu等研究證實，在干眼患者的淚液中IL-17A和IL-6濃度升高，其與BUT、SⅠT、杯狀細胞密度顯著相關。

我們的研究發(fā)現(xiàn)白內障組或聯(lián)合房角分離組二者對TMH、SⅠT的影響程度無明顯差異，且手術前后無明顯變化；青白聯(lián)合組在術后3 d、1 周TMH、SⅠT明顯高于術前，在術后1 個月恢復至術前水平。這可能與青白聯(lián)合組術后早期明顯的眼表充血、眼部炎癥反應導致淚液大量分泌有關，當充血及炎癥反應逐漸消退后，基礎淚液分泌可恢復至術前水平。Zamora等發(fā)現(xiàn)白內障術后短期內淚液分泌量減少，與我們的白內障組研究結果不同，可能是雙方手術主切口位置不同，前者在180°（右眼顳側，左眼鼻側）處行透明角膜主切口，而本研究主切口位置在11 點位，前者主切口位置更易離斷角膜神經(jīng)主干，引起反射性淚液分泌量減少、瞬目減少和眨眼間歇延長，影響淚膜重建，導致淚液蒸發(fā)量增加。

瞼板腺功能障礙（Meibomian glanddysfunction，MGD）是白內障術后干眼的一個病因。El Ameen等研究發(fā)現(xiàn)超乳術后1、3個月時瞼板腺缺失程度同術前相比差異有統(tǒng)計學意義，但它們的結構變化是輕微的，白內障手術主要惡化了瞼板腺的功能表達，其結構變化可能更多地歸因于慢性MGD所致的病理生理基礎，而不是手術的短期效果。本研究發(fā)現(xiàn)白內障組或聯(lián)合房角分離組瞼板腺缺失評分手術前后無明顯變化，且二者對瞼板腺缺失評分的影響無明顯差異，青白聯(lián)合組在術后3個月開始出現(xiàn)瞼板腺結構明顯缺失，可能是由于瞼板腺靠近濾過泡，二者長期接觸摩擦，使得瞼板腺數(shù)量減少，進一步加重干眼的癥狀。

本研究存在的不足之處：①樣本量較小，術后隨訪時間點較少，需繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，觀察手術的長期影響。②本研究僅觀察了瞼板腺形態(tài)結構的變化，缺少反映瞼板腺功能相關的指標。③評估眼表的參數(shù)較少，可增加一些檢查指標如：眼表疾病評分、角膜熒光素染色評分、淚膜的滲透壓，以及結膜印跡細胞學檢查等。

為保護患者眼表功能，在手術前后需做到以下幾點：①避免圍手術期及術后藥物的過度使用：對眼表情況不佳的患者，在保證藥物治療效果的前提下，應減少藥物種類及使用頻率、時長。②提高技術，縮短手術時長，動作輕柔，減少不必要的機械損傷。③與患者有效溝通，傾聽訴求，提高患者依從性。

雖然抗青光眼手術均不可避免地對眼表造成損害，但在臨床工作中是治療青光眼必不可缺的手段。目前，人們對生活質量要求的提高，對青光眼治療的要求不再是單一對眼壓的控制，而是對治療后視覺質量和生活質量的改善與提高，及時發(fā)現(xiàn)術前、術中、術后患者眼表功能的異常并正確處理，對改善青光眼患者術后的眼部舒適度，減少術后并發(fā)癥，提高生活質量有重要意義。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

霍蒙蒙：課題設計、收集數(shù)據(jù)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。王琇：參與課題設計，參與數(shù)據(jù)收集，修改論文。高雪、楊云鵬：參與收集數(shù)據(jù)，參與編輯部修改意見的修改。姜霄暉：參與課題設計，文章審閱修改