王紹菲

平頂山市第二人民醫(yī)院急診科467000

顱腦損傷(Traumatic Brain Injury)是指頭部受到直接或間接暴力作用所致顱內(nèi)壓增高癥候群，資料顯示，美國(guó)每年約有140萬(wàn)人因顱腦損傷入院，而在瑞典顱腦損傷發(fā)病率為12人/10萬(wàn)人〔1〕。另有研究報(bào)告，歐洲國(guó)家每年新增顱腦損傷患者100萬(wàn)人，成為神經(jīng)外科病例主要組成部分〔2〕。在我國(guó)，顱腦損傷發(fā)病率為100～150人/10萬(wàn)人，占所有創(chuàng)傷患者的15%，給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)〔3〕。1960年，我國(guó)首次制定“急性閉合性顱腦損傷的分型”標(biāo)準(zhǔn)，傷后昏迷超過12 h，意識(shí)障礙逐漸加重或再次昏迷患者定義為重癥顱腦損傷，治療難度增加，預(yù)后效果差〔4〕。研究證實(shí)，重癥顱腦損傷術(shù)后患者常具有抑郁、緊張、失望、恐懼等不良心理，即創(chuàng)傷應(yīng)激〔5〕。創(chuàng)傷應(yīng)激是個(gè)體受到外力較大打擊時(shí)，產(chǎn)生的應(yīng)激性反應(yīng)，若處理不當(dāng)極易發(fā)展成為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic Stress Disorder)，影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，不利于功能康復(fù)。認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)是1997年澳大利亞學(xué)者David W.Kissane提出，并將認(rèn)知行為療法與積極應(yīng)對(duì)策略相結(jié)合，最初是為解決早期乳腺癌患者醫(yī)療需求及現(xiàn)存心理需求，后被應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域。取得顯著效果。本文擬探討認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后患者創(chuàng)傷應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年4月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的重癥顱腦損傷術(shù)后患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后GCS評(píng)分>8分，生命體征穩(wěn)定，處于恢復(fù)期；無(wú)閱讀、聽寫、言語(yǔ)等功能障礙；年齡≥18歲；知情并簽署《認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后患者創(chuàng)傷應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及功能恢復(fù)影響的對(duì)照研究》協(xié)議書。排除精神失常者、中途退出本研究者、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者。根據(jù)入院順序分為對(duì)照組51例和觀察組52例。兩組性別、年齡、損傷類型、受傷原因、文化程度、婚姻狀況等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組術(shù)后均采取止痛、降低顱內(nèi)壓、調(diào)脂、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡、抗感染等基礎(chǔ)對(duì)癥治療。

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：①院內(nèi)指導(dǎo)：采取床旁宣教形式介紹疾病相關(guān)知識(shí)，解答患者疑惑，并做好心理疏導(dǎo)工作；加強(qiáng)重癥顱腦損傷患者生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理并發(fā)癥，注意室內(nèi)溫度保持在24～25 ℃，濕度保持在60%左右，每日進(jìn)行病房消毒；②出院指導(dǎo)：出院前1 d叮囑患者按時(shí)用藥，定時(shí)復(fù)查，并向患者及家屬發(fā)放癥狀顱腦損傷健康教育手冊(cè)，保證人手一本。

1.2.2觀察組 基于對(duì)照組給予認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)：①構(gòu)建護(hù)理小組：由1名神經(jīng)外科醫(yī)師、1名主管護(hù)師、3名責(zé)任護(hù)士、1名心理咨詢師、1名康復(fù)師、研究者本人組成護(hù)理小組。研究者本人負(fù)責(zé)護(hù)理方案擬定，神經(jīng)外科醫(yī)師負(fù)責(zé)病情評(píng)估，主管護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理方案，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理咨詢與宣教，康復(fù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉；②制定團(tuán)體護(hù)理方案：查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)文獻(xiàn)，結(jié)合研究目的、實(shí)際研究情況制定初步方案，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)后調(diào)整相應(yīng)內(nèi)容，確定最終方案；③實(shí)施護(hù)理方案：將52例患者分為4組，每組13人，以組為單位實(shí)施護(hù)理，共執(zhí)行6次，40～60 min/次：第1次(相識(shí)互助)：該階段存在人際關(guān)系差，健康責(zé)任感低下等問題，故舉辦相識(shí)互助會(huì)，首先由研究者介紹本次活動(dòng)主題、內(nèi)容、流程，其次指導(dǎo)大家自我介紹，包含姓名、年齡、居住地、求醫(yī)經(jīng)歷、健康信息獲取途徑，最后鼓勵(lì)病友間互相提問、交流，為患者提供支持性環(huán)境；第2次(情感支持)：該階段患者缺乏正確壓力管理方法，建議向患者傳授正確壓力管理方法，即要求組內(nèi)各成員依次說出當(dāng)前面臨心理問題，如A患者說“內(nèi)心恐懼、忐忑”，B患者說“常常焦慮，無(wú)心做其他事情”，鼓勵(lì)成員之間相互討論，明確應(yīng)對(duì)方式，以紙條形式傳給心理咨詢師，而心理咨詢師根據(jù)上述心理問題及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行講解，必要時(shí)邀請(qǐng)病情控制良好者現(xiàn)身說法，解答患者疑惑；第3次(改善認(rèn)知)：重癥顱腦損傷術(shù)后患者常常對(duì)用藥、康復(fù)鍛煉等存在認(rèn)知誤區(qū)，故組織集體宣教或個(gè)別指導(dǎo)，宣教前采用院內(nèi)自制《重癥顱腦損傷圍術(shù)期健康知識(shí)》問卷調(diào)查患者疾病認(rèn)知，時(shí)間為15～20 min，隨后由組內(nèi)成員統(tǒng)一閱卷，了解各組成員認(rèn)知水平，如低認(rèn)知水平者，舉辦知識(shí)講座，除宣教重癥顱腦損傷常見知識(shí)外，重點(diǎn)列舉常見的不合理認(rèn)知，如“手術(shù)成功便說明治愈，出院后我可以想干什么就干什么”，“顱腦損傷術(shù)后不能干重活，所以我需要天天在床上躺著”，針對(duì)上述不合理認(rèn)知進(jìn)行糾正與解釋；高認(rèn)知水平者，以自主學(xué)習(xí)為主，學(xué)習(xí)途徑為健康教育手冊(cè)、微信公眾號(hào)，僅對(duì)患者疑問處進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。第4次(提高能力)：該階段需解決問題為不良飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，鼓勵(lì)組內(nèi)成員分享飲食運(yùn)動(dòng)情況，明確當(dāng)下存在的不良飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，總結(jié)點(diǎn)評(píng)后，提出合理飲食方案及運(yùn)動(dòng)方案，以運(yùn)動(dòng)方案為例，康復(fù)師根據(jù)患者情況制定方案，一般由肢體被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡至主動(dòng)活動(dòng)、日常家務(wù)(刷碗、掃地、洗衣)、體育活動(dòng)(散步、上下樓梯)等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)長(zhǎng)以患者耐受為宜；第5次(自我調(diào)適)：該階段患者多存在應(yīng)對(duì)方式不恰當(dāng)，可組織各小組觀看《滾蛋吧，腫瘤君》這一電影，并在A4紙上記錄自己最受感動(dòng)部分及原因，觀影結(jié)束后進(jìn)行組內(nèi)分享，如A患者答：“雖然腫瘤和顱腦損傷不屬于同一種疾病，但我們都有類似想法，比如害怕、恐懼，但看到一個(gè)女生都如此堅(jiān)定應(yīng)對(duì)疾病，我覺得我一個(gè)大老爺們也不能輸，我也像她看齊”，隨后由研究者介紹正確應(yīng)對(duì)方式，如常常忘服、漏服藥物，可通過定鬧鐘、釘釘打卡等形式提醒服藥；常常焦慮、抑郁者，可采取音樂療法或正念冥想等法；第6次(感悟人生)：該階段邀請(qǐng)專家進(jìn)行組內(nèi)會(huì)診，幫助其明確問題優(yōu)先級(jí)，據(jù)此樹立新目標(biāo)，如保持樂觀心態(tài)，積極鍛煉身體，并在組內(nèi)分享如何采取行動(dòng)及獲益之處。兩組時(shí)間為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①健康知曉掌握度：干預(yù)結(jié)束后采用《重癥顱腦損傷圍術(shù)期健康知識(shí)》評(píng)估兩組健康知曉掌握度，問卷共20個(gè)題目，包括選擇題、填空題、簡(jiǎn)單題三種類型，滿分100分，根據(jù)得分情況分為高等認(rèn)知(>85分)、中等認(rèn)知(65～85分)、低等認(rèn)知(<65分)3個(gè)等級(jí)。②疾病感知：干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后采用簡(jiǎn)易疾病感知問卷(BIPQ)〔6〕評(píng)估，問卷包括個(gè)人控制、對(duì)癥狀識(shí)別、治療控制、情感陳述等維度，每個(gè)維度0～10分，評(píng)分越高，提示被檢者對(duì)疾病感知控制能力越高；該量表在臨床應(yīng)用中具有良好信效度，一致性Cronbach α效度系數(shù)為0.86。③創(chuàng)傷應(yīng)激障礙：干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(PTSD Self-Rating Scale，PTSD-SS)〔7〕評(píng)估，量表共24個(gè)條目，可分為對(duì)創(chuàng)傷事件的反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、主觀評(píng)定、警覺性增高、社會(huì)功能、回避癥狀5個(gè)部分，每個(gè)條目從“沒有影響”～“很重”計(jì)分1～5分，得分越高則創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)程度越重，該量表一致性Cronbach α效度系數(shù)為0.90。④創(chuàng)傷后成長(zhǎng)：干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(Posttraumatic Growth Inveatory，PTGI)〔8〕評(píng)估，量表共21個(gè)條目，包含與他人關(guān)系、新的可能性、精神改變、個(gè)人力量及欣賞生活5個(gè)維度，采用0～5分計(jì)分法，共0～105分，評(píng)分越高提示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高，且正性心理變化越多；量表各維度一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.61～0.87。⑤功能恢復(fù)情況：干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后分別采用神經(jīng)功能缺損量表(NFD)〔9〕、簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)〔10〕、日常生活能力(ADL)〔11〕等量表評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況，NFD量表包括水平凝視功能、意識(shí)、面癱、言語(yǔ)、手肌力、上肢肌力、下肢肌力及步行能力等內(nèi)容，總分4～45分，評(píng)分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；FMA量表包括上肢(0～66分)、下肢(0～34分)2部分內(nèi)容，總分0～100分，評(píng)分越高，提示運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好；ADL量表由軀體生活自理量表、工具性日常生活能力量表組成，總分0～100分，評(píng)分越高，提示日常生活能力越強(qiáng)；上述量表一致性信度Cronbach α系數(shù)依次為0.85、0.74、0.89。⑥護(hù)理滿意度：編制?？谱o(hù)理滿意度調(diào)查問卷，包括專業(yè)技能、健康教育、人文關(guān)懷、工作效率4方面內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容涉及10個(gè)問題，均為單選題，調(diào)查表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，分為差(2分)、一般(4分)、好(6分)、較好(8分)、很好(10分)，滿分100分；調(diào)查問卷Cronbach α系數(shù)為0.82；專人負(fù)責(zé)調(diào)查，出院時(shí)問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回，采用無(wú)記名方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組健康知曉掌握度比較

觀察組健康知曉掌握度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組疾病感知比較

干預(yù)前，兩組疾病感知相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組個(gè)人控制、對(duì)癥狀識(shí)別、治療控制、情感陳述各維度BIPQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組疾病感知比較(分，

2.3 兩組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙比較

干預(yù)前，兩組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組對(duì)創(chuàng)傷事件的反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、主觀評(píng)定、警覺性增高、社會(huì)功能、回避癥狀各維度PTSD-SS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙比較(分，

2.4 兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平比較

干預(yù)前，兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組與他人關(guān)系、新的可能性、精神改變、個(gè)人力量及欣賞生活各維度PTGI評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平比較(分，

2.5 兩組功能康復(fù)情況比較

干預(yù)前，兩組功能康復(fù)情況相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組NFD評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組功能康復(fù)情況比較(分，

2.6 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組專業(yè)技能、健康教育、人文關(guān)懷、工作效率等維度護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表7。

表7 兩組護(hù)理滿意度比較(分，

3 討論

2018年，國(guó)家衛(wèi)健委等機(jī)構(gòu)完成的《中國(guó)城鎮(zhèn)居民心理健康白皮書》中指出，62.1%的顱腦損傷人群存在心理問題〔12〕。諸多研究顯示，尤其是重癥顱腦損傷術(shù)后患者，心理問題日益凸顯，極易出現(xiàn)抑郁、焦慮及創(chuàng)傷應(yīng)激障礙等情況，不利于患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)〔13-14〕。前期研究證實(shí)，重癥顱腦損傷術(shù)后患者康復(fù)過程中存在積極感受，如創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后功能康復(fù)具有促進(jìn)作用〔15-16〕。因此，減輕重癥顱腦損傷術(shù)后患者創(chuàng)傷應(yīng)激障礙，提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，促進(jìn)自我管理，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)，改善康復(fù)結(jié)局具有積極意義。

本研究將認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后患者，結(jié)果顯示，觀察組疾病感知度、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高于對(duì)照組，創(chuàng)傷應(yīng)激障礙低于對(duì)照組。認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)(Cognitive-existential Group Intervention)由澳大利亞學(xué)者David W.Kissane提出的團(tuán)體干預(yù)形式，這一模式的形成不僅能節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療資源，還能發(fā)揮同伴支持與幫助作用，得到臨床廣泛運(yùn)用〔17〕。Ashton等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，生活在較大的群體中會(huì)促進(jìn)認(rèn)知能力的發(fā)展。趙毛妮等〔19〕研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在肺癌化療患者護(hù)理工作中，運(yùn)用認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)能減輕患者恐懼感，增強(qiáng)心理適應(yīng)性，改善生活質(zhì)量。修文等〔20〕研究指出，在冠心病等慢性疾病中，認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)有利于糾正患者不良心理狀態(tài)，提高遵醫(yī)性，促進(jìn)患者形成并保持良好行為習(xí)慣，進(jìn)一步減輕臨床癥狀。認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)在提出之初，旨在提升病人疾病認(rèn)知度，通過改善其身心狀態(tài)，促進(jìn)生活質(zhì)量水平的提高，在實(shí)施過程中需實(shí)現(xiàn)6個(gè)目標(biāo)，如提供支持性環(huán)境、平復(fù)悲傷、改變適應(yīng)不良認(rèn)知模式、增強(qiáng)解決問題能力、培養(yǎng)控制感及理清問題并優(yōu)先級(jí)，通過6次不同主題團(tuán)體活動(dòng)來重建和提高患者認(rèn)知水平、增強(qiáng)解決問題能力、促進(jìn)其積極應(yīng)對(duì)〔21-23〕。本研究根據(jù)認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)理論和方法，結(jié)合重癥顱腦損傷術(shù)后患者臨床實(shí)際情況，將本次團(tuán)體干預(yù)分為相識(shí)互助、情感支持、改善認(rèn)知、提高能力、自我調(diào)適及感悟人生6次不同主題團(tuán)體干預(yù)，每個(gè)主題活動(dòng)均有不同側(cè)重點(diǎn)，如相識(shí)互助可協(xié)助患者改善人際關(guān)系，尋求社會(huì)支持，利于術(shù)后回歸社會(huì)；情感支持針對(duì)性實(shí)施心理干預(yù)服務(wù)，有助于疏導(dǎo)患者情緒，糾正不良心理狀態(tài)，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激障礙，增強(qiáng)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，積極應(yīng)對(duì)疾病所帶來的周遭變化；科學(xué)認(rèn)知是樹立正確信念，重建健康行為的基礎(chǔ)，第3次團(tuán)體活動(dòng)-認(rèn)知改善，量化評(píng)估患者認(rèn)知度，通過多形式宣教形式協(xié)助患者提升健康知曉度，增強(qiáng)對(duì)疾病感知與控制能力；后期自主康復(fù)功能鍛煉、自我調(diào)適活動(dòng)，側(cè)重康復(fù)期功能鍛煉和遵醫(yī)性，這一干預(yù)活動(dòng)對(duì)術(shù)后功能康復(fù)、日常生活能力提高、康復(fù)結(jié)局及生活質(zhì)量的改善至關(guān)重要。

認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)著重點(diǎn)在于對(duì)目前現(xiàn)存問題的接納與解決，而非屈服和逃避，強(qiáng)調(diào)通過對(duì)患者現(xiàn)存問題干預(yù)以指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者改變不良認(rèn)知，減少不良情緒，促進(jìn)心理方面向正性轉(zhuǎn)變，重新設(shè)定新的人生發(fā)展目標(biāo)〔24-25〕。改善康復(fù)結(jié)局、促進(jìn)功能恢復(fù)是重癥顱腦損傷術(shù)后患者終極人生目標(biāo)，本次團(tuán)體干預(yù)活動(dòng)，圍繞這一目標(biāo)展開，以KAP理論為指導(dǎo)，運(yùn)用團(tuán)體活動(dòng)形式，通過改善認(rèn)知提升患者健康知曉掌握度，樹立積極人生信念，注重功能鍛煉和自我調(diào)適指導(dǎo)，促進(jìn)患者形成良好健康行為，量化功能鍛煉，最終達(dá)到康復(fù)結(jié)局、促進(jìn)功能恢復(fù)這一新定人生目標(biāo)。此外，通過此次干預(yù)活動(dòng)，研究者體會(huì)到，第6次團(tuán)體活動(dòng)主題為感悟人生，旨在明確問題優(yōu)先級(jí)，鼓勵(lì)患者制定新目標(biāo)，鑒于研究時(shí)間受限，本研究并未對(duì)目標(biāo)完成情況進(jìn)行隨訪，在努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過程中，患者遇到哪些問題，是否具備獨(dú)立解決問題的能力，如何為患者達(dá)成既定目標(biāo)保駕護(hù)航仍需臨床后續(xù)研究，進(jìn)一步為臨床護(hù)理工作提供新思路。

綜上所述，重癥顱腦損傷術(shù)后患者護(hù)理工作中，認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)能增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知度，提高對(duì)疾病感知能力，通過減輕創(chuàng)傷應(yīng)激障礙，進(jìn)一步改善創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，利于促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突