戴志輝 呂中 李成行

1永康市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥科，金華 324100；2永康市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，金華 324100；3永康市第一人民醫(yī)院感染性疾病科，金華 324100

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，其特點是影像學檢查提示肺部出現全新的或進行性浸潤、全身感染，以及痰液病原菌檢測結果改變等。VAP作為行機械通氣的住院患者最常見的醫(yī)院感染原因，會增加醫(yī)療負擔，導致患者病情惡化，甚至危及生命。影響VAP發(fā)生的因素復雜多樣，管理難度較大，本研究對永康市第一人民醫(yī)院180例行機械通氣的≥65歲患者進行回顧性分析，旨在探討影響VAP發(fā)生的危險因素，并分析其病原菌分布情況及耐藥性，以期為今后感染的防治積累數據，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2016年10月至2020年9月在永康市第一人民醫(yī)院行機械通氣治療的≥65歲患者為研究對象，共180例。納入標準：（1）行機械通氣治療；（2）采集痰液樣本，行病原菌培養(yǎng)及藥敏檢測；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）年齡＜65歲；（2）合并呼吸道感染；（3）存在免疫性缺陷；（4）肺水腫、肺結核、肺栓塞以及急性呼吸窘迫綜合征等。本研究經永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

二、方法

1.VAP的診斷及分組

根據是否發(fā)生VAP，將180例老年患者分為VAP組（71例）與對照組（109例），VAP的診斷：（1）氣管插管后48 h（或撤機、拔管48 h內）發(fā)生的肺炎；（2）影像學檢查提示肺部出現全新的或進行性浸潤、全身感染（發(fā)熱、白細胞計數改變：外周血白細胞計數>10×10/L或<4×10/L）；（3）痰液病原菌檢測結果改變。

2.臨床資料

采用自制調查問卷搜集患者臨床資料，調查內容包括年齡、性別、基礎疾病、糖皮質激素應用情況、鎮(zhèn)靜藥物應用情況、機械通氣時間、入住ICU時間、抗菌藥物暴露、中心靜脈置管、脫機失敗再插管、誤吸。采集患者空腹狀態(tài)下靜脈血3 mL，采用AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）測定患者白蛋白水平，以白蛋白≤35 g/L時定義為低白蛋白血癥。

3.病原菌檢測及藥敏試驗

采用纖維支氣管鏡（ABF型，上海澳華光電內窺鏡有限公司）采集患者呼吸道痰液樣本5 mL并置于收集器內；在顯微鏡下觀察痰液樣本污染情況，將合格痰液樣本接種于培養(yǎng)基內，置于培養(yǎng)箱（BSP-400，上海博迅醫(yī)療生物儀器股份有限公司）中于37℃條件下恒溫培養(yǎng)24 h；采用全自動微生物鑒定系統（VITEK 2 COMPACT，法國生物梅里埃股份有限公司）進行病原菌分析及藥敏試驗。質控菌株如下：銅綠假單胞菌ATCC27853、鮑曼不動桿菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌ATCC13637、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎鏈球菌ATCC49619、腸球菌ATCC29212、表皮葡萄球菌ATCC35983、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購自上海柯維化學技術有限公司。

三、統計學方法

采用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數、株數和率表示，組間比較采用χ檢驗。采用Logistic回歸分析行機械通氣老年患者發(fā)生VAP的影響因素，

P

<0.05代表差異有統計學意義。

結 果

一、≥65歲機械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析

180例患者中，71例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為39.44%；病例組中，機械通氣>7 d、入住ICU>14 d、抗菌藥物暴露、中心靜脈置管>2個、脫機失敗再插管、誤吸以及低蛋白血癥患者占比均高于對照組，兩組間比較差異具有統計學意義（χ=9.11、7.59、14.67、20.44、5.21、4.38和5.22，

P

均<0.05），結果詳見表1。

表1 ≥65歲機械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析[例（%）]

注：VAP：呼吸機相關肺炎；：白蛋白≤35 g/L為低白蛋白血癥

?

2.≥65歲機械通氣患者發(fā)生VAP的多因素Logistic回歸分析

表2可見，機械通氣>7 d[

OR

（95%

CI

）=5.18（2.71~9.89）]、入住ICU>14 d[

OR

（95%

CI

）=2.23（1.72~4.22）]、抗菌藥物暴露[

OR

（95%

CI

）=3.31（1.79~6.13）]、中心靜脈置管>2個[

OR

（95%

CI

）=2.19（1.11~4.30）]、脫機失敗再插管[

OR

（95%

CI

）=4.63（1.02~21.13）]、誤吸[

OR

（95%

CI

）=2.46（1.19~5.08）]以及低蛋白血癥[

OR

（95%

CI

）=4.35（2.30~8.22）]是老年機械通氣患者發(fā)生VAP的獨立影響因素。

表2 ≥65歲機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎因素的Logistic回歸分析

注：：白蛋白≤35 g/L為低白蛋白血癥

?

三、≥65歲VAP患者感染病原菌分布情況

71例VAP患者的痰樣本中共檢出167株病原菌，包括122株革蘭陰性菌、27株革蘭陽性菌以及18株真菌。檢出率最高的3種革蘭陰性菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯桿菌，分別占23.95%、22.75%和20.96%。革蘭陽性菌菌株中以金黃色葡萄球菌為主，共18株。具體結果見表3。

表3 ≥65歲呼吸機相關性肺炎患者呼吸道痰液樣本培養(yǎng)檢出病原菌分布情況（=167）

?

四、VAP患者痰樣本檢出率最高的3種革蘭陰性菌耐藥性分析

表4顯示，銅綠假單胞菌對頭孢類藥物以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥性>50%，對慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星以及氨芐西林/舒巴坦耐藥性<30%；鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥性>50%，對頭孢西丁、頭孢呋辛、妥布霉素以及米諾環(huán)素耐藥性<30%；肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢呋辛以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥性>50%，對頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星以及左氧氟沙星耐藥性<30%。

表4 ≥65歲呼吸機相關性肺炎患者痰樣本檢出率最高的3種革蘭陰性菌的耐藥性

注：“-”表示未檢測到

?

討 論

VAP是ICU患者最常見的醫(yī)院感染之一。Dananché等以法國256例ICU住院患者為研究對象，發(fā)現老年患者VAP發(fā)生率更高。本研究結果顯示，老年機械通氣患者VAP發(fā)生率為39.44%，低于李林等的研究，可能與目標人群及診斷方式的不同有關。機械通氣>7 d、入住ICU>14 d、抗菌藥物暴露、中心靜脈置管數量＞2個、脫機失敗再插管、誤吸以及低白蛋白血癥與老年機械通氣患者發(fā)生VAP相關，分析可能原因如下：機械通氣時間及入住ICU時間過長，容易帶入外來致病菌；中心靜脈置管為微生物入侵人體重要器官提供了一種途徑，在維護這些導管的過程中，增加醫(yī)院病原體的定植和感染風險；脫機失敗再插管，導致呼吸道與外界環(huán)境直接接觸，降低上呼吸道過濾和加濕的保護作用，不但可能引起咳嗽和氣管反射功能的喪失，還可增加病原體在氣管內定植風險，形成生物膜，增加了下呼吸道感染的可能性；低白蛋白血癥提示患者免疫功能嚴重下降，為病菌繁殖提供了有利條件。

近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應用，導致細菌耐藥性增加，推高了老年VAP患者的死亡風險，應對患者進行耐藥性檢測，并盡早采取有效治療措施。本組老年VAP患者中共檢出167株病原菌，大部分為革蘭陰性菌（76.65%），該結果與國內其他醫(yī)院報道結果一致。在革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌檢出率最高，藥敏試驗提示對頭孢類藥物以及哌拉西林/他唑巴坦具有多重耐藥性；檢出率第2位的是鮑曼不動桿菌，與銅綠假單胞菌同為肺炎常見致病菌。藥敏試驗顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢西丁和頭孢呋辛敏感，對米諾環(huán)素耐藥性<20%，提示上述藥物為該致病菌首選藥物；檢出率第3位是肺炎克雷伯菌，該菌種常存在于人體上呼吸道，其感染與免疫力低下有關，藥敏試驗發(fā)現其對頭孢類藥物以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥性較高。

綜上所述，機械通氣>7 d、入住ICU>14 d、抗菌藥物暴露、中心靜脈置管、脫機失敗再插管、誤吸以及低白蛋白血癥是老年VAP的危險因素，革蘭陰性菌是VAP患者的主要病原菌，且病原菌對多藥表現為耐藥。由于本研究為單中心研究，代表性有限，研究結果仍需進行大樣本多中心試驗驗證。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明

戴志輝：論文撰寫、數據收集和分析數據；呂中：數據收集和分析；李成行：統計分析