梁錦玲 蒙美好 趙精潔 黎遠清 黃英華

梧州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 543002

PICC即為經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管，是由營養(yǎng)支持途徑引入而首次應用于靜脈治療，其以硅膠等材料制成，標有刻度且可放射顯影的經(jīng)肘正中、頭、肱等貴要外周靜脈穿刺，最終將導管尖端放置于上腔靜脈的導管植入技術。相較于外周靜脈短留置針，PICC以避免化療藥物外滲、操作時間短、減少化學性靜脈炎等諸多優(yōu)勢，近年來已逐漸應用與血樣采集、血液透析與藥物治療等多臨床研究，均獲得良好效果。然而受患者個人病情因素、導管尖端位置過深或過淺等因素影響，PICC導管極易發(fā)生導管尖端脫離INS推薦的最佳位置，從而增加心律失常、相關性血流感染等并發(fā)癥現(xiàn)象，對患者預后造成嚴重影響。據(jù)有關研究表明，PICC導管通常與患者床邊放置，由放射科醫(yī)師提前經(jīng)X射線確認導管末端位置，然而其尖端異位率高達30%，且需重新調(diào)整與確認。腔內(nèi)心電圖技術是經(jīng)特制的心電導聯(lián)線連接心電監(jiān)護儀及PICC導管導絲，與置管期間觀察腔內(nèi)心電圖P波特征性變化，以確定導管尖端是否成功置入上腔靜脈與其具體位置。本研究探討腔內(nèi)心電圖技術在腦卒中患者PICC尖端定位中的應用效果，旨在為臨床提供可借鑒性參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年12月至2019年12月梧州市紅十字會醫(yī)院腦卒中患者80例。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床確認需置入PICC導管；③需輸注高滲刺激性藥物、長期輸液、全胃腸外營養(yǎng)的腦卒中；④符合中心靜脈置管適應證；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有心律失常、靜脈回流障礙；②安裝起搏器；③患有皮膚與酒精或碘伏過敏；④上肢屈曲攣縮，無法配合。對照組男13例，女27例；年齡 20～63歲，平均(57.05±10.17)歲；卒中部位：基底節(jié)9例，丘腦18例，小腦13例；居住地址：城市26例，農(nóng)村14例。觀察組男18例，女22例；年齡18～65歲，平均(52.64±11.29)歲；卒中部位：基底節(jié)13例，丘腦12例，小腦15例；居住地址：城市23例，農(nóng)村17例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予患者嚴格身體檢查，以確保其符合PICC置管要求，采用B超引導下的塞丁格穿刺技術進行PICC置管，穿刺完成后將導管送至預定長度進行固定，同時檢驗導管尖端位置，并進行X線定位。觀察組實施腔內(nèi)心電圖技術干預，具體操作如下。

1.2.1

建立干預小組 由該院PICC?？浦魅巫o師與護士長各1名，以及3名資歷深厚的責任護士共同組建護理干預小組，經(jīng)共同參與腔內(nèi)心電圖技術理論培訓，并對置管過程中腔內(nèi)心電圖P波變化規(guī)律、導管頭端定位標準等操作完全掌握。共同查閱并借鑒國內(nèi)外該技術應用于臨床的研究效果，同時根據(jù)自身專業(yè)水平提出總結歸納。每周以會議交流模式，結合本院PICC尖端定位目前的問題現(xiàn)狀的探討結果，做出最佳針對性護理措施。

1.2.2

留置PICC導管流程 經(jīng)我院倫理委員會同意后，護理人員進行置管操作，醫(yī)師在此期間密切關注患者狀況，及時做出應急搶救措施，具體步驟如下：①為患者簡單講解置管流程，引導其擺放正確體位，連接心電監(jiān)護，留取體表心電圖；②采用B超機評估血管，同時做好標記與體外測量；③以先酒精后碘伏的順序為其穿刺部位消毒；④心電波形開始變化時即記錄心電圖，記錄單位為1 cm；⑤拍X片，完成PICC記錄單。

1.2.3

導管尖端位置判斷 將心電監(jiān)護設置為Ⅱ導聯(lián)，查看其顯示的心電圖是否正常，且有無P波，在B超引導下完成塞丁格穿刺技術置管后，置入PICC導管15 cm的同時將PICC導管中導絲外露的一端采用自制的簡易轉換器連接與RA導聯(lián)，在靜脈內(nèi)心電圖與體表心電圖間切換，一邊推注0.9%氯化鈉注射液一邊觀察心電監(jiān)護儀所顯示的心電圖，在心電監(jiān)護下直視P波形態(tài)的改變。導管進入外周靜脈與上腔靜脈上段為正常P波；導管進入右心房時則呈現(xiàn)特征性高尖P波或雙相P波；P波振幅為QRS波振幅的50%左右，表示導管頭端位于上腔靜脈下段靠近右心房入口處。置管后立即采取固定，并送至放射科行X線定位，同時交代置管后相關注意事項與導管維護流程。

1.2.4

質量控制

1.2.4.1

操作者需具備3年以上置管經(jīng)驗，以排除因操作者專業(yè)技術水平而造成影響，數(shù)據(jù)錄入由雙人核對，且全程參與置管定位過程，以確保數(shù)據(jù)的準確有效性，排除外界因素影響。

1.2.4.2

為避免心電波形出現(xiàn)干擾而影響心電圖變化的穩(wěn)定性，在心電圖機對導管尖端進行定位時，遠離電子設備，若腔內(nèi)心電圖干擾較大或無法獲得腔內(nèi)心電圖，則緩慢勻速推注10%的高滲鹽水，同時調(diào)整監(jiān)護電極與導絲之間的連接。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者X線片示PICC導管尖端位置到達右心房、上腔靜脈、頸內(nèi)靜脈等部位尖端的發(fā)生率，以及導管尖一次性到位成功率，異位概率越低與異型性到位成功率越高，則表明該組護理效果越顯著。②采用該院自制觀察表對兩組患者機械性靜脈炎、導管堵塞、深靜脈血栓形成、滲血、導管相關感染等并發(fā)癥的發(fā)生率進行比較，總發(fā)生率=(機械性靜脈炎+導管堵塞+深靜脈血栓形成+滲血+導管相關感染)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患兒家屬對護理的滿意程度，以100分為滿分，>90分非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，<59分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者導管異位及一次性到位率比較

觀察組患者導管異位率明顯低于對照組，一次性到位成功率有效高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者導管異位、一次性到位率比較〔(%)〕

組別例數(shù)導管一次到位導管異位右心房上腔靜脈頸內(nèi)靜脈異位率對照組4032(80.00)3328(20.00)觀察組4039(97.50)0101(2.50)χ2值6.1356.135P值0.0130.013

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者不良并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較()，〔(%)〕

組別例數(shù)機械性靜脈炎導管堵塞深靜脈血栓形成滲血導管相關感染總發(fā)生率對照組40131229(22.50)觀察組40000011(2.50)χ2值7.314P值0.007

2.3 兩組患者護理滿意度

觀察組患者的臨床護理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度()，〔(%)〕

組別例數(shù)十分滿意滿意基本滿意不滿意總滿意度對照組4013118832(80.00)觀察組402892139(97.50)χ2值6.135P值0.013

3 討論

腦卒中即可稱為腦血管意外與腦中風，性別、年齡、家族史、缺乏鍛煉，以及激素替代、糖尿病、炎性病等為引發(fā)腦部血液循環(huán)突發(fā)障礙的可控與不可控性危險因素，進而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失的神經(jīng)功能缺損性綜合征。該疾病是由于血液無法正常流入大腦而引起的腦組織損傷疾病，且因病程長、病情重通常需接受長期的靜脈輸液治療。PICC導管是應用與多用途的長期中心靜脈置入導管，在具備穿刺成功率、患者舒適度較高、無須特殊儀器設備等諸多優(yōu)勢的同時，因定位不準確、尖端異位、導管堵塞等不良事件，極易對患者身體產(chǎn)生再次傷害。且若插管時定位不準確，可因尖端異位對血管形成壓迫作用而造成血管內(nèi)膜損傷，同時治療期間若發(fā)生堵管、血管受壓迫現(xiàn)象，致使血液中的藥物無法稀釋，進而導致靜脈血栓與靜脈穿孔現(xiàn)象發(fā)生。

據(jù)INS指出，上腔靜脈與右心房交界處為導管尖端的理想位置，然而因上腔靜脈較短，其下1/3的范圍僅2～3 cm，且受患者個體與疾病因素影響，容易引發(fā)導管小范圍脫出而脫離該協(xié)會推薦的最佳位置，進而增加導管相關性并發(fā)癥發(fā)生率。臨床采用基于血管解剖的非X射線方法與床旁PICC置管，故腔內(nèi)心電圖技術以操作性強、簡單易學、靈敏與特異度較高等特點，已逐漸應用于 PICC導管尖端定位。

由于不同個體的基礎疾病、內(nèi)部血管走形、心理應激狀態(tài)、既往用藥史與合并證等生心理與治療史的差異，致使操作人員在進行插管過程中，時常出現(xiàn)導管尖端插入過深而進入患者的右心室或右心房，進而發(fā)生心內(nèi)膜炎、心肌穿孔等負面影響。因此，本研究通過建立完成該技術培訓預考核的護理干預小組，根據(jù)自身專業(yè)水平提出探討目前PICC尖端定位的問題現(xiàn)狀，并做出最佳針對性護理措施。據(jù)有關研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以往的塞丁格技術因準確率較低，二次穿刺較多等不良事件，患者不僅容易產(chǎn)生局部感染等并發(fā)癥，對其心理與護患關系也將產(chǎn)生負面影響。本研究在進行腔內(nèi)心電圖定位技術前，通過為患者簡單講解置管流程、血管評估、體外測量、穿刺部位消毒等護理，以及為減輕患者經(jīng)濟負擔，將PICC導管中導絲外露的一端，采用自制的簡易轉換器連接與RA導聯(lián)等護理流程，同做好護理人員、干預流程的質量控制，最大限度提高一次性插管成功率，以減少不良事件發(fā)生。本研究結果顯示，干預后觀察組患者導管異位率明顯低于對照組，一次性到位成功率有效高于對照組，不良并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，臨床護理滿意度顯著高于對照組。表明以上護理措施可有效提高準確率，降低患者消極、焦躁及煩悶心理，為臨床醫(yī)療實力的提高作出貢獻。

綜上所述，將腔內(nèi)心電圖技術應用與腦卒中患者PICC尖端定位中，可有效判斷定位導管尖端位置，降低異位率且準確率較高，同時減少導管相關的不良并發(fā)癥現(xiàn)象，進而提高患者對臨床護理滿意程度。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突