鄭霞

聊城市第三人民醫(yī)院外科 252000

腦出血屬于中老年人群中常見的急性腦血管疾病，主要是指非外傷性的原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，從而導(dǎo)致機體出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦水腫等癥狀，其誘發(fā)因素與高血壓、高血脂及血管老化等密切相關(guān)〔1〕。近年來，隨著老齡化趨勢加重，腦出血的發(fā)病率不斷上升，且死亡率和致殘率極高。據(jù)統(tǒng)計，該發(fā)病率每年高達20%～33%，在急性期的死亡率約29%～39%，已成為腦血管疾病中病死率最高的疾病類型，嚴重威脅患者的生命安全〔2〕。目前顱內(nèi)血腫清除術(shù)為臨床主要治療手段，通過手術(shù)可將顱內(nèi)的血腫與高壓狀態(tài)得到快速地清除與緩解，使腦組織的壓迫得到有效的降低〔3〕。但術(shù)后多數(shù)患者仍會存在肢體偏癱、言語障礙等神經(jīng)功能缺陷，加上術(shù)后的康復(fù)治療過程漫長，使患者極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理變化，導(dǎo)致康復(fù)信心不足，缺乏對康復(fù)治療的依從性，這對患者術(shù)后的生存質(zhì)量及預(yù)后轉(zhuǎn)歸均造成不可忽視的影響〔4〕。因此在患者康復(fù)期間結(jié)合全面有效的護理干預(yù)，提高患者的康復(fù)依從性，對盡快恢復(fù)患者的神經(jīng)功能和改善日常生活質(zhì)量具有重要意義〔5〕。King達標互動理論是由美國護理學(xué)家Imogenc所提出的新型護理模式，該理論認為通過護患之間的交流互動，才能使醫(yī)護人員感知患者需求，從而共同明確和完成護理計劃與目標，達到理想的康復(fù)效果〔6〕?；诖耍狙芯繉⑻接憣δX出血康復(fù)期患者實施達標互動理論模式干預(yù)后，觀察對其心理狀態(tài)、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2019年8月聊城市第三人民醫(yī)院外科收治的腦出血康復(fù)期患者92例作為研究對象。納入標準：①符合《神經(jīng)病學(xué)》中腦出血的診斷標準；②無其他既往病史；③無手術(shù)禁忌證；④配合治療并簽署知情同意書；⑤意識清晰具備正常的溝通能力。排除標準：①存在精神障礙者；②合并其他肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等者；③存在肝腎功能不全者；④存在嚴重心腦血管疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組各46例。常規(guī)組患者46例，男26例，女20例；年齡53～76歲，平均(65.58±8.34)歲；出血類型：基底節(jié)出血16例，丘腦出血12例，腦葉出血9例，小腦出血9例。干預(yù)組患者46例，男24例，女22例；年齡52～78歲，平均(66.87±7.56)歲；出血類型：基底節(jié)出血14例，丘腦出血10例，腦葉出血12例，小腦出血10例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予患者常規(guī)護理，主要包括：①在術(shù)前對患者進行常規(guī)的健康知識宣教，為其講解疾病的發(fā)病原因、影響因素、治療方式、手術(shù)的流程與重要性、注意事項等；②術(shù)后對患者的生命體征(血壓、心率、心電圖)進行監(jiān)護，遵醫(yī)囑為患者做好相關(guān)護理、用藥，并加強對病房環(huán)境的清潔消毒等；③告知患者術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，并對其進行飲食干預(yù)和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。干預(yù)組則在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予患者達標互動理論模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.2.1成立達標互動康復(fù)小組 ①建立護理小組：成立由主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名的共同組建的醫(yī)護一體化護理小組，組內(nèi)所有成員均具有5年以上的疾病治療經(jīng)驗及護理工作經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，同時明確組內(nèi)成員的護理工作。②培養(yǎng)專業(yè)水平：對小組人員進行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腦出血的專業(yè)知識，以及腦出血康復(fù)期患者的護理技能，同時加強小組人員對達標互動理論、內(nèi)容及干預(yù)方法充分掌握，再根據(jù)患者的實際情況，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定達標互動理論模式干預(yù)的具體流程。同時強化組內(nèi)成員之間的配合度，要求組內(nèi)成員對患者進行全天候的監(jiān)測，針對患者的病情進行每日探討，以利于不斷完善和調(diào)整護理方案，提高整體的護理質(zhì)量。

1.2.2互動系統(tǒng)評估 首先護理人員應(yīng)和患者保持有效的溝通，初步建立起良好的護患關(guān)系，多給予患者鼓勵和支持，使護患之間培養(yǎng)起共同的感知和角色共鳴，充分獲得患者的信任，隨后護理人員對患者進行個體、人際及社會系統(tǒng)的評估。個體系統(tǒng)中包括患者對疾病的認知、年齡、職業(yè)、既往病史、興趣愛好、生活習(xí)慣、性格與心理特點、角色適應(yīng)、自我認識和康復(fù)需求等方面；人際與社會系統(tǒng)中包括家屬的支持度、家庭經(jīng)濟情況、家庭關(guān)系是否和睦、疾病對生活及工作的影響程度與社會支持度等方面，評估過程中應(yīng)時刻與患者和家屬進行互動交流，使家屬和患者共同參與，以確保評估結(jié)果的有效度，評估過后護理人員做好詳細的記錄。

1.2.3制定康復(fù)目標 護理人員通過自身所掌握的知識和理論為患者講解康復(fù)知識與護理目標，幫助其明確在康復(fù)過程中將面臨的問題，如肢體障礙所帶來生活行為、用藥及康復(fù)鍛煉技能的影響等。同時護理人員應(yīng)及時與患者交流，結(jié)合評估所得結(jié)果與患者的想法和意見，明確患者的康復(fù)需求和目標，共同制定康復(fù)計劃，并改善患者及家屬對康復(fù)訓(xùn)練的認知，指導(dǎo)其家屬與患者共同參與到康復(fù)計劃中，學(xué)習(xí)和掌握正確的康復(fù)方法，并做到堅持實施。

1.2.4互動達標實施 (1)護理診斷：焦慮、抑郁。護理目標：緩解不良心理，提高康復(fù)信心。護患互動：心理疏導(dǎo)，多數(shù)患者由于發(fā)病急、病情嚴重及認知不足等因素導(dǎo)致產(chǎn)生大量的負性情緒，護理人員應(yīng)根據(jù)情緒變化的原因進行針對性的心理疏導(dǎo)，為其耐心講解腦出血疾病的相關(guān)知識，治療方法及康復(fù)的注意事項等，加強護患之間的互動和聯(lián)系，并鼓勵患者說出內(nèi)心的疑問和想法，向患者耐心講解和解釋，以利于患者及時認識到自身的情況，同時護理人員積極鼓勵患者接受治療，幫助患者緩解不安情緒，提高患者對護理工作的依從性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)護理診斷：肢體功能障礙。護理目標：改善肢體障礙，促進功能恢復(fù)。護患互動：對于臥床期患者可通過行肢體肌力測試開展康復(fù)訓(xùn)練，肢體肌力低下<3級時，可為其進行相關(guān)被動鍛煉，如按摩肢體、更換體位、關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展、屈伸等，肢體功能>3級時可逐漸開展以下訓(xùn)練，①功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者采取合理的體位，首先進行床上的肢體被動訓(xùn)練，以關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展、屈伸為主；其次起床訓(xùn)練，通過手扶床邊把手逐漸靠近床邊，隨后指導(dǎo)患者健側(cè)的肘關(guān)節(jié)用力撐在床面上，護理人員協(xié)助其離開床邊；②平衡訓(xùn)練，指導(dǎo)患者保持肘關(guān)節(jié)外旋、伸直，肩關(guān)節(jié)外展保持40°，腕關(guān)節(jié)屈伸90°，隨后將五指分開分別支撐在床面，保持10～15 s；站立、行走訓(xùn)練，囑咐患者將兩腿分開保持與肩同寬，身體向前伸展，重心盡量轉(zhuǎn)移到下肢，保持20 s，隨后根據(jù)患者適應(yīng)度，逐漸協(xié)助其行走，但保持頻率適中，步伐要均勻；③生活能力訓(xùn)練，在患者可獨立行走后，護理人員指導(dǎo)患者進行穿衣、吃飯、洗漱、如廁等日常活動，以鍛煉其自理能力。(3)護理診斷：認知障礙護理目標：明確角色定位，提高認知能力 護患互動：認知訓(xùn)練，根據(jù)患者認知障礙的特點，及時進行認知功能的訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容由易到難，盡量與生活活動相結(jié)合，可分別通過記憶力訓(xùn)練，利用圖片對患者的面容、單詞及姓名的記憶力進行訓(xùn)練，另外通過詞組、詞頭、分組、視覺想象的記憶，包括圖片記憶與日常活動記憶的訓(xùn)練；注意力訓(xùn)練，包括刪除字母、抽出數(shù)字、猜測游戲訓(xùn)練和時間感訓(xùn)練；定向力訓(xùn)練，利用當(dāng)前的地點和日期練習(xí)患者地點和時間的定向力；計算力訓(xùn)練，利用與日常生活密切相關(guān)的事物，使患者進行不同數(shù)字之間的轉(zhuǎn)換的簡單運算；視空間運動能力訓(xùn)練，可通過給患者布置地圖作業(yè)、物品的分類、拼湊圖案、畫畫與排列彩色積木塊等方式來訓(xùn)練患者的視空間能力，提高其總體認知水平。(4)護理診斷：語言障礙護理目標：幫助患者發(fā)音，促進語言功能的康復(fù)護患互動：言語功能康復(fù)訓(xùn)練，教與患者正確的發(fā)音練習(xí)，首先張口運動，鼓勵患者盡量使嘴巴張大，保持閉緊，其次再放松；唇運動，包括張唇、閉唇、上抬唇角、撅嘴運動；舌運動，護理人員通過紗布包住患者的舌頭，通過牽拉舌頭向其他方向進行被動運動，并指導(dǎo)患者向上、下、前、后、左、右各方向的主動運動，隨后指導(dǎo)患者自己對著鏡子進行練習(xí)，護理人員在旁觀察并糾正，發(fā)音練習(xí)，引導(dǎo)患者先發(fā)元音(如a、o、e、i、u)等，再發(fā)輔音(b、p、m、f)等，最后結(jié)合元音和輔音一起反復(fù)的練習(xí)；同時可將語言訓(xùn)練的卡片貼在患者的病房內(nèi)，囑咐患者的家屬共同陪同和指導(dǎo)患者進行練習(xí)，并對錯誤或偏差的發(fā)音進行及時的糾正；另外還可通過吹蠟燭、吹氣球等呼吸訓(xùn)練增強患者的氣息控制能力。

1.2.5注意事項 在整個干預(yù)過程中，護理人員應(yīng)注意護患者保持充分的互動和交流，對患者的各功能康復(fù)情況密切觀察，在患者努力完成康復(fù)護理目標時，護理人員及時給予肯定和表揚同時營造出患者為達到康復(fù)目標而共同努力的達標互動的氛圍，過程中不可將自身的護理意愿強加于患者身上，每個階段應(yīng)自然的引導(dǎo)患者積極參與到下一個康復(fù)目標中。同時各階段與各項目的康復(fù)干預(yù)，應(yīng)以患者的耐受度和舒適度為標準，遵從循序漸進的原則，不可操之過急。

1.2.6護理效果評價 與患者進行有效的溝通，通過各自的感知和反饋互動，來對護理干預(yù)的效果及康復(fù)護理的目標完成情況做出準確的評價，對于以達標的康復(fù)護理，則可適當(dāng)?shù)耐Ｖ够驕p少干預(yù)次數(shù)，針對為達標的康復(fù)項目，應(yīng)共同探討和分析完成目標過程中的影響因素及原因，再次強化教育，使護患雙方達成共識，并及時調(diào)整和修改干預(yù)方案，再次進入達標互動過程。

1.3 觀察指標

①心理狀態(tài)：選用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔7〕與漢密頓焦慮量表(HAMA)〔8〕對患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進行評定，HAMD量表共有17個條目，各條目其中0～7分為正常，7～17分輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，≥24分為嚴重抑郁；HAMA量表共有14個條目，各條目采用5級評分法，總分為0～7分為無焦慮，分數(shù)7～14分為輕度焦慮，14～21為中度焦慮，21～29分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮，各量表結(jié)果分值越低，則表明患者心理狀態(tài)越好。②神經(jīng)功能：采用神經(jīng)功能評定表(NIHSS)〔9〕對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評分，該量表包含凝視、視野、上下肢運動、意識水平、共濟失調(diào)、語言與感覺、忽視7個維度，評分范圍為0～42分，(0～15)分為輕度、(16～20)分為中重度、(21～42)分為重度，結(jié)果分值越高，則表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)〔10〕對患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評分，該問卷包括社會功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活等四個維度，總分范圍為0～100分，結(jié)果分值越高，則表明患者生活質(zhì)量越好。④康復(fù)效果：采用綜合功能評定量表(FCA)〔11〕、改良的巴氏指數(shù)表(MBI)〔12〕與認知功能評定表(NCSE)〔13〕對兩組患者干預(yù)前后的運動功能、生活能力與認知功能進行評定，F(xiàn)CA總分為108分，MBI的分數(shù)范圍0～100分，NCSE總分范圍0～50分，各量表結(jié)果分值越高，則表明患者的康復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的HAMD、HAMA評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的HAMD、HAMA評分顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的HAMD、HAMA評分比較

2.2 兩組患者的NIHSS評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的NIHSS評分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組患者的GQOLI-74評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的GQOLI-74評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的GQOLI-74評分比較(分，

2.4 兩組患者的康復(fù)效果比較

干預(yù)后，干預(yù)組的康復(fù)效果顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組康復(fù)效果比較(分，

3 討論

腦出血又被臨床稱之為出血性腦卒中，是神經(jīng)科常見的急癥，也是屬于目前無法完全預(yù)防的疾病之一。該疾病危害程度嚴重且發(fā)病后病情變化迅速，在治療后仍會遺留一系列的后遺癥和并發(fā)癥，因此具有高發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥多等四高、一多的特點〔14-15〕。據(jù)研究指出，在病后1個月內(nèi)，約有35%～51%的患者死亡，而生存的患者中也將近72%存在永久性的神經(jīng)功能障礙，30%的生存患者出現(xiàn)嚴重程度的殘疾，喪失一定程度的勞動能力，對社會和家庭的經(jīng)濟情況也造成巨大的影響，已被認為是威脅中老年人健康的公共衛(wèi)生問題〔16〕。盡管隨著臨床手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來使腦出血患者的病死率明顯降低，但仍無法避免術(shù)后患者的認知功能障礙與生活能力缺失的現(xiàn)象，且術(shù)后的致殘率仍處于較高水平，使患者與家庭的生存質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降〔17〕。因此在患者病情穩(wěn)定后，對其實施康復(fù)指導(dǎo)及護理以減輕疾病的影響，使其重返社會及家庭尤為重要。

達標互動理論是一種新型的護理模式，該理論的主要核心內(nèi)容是通過個體與其外環(huán)境中的人或事之間的互動交流，從而獲得直觀的感知，并通過雙方的積極參與而形成互相影響和改變的關(guān)系〔18〕。常規(guī)的腦出血護理是以護理人員單向輸出為主，對患者的主觀性和參與性缺乏重視，使護患之間為形成良好互動，導(dǎo)致臨床的滿意度和護理效果不理想。而該理論通俗來說是指兩個原本的陌生的人，同時來到相同的健康組織，為了互相維持良好的健康狀態(tài)，而完成雙方之間的角色和功能，護理人員通過主動交流和相互影響，與患者之間共同經(jīng)歷感知、判斷、行為、反應(yīng)和互動的過程，最終達到雙向積極影響的目標〔19〕。有學(xué)者指出，該理論可幫助患者了解和認識健康的定義，并明確康復(fù)目標，以促進患者持久的健康恢復(fù)，目前已在多個護理領(lǐng)域獲得理想的干預(yù)價值〔20〕。

3.1 達標互動理論干預(yù)對腦出血患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量的影響

腦出血患者發(fā)病后不僅治療困難，康復(fù)進程漫長且緩慢，加上手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，多數(shù)患者均存在不同程度的心理問題，其中焦慮、抑郁、絕望等不良情緒最為多見。焦慮是以行為、情感和行為等為特征的生理與心理狀態(tài)，是由不安、緊張、擔(dān)心、煩惱和恐懼等結(jié)合而成的情緒反應(yīng)，過度的焦慮和抑郁心理不僅會加重患者的情緒變化，影響疾病的康復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，還會增加患者再次入院的風(fēng)險。因此，在通過達標互動干預(yù)中的心理診斷，從而盡早地對患者進行針對性的心理疏導(dǎo)，密切關(guān)注患者的心理變化，鼓勵患者表達自己對疾病的見解與疑慮，幫助其進行自我心理調(diào)節(jié)，并以合適的方式糾正患者錯誤認知，改善患者負性情緒，緩解并消除患者與家屬的不安心理，有利于提高治療與康復(fù)配合度，使其樹立康復(fù)信心，同時提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，干預(yù)組的HAMD、HAMA顯著低于常規(guī)組、干預(yù)組的GQOLI-74評分顯著高于常規(guī)組，此結(jié)果表明，該理論可有效地改善患者的心理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 達標互動理論干預(yù)對腦出血患者神經(jīng)功能與康復(fù)效果的影響

神經(jīng)功能障礙和偏癱使腦出血患者中常見的后遺癥，發(fā)生原因主要是由于出血部位的血腫對腦組織過度壓迫，使大腦皮層的運動中樞神經(jīng)遭受損害，患者通常表現(xiàn)為單側(cè)肢體運動感覺神經(jīng)出現(xiàn)異常，認知功能障礙，生活難以自理，喪失基本的活動和運動能力，給自身和家人帶來諸多的麻煩和痛苦，因此促進血腫盡快地吸收，恢復(fù)認知能力和神經(jīng)功能是偏癱的關(guān)鍵目標。大量實踐表明，合理的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善腦出血患者肢體功能和日常生活能力，患者若長期臥床休息，不僅會造成肌肉萎縮，神經(jīng)功能難以恢復(fù)，且會影響疾病的預(yù)后。因此在本次研究中運用達標互動模式進行干預(yù)，根據(jù)患者的病情情況進行高質(zhì)量的互動評估，同時進行有目的的感知與溝通，從而準確了解患者康復(fù)過程中的問題及其所期望的康復(fù)目標，共同制定康復(fù)計劃并逐步實施和完成。在整個過程中患者全程參與，使其對康復(fù)期治療的方式、目標及問題有深入的認知，使康復(fù)活動從常規(guī)單向式運行轉(zhuǎn)向護患雙向式運行，通過護患之間的共同行動和相互影響，調(diào)動和利用患者的主觀能動性，使患者不僅明確康復(fù)行為的重要性，且自己逐步掌握各階段康復(fù)鍛煉的正確方法，促使康復(fù)效果取得最大程度的提高，加上為患者進行不同程度的認知訓(xùn)練，從而促進患者大腦神經(jīng)的可塑性發(fā)展，最終使其認知功能和生活能力也得到明顯的改善。本次結(jié)果顯示，干預(yù)組的NIHSS評分顯著低于常規(guī)組、干預(yù)組的康復(fù)效果顯著高于常規(guī)組，此結(jié)果表明，達標互動理論對改善患者的神經(jīng)功能，提高康復(fù)效果起到重要的作用。

綜上所述，對腦出血康復(fù)期患者實施達標互動理論模式干預(yù)，不僅能有效改善患者的心理狀態(tài)，減輕患者神經(jīng)功能障礙，提高患者的康復(fù)效果，進一步提高患者與家庭的生活質(zhì)量，可作為腦出血康復(fù)期患者安全有效護理方案，值得臨床結(jié)合實際來應(yīng)用進而不斷完善和改進。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突