霍蒙蒙 王琇 高雪 楊云鵬 姜霄暉

作者單位：1濰坊醫(yī)學(xué)院，濰坊 261053；2青島市市立醫(yī)院眼科中心，青島 266071

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為主要特征，世界首位不可逆性致盲性眼病。在中國(guó)，原發(fā)性青光眼中以原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）居主要地位。PACG的治療原則主要采用手術(shù)治療。PACG患者一般為中老年人，淚液分泌功能本身就存在年齡相關(guān)性下降，眼表穩(wěn)定性較差，長(zhǎng)期使用抗青光眼藥物或進(jìn)行手術(shù)治療后更容易發(fā)生眼表功能異常，造成眼部不適。同時(shí)，干眼綜合征亦可能引起視功能障礙，降低患者生活質(zhì)量。

本研究旨在評(píng)估超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)患者眼表的影響，從而在圍手術(shù)期注意保護(hù)眼表，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1.象與方法

1.1.象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受手術(shù)且無(wú)手術(shù)禁忌證。②對(duì)采取的手術(shù)方式、術(shù)后用藥方案以及需進(jìn)行的檢查均知情同意。③能夠按規(guī)定時(shí)間來(lái)院隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼瞼、眼表疾病及眼外傷史。②有眼部手術(shù)史。③有配戴角膜接觸鏡史。④除入院近 2周內(nèi)，還有近期持續(xù)3個(gè)月以上的眼局部及全身用藥史。⑤有角膜內(nèi)皮失代償者。⑥合并有影響淚膜穩(wěn)定性及淚液分泌的其他全身疾病者。⑦其他原因：患者未定期復(fù)診完善相關(guān)檢查，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如術(shù)后高眼壓等均排除。

收集2019年6月至2020年6月在青島市市立醫(yī)院眼科中心就診并符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的PACG合并白內(nèi)障患者92例（118眼）。其中行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)32例（40眼）為A組，行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)30 例（38 眼）為B組，行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（即青白聯(lián)合手術(shù)）30例（40眼）為C組。手術(shù)方式選擇參照2014 年青光眼學(xué)組制定的《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》。

1.2.法

3 種手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成。術(shù)后常規(guī)滴10 g/L醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥）4 次/d，用藥1 個(gè)月。采用Keratograph 5M眼表綜合分析儀檢測(cè)非侵入性首次淚膜破裂時(shí)間（Noninvasive first tear break up time，NIF-BUT）、非侵入性平均淚膜破裂時(shí)間（Noninvasive average tear film break-up time，NIA-BUT）、淚河高度（Tear meniscus height，TMH）、瞼板腺缺失評(píng)分。檢查時(shí)，受檢者下頜置于儀器的頜托上，調(diào)節(jié)高度使受檢者雙眼對(duì)準(zhǔn)placido環(huán)，囑其注視圓環(huán)中央紅色燈，眨眼2次后睜眼并快速進(jìn)行檢查。行瞼板腺檢查時(shí)還需翻轉(zhuǎn)眼瞼暴露瞼結(jié)膜面，待瞼板腺呈現(xiàn)清晰影像后拍攝圖像并保存，操作完成后囑受檢者閉目休息。間隔10 min重復(fù)檢查。每眼查3次，取平均值。

CochetBonnet角膜知覺計(jì)（法國(guó)，Luneau SA公司）檢測(cè)角膜知覺（Corneal perception，CP）。檢查前囑受檢者勿使用表麻藥物或刺激性藥物，測(cè)量位置為角膜中央?yún)^(qū)直徑為4.0 mm區(qū)域。端坐位，雙眼平視正前方，檢查者用纖維末梢接觸其角膜中央，患者出現(xiàn)眨眼動(dòng)作為陽(yáng)性。檢查時(shí)從最長(zhǎng)長(zhǎng)度開始，每次遞減5 mm，直到患者有陽(yáng)性反應(yīng)為止，重復(fù)3次，取平均值。

基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠtest，SⅠT）檢測(cè)基礎(chǔ)淚液分泌情況。術(shù)眼表面麻醉后將試紙放在下瞼中外1/3交界處結(jié)膜囊內(nèi)，囑受檢者閉眼5 min，測(cè)量被浸濕的試紙長(zhǎng)度。以上所有檢查均由同一名檢查者完成（對(duì)患者分組不知情）。

觀察術(shù)前1 d及術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月患者的NIF-BUT、NIA-BUT、TMH、瞼板腺缺失評(píng)分、SⅠT、CP的情況。

1.3.計(jì)學(xué)方法

非隨機(jī)回顧性平行對(duì)照研究。采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)3組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的定量資料符合正態(tài)分布的用表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-

t

檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)的用

M

（IQR）表示，多組間比較用Kruskal-Wallis

H

檢驗(yàn)。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.果

2.1.本資料

3 組患者年齡、性別、術(shù)前眼表參數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)具體情況見表1。

,number of patients.Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time;TMH,tear meniscus height;MGL,meibomian gland loss;SⅠT,SchirmerⅠ test;CP,corneal perception.

3 組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

<0.05）。3組患者年齡、性別、術(shù)前眼表參數(shù)、術(shù)前CP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。

2.2.組患者手術(shù)前后NIF-BUT和NIA-BUT比較

術(shù)后3 組間NIF-BUT和NIA-BUT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（NIF-BUT：

F

=96.16，

P

<0.001；

F

=4.49，

P

=0.013；

F

=9.17，

P

=0.013；NIA-BUT：

F

=138.34，

P

<0.001；

F

=17.87，

P

<0.001；

F

=12.37，

P

<0.001）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)3組間NIF-BUT和NIA-BUT的變化程度[變化程度=（術(shù)后-術(shù)前）/術(shù)前]相比較，C組變化程度明顯大于B組和A組（

P

<0.001），A組和B組間NIF-BUT和NIA-BUT的變化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，C組的NIF-BUT和NIA-BUT與術(shù)前相比均明顯下降（均

P

<0.05）；術(shù)后3 d、1周，A、B組的NIF-BUT和NIA-BUT與術(shù)前相比均下降（均

P

<0.05），術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平。見表2—3。

Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOLtrabeculectomy.NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

Data were expressed as means±standard deviations or (IQR)Rates of change (%)=(BUT-BUT)/BUT.BUT,postoperative tear break up time;BUT,preoperative tear break up time;NIF-BUT,noninvasive first tear break up time;NIA-BUT,noninvasive average tear film break-up time;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A,<0.05;,compared with Group B,<0.05.

2.3.組患者手術(shù)前后TMH比較

術(shù)后3 組間的TMH 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=4.02，

P

=0.004，

F

=0.77，

P

=0.467；

F

=4.15，

P

<0.001）。術(shù)后3 d、1周，C組分別與A組、B組TMH變化程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=-27.16、-27.57，均

P

<0.05；H=-34.68、-24.46，均

P

<0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，A組、B組TMH同術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。術(shù)后3 d、1 周，C組TMH較術(shù)前增加（

t

=-7.00、-5.64，均

P

<0.05），術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，見表4—5。

Data were expressed as means±standard deviationsTMH,tear meniscus height;SⅠT,SchirmerⅠtest;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOLgoniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

Data were expressed as (IQR).Rates of change (%)=(TMH-TMH)/TMH;rates of change (%)=(SⅠT-SⅠT)/SⅠT.TMH,postoperative tear meniscus height;TMH,preoperative tear meniscus height;SⅠT,postoperative SchirmerⅠtest;SⅠT,preoperative SchirmerⅠtest;Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

2.4.組患者手術(shù)前后瞼板腺缺失評(píng)分比較

術(shù)后3 組間的瞼板腺缺失評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=36.27，

P

<0.001；

F

=0.11，

P

=0.892；

F

=17.00，

P

<0.001）。術(shù)后3 d至1個(gè)月，3組的瞼板腺缺失評(píng)分有所增加，與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05），在術(shù)后3個(gè)月C組瞼板腺缺失評(píng)分較術(shù)前明顯增加（

t

=-9.48，

P

<0.001），術(shù)后3 個(gè)月A組、B組瞼板腺缺失評(píng)分與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

>0.05），見表6。

Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOLtrabeculectomy.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

2.5.組患者手術(shù)前后基礎(chǔ)淚液分泌比較

術(shù)后3 組間的基礎(chǔ)淚液分泌量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=5.44，

P

<0.001；

F

=3.32，

P

=0.040；

F

=4.27，

P

<0.001）。術(shù)后3 d、1 周，C組與A組、B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

H

=-20.53、-23.41，均

P

<0.05；

H

=-29.65、-28.97，均

P

<0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)A、B組同術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。術(shù)后3 d、1周，C組同術(shù)前相比增加（

t

=-7.16、5.62，均

P

<0.05），在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，見表4—5。

2.6.組患者手術(shù)前后CP比較

術(shù)后3組間CP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=221.52，

P

<0.001；

F

=1.85，

P

=0.040；

F

=7.96，

P

<0.001）。術(shù)后3 d至1個(gè)月，3組CP變化程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組變化程度明顯大于A組和B組（均

P

<0.001），A組與B組變化程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

>0.05）。術(shù)后3 d、1周，A、B組CP較術(shù)前降低（A：

t

=14.29、12.03，均

P

<0.05；B：

t

=16.60、12.53，均

P

<0.05），術(shù)后1個(gè)月開始恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后3 d至1個(gè)月，C組較術(shù)前降低（

t

=20.87、17.63、9.11，均

P

<0.05），術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，見表7—8。

Data were expressed as means±standard deviationsGroup A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOLtrabeculectomy.,compared with preoperative,<0.05;,compared with 3 days after surgery,<0.05;,compared with 1 week after surgery,<0.05;,compared with 1 month after surgery,<0.05;,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

Data were expressed as means±standard deviations or (IQR)Rates of change (%)=(CP-CP)/CP.CP,postoperative corneal perception;CP,preoperative corneal perception.Group A,phacoemulsification;Group B,phaco-IOL-goniosynechialysis;Group C,phaco-IOL-trabeculectomy.,compared with Group A;,compared with Group B,<0.05.

3.論

許多眼部手術(shù)在治療眼病的同時(shí)，可能影響患者眼表及淚膜的生理功能，術(shù)后引起干眼癥的發(fā)生?？骨喙庋坌g(shù)后眼表淚膜穩(wěn)定性失衡，出現(xiàn)干眼癥狀是由各種原因造成的。本研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障組或聯(lián)合房角分離組二者對(duì)眼表的影響程度無(wú)明顯差異，且2組NIF-BUT、NIA-BUT和CP在術(shù)后3 d、1 周降低，在術(shù)后1 個(gè)月可恢復(fù)至術(shù)前水平。青白聯(lián)合組術(shù)后NIF-BUT和NIA-BUT相比術(shù)前下降，至術(shù)后3個(gè)月未恢復(fù)至術(shù)前水平，CP在術(shù)后3 d、1周、1 個(gè)月下降，術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平。青白聯(lián)合組相比其他2 組，其變化程度更大。有研究發(fā)現(xiàn)青白聯(lián)合手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)相比，前者對(duì)淚膜影響較大，這與我們的研究結(jié)果一致，引起這種變化的因素很多。青白聯(lián)合手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于白內(nèi)障手術(shù)、白內(nèi)障聯(lián)合房角分離手術(shù)，眼表由于長(zhǎng)時(shí)間暴露在顯微鏡燈光下，會(huì)加重干眼。Ipek等認(rèn)為術(shù)中顯微光暴露是眼科手術(shù)后出現(xiàn)干眼的潛在因素，可能是顯微鏡燈光照射產(chǎn)生活性氧，導(dǎo)致角膜和結(jié)膜上皮失活，結(jié)膜鱗狀上皮化生，杯狀細(xì)胞密度下降，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。任何手術(shù)切開角鞏膜破壞該處神經(jīng)纖維網(wǎng)，都會(huì)引起角膜知覺下降，保護(hù)性眨眼反射遲鈍，角膜上皮濕潤(rùn)次數(shù)減少，角膜傷口愈合減慢，以及淚流動(dòng)力學(xué)改變等，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。青白聯(lián)合手術(shù)除透明角膜切口完全離斷角膜神經(jīng)外，鞏膜切口也破壞部分角膜神經(jīng)，這些手術(shù)切口進(jìn)一步破壞了角膜神經(jīng)叢的完整性，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，因此我們的研究中青白聯(lián)合手術(shù)對(duì)BUT和CP的影響明顯大于其他2組。同時(shí)，早期手術(shù)切口和隆起的濾過(guò)泡改變了角膜表面的光滑彎曲度和規(guī)整性；隆起的濾過(guò)泡還會(huì)干擾瞬目功能，從而影響濾過(guò)泡鄰近區(qū)域的淚膜分布，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，引起局部角膜干燥和上皮缺損。此外，青白聯(lián)合術(shù)后炎癥反應(yīng)比其他2組更嚴(yán)重，大量炎癥因子改變眼表微環(huán)境，降低淚膜穩(wěn)定性。Liu等研究證實(shí)，在干眼患者的淚液中IL-17A和IL-6濃度升高，其與BUT、SⅠT、杯狀細(xì)胞密度顯著相關(guān)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障組或聯(lián)合房角分離組二者對(duì)TMH、SⅠT的影響程度無(wú)明顯差異，且手術(shù)前后無(wú)明顯變化；青白聯(lián)合組在術(shù)后3 d、1 周TMH、SⅠT明顯高于術(shù)前，在術(shù)后1 個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平。這可能與青白聯(lián)合組術(shù)后早期明顯的眼表充血、眼部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致淚液大量分泌有關(guān)，當(dāng)充血及炎癥反應(yīng)逐漸消退后，基礎(chǔ)淚液分泌可恢復(fù)至術(shù)前水平。Zamora等發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后短期內(nèi)淚液分泌量減少，與我們的白內(nèi)障組研究結(jié)果不同，可能是雙方手術(shù)主切口位置不同，前者在180°（右眼顳側(cè)，左眼鼻側(cè)）處行透明角膜主切口，而本研究主切口位置在11 點(diǎn)位，前者主切口位置更易離斷角膜神經(jīng)主干，引起反射性淚液分泌量減少、瞬目減少和眨眼間歇延長(zhǎng)，影響淚膜重建，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)量增加。

瞼板腺功能障礙（Meibomian glanddysfunction，MGD）是白內(nèi)障術(shù)后干眼的一個(gè)病因。El Ameen等研究發(fā)現(xiàn)超乳術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)瞼板腺缺失程度同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但它們的結(jié)構(gòu)變化是輕微的，白內(nèi)障手術(shù)主要惡化了瞼板腺的功能表達(dá)，其結(jié)構(gòu)變化可能更多地歸因于慢性MGD所致的病理生理基礎(chǔ)，而不是手術(shù)的短期效果。本研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障組或聯(lián)合房角分離組瞼板腺缺失評(píng)分手術(shù)前后無(wú)明顯變化，且二者對(duì)瞼板腺缺失評(píng)分的影響無(wú)明顯差異，青白聯(lián)合組在術(shù)后3個(gè)月開始出現(xiàn)瞼板腺結(jié)構(gòu)明顯缺失，可能是由于瞼板腺靠近濾過(guò)泡，二者長(zhǎng)期接觸摩擦，使得瞼板腺數(shù)量減少，進(jìn)一步加重干眼的癥狀。

本研究存在的不足之處：①樣本量較小，術(shù)后隨訪時(shí)間點(diǎn)較少，需繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，觀察手術(shù)的長(zhǎng)期影響。②本研究?jī)H觀察了瞼板腺形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，缺少反映瞼板腺功能相關(guān)的指標(biāo)。③評(píng)估眼表的參數(shù)較少，可增加一些檢查指標(biāo)如：眼表疾病評(píng)分、角膜熒光素染色評(píng)分、淚膜的滲透壓，以及結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查等。

為保護(hù)患者眼表功能，在手術(shù)前后需做到以下幾點(diǎn)：①避免圍手術(shù)期及術(shù)后藥物的過(guò)度使用：對(duì)眼表情況不佳的患者，在保證藥物治療效果的前提下，應(yīng)減少藥物種類及使用頻率、時(shí)長(zhǎng)。②提高技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，動(dòng)作輕柔，減少不必要的機(jī)械損傷。③與患者有效溝通，傾聽訴求，提高患者依從性。

雖然抗青光眼手術(shù)均不可避免地對(duì)眼表造成損害，但在臨床工作中是治療青光眼必不可缺的手段。目前，人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，對(duì)青光眼治療的要求不再是單一對(duì)眼壓的控制，而是對(duì)治療后視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量的改善與提高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者眼表功能的異常并正確處理，對(duì)改善青光眼患者術(shù)后的眼部舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量有重要意義。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

霍蒙蒙：課題設(shè)計(jì)、收集數(shù)據(jù)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王琇：參與課題設(shè)計(jì)，參與數(shù)據(jù)收集，修改論文。高雪、楊云鵬：參與收集數(shù)據(jù)，參與編輯部修改意見的修改。姜霄暉：參與課題設(shè)計(jì)，文章審閱修改