程菊云 馬廉亭 華 莎

脊髓血管病包括脊髓動靜脈畸形（spinal arteriovenous malformation，SAVM）、硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）、硬脊膜外動 靜 脈 瘺（spinal epidural arteriovenous fistula，SEDAVF）、脊髓周圍動靜脈瘺（spinal perimedullary arteriovenous fistula，SPAVF）、脊髓血管母細胞瘤、Cobb 綜合征等。脊髓血管病以脊髓靜脈高壓綜合征（venous hypertensive myelopathy，VHM），又稱椎管內(nèi)靜脈高壓綜合征為主要臨床表現(xiàn)，這部分病人誤診率高。根據(jù)文獻報道及我們的研究，引起VHM的病因有多種，而目前常用的選擇性脊髓動脈造影檢查僅涵蓋了脊髓動脈供血引起的VHM，其他原因?qū)е碌腣HM常被誤診為脊髓炎、椎間盤脫出或椎管狹窄癥等。因此，臨床高度懷疑脊髓血管病，經(jīng)多家大醫(yī)院行選擇性脊髓動脈造影而未發(fā)現(xiàn)病因的病人，轉(zhuǎn)入我院后檢查，明確了病因診斷，經(jīng)治療獲得了滿意療效?，F(xiàn)將這些誤診病人的護理經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料1995 年1 月至2018 年9 月，我科收治各種原因引起的VHM 共96 例，其中男81 例，女15例。因誤診從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院27例，占28.13%。

1.2 誤診病人脊髓非常規(guī)供血的動、靜脈選擇性造影 我們在臨床實踐中，根據(jù)引起VHM 多種原因的理論，開展了脊髓非常規(guī)供血動、靜脈選擇性造影的探索，從而發(fā)現(xiàn)了一些罕見病因引起的VHM：1例左側(cè)頸內(nèi)動脈-眼動脈腦膜支引起的DAVF 向脊髓靜脈引流致四肢癱瘓，5例頸外動脈-枕動脈供血的顱后窩DAVF 向脊髓靜脈引流，2 例髂內(nèi)動脈動靜脈瘺，1 例髂內(nèi)動靜脈畸形，3 例第三腰橫靜脈狹窄或閉塞，3例左腎靜脈狹窄或閉塞，9例供血動脈細長、距瘺口遙遠的SDAVF，2例胸5水平SEDAVF，1倒胸12～腰4段SEDAVF。通過影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)所見、治療效果，反證了這些罕見病因的客觀存在。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 脊髓功能的評估 脊髓功能主要表現(xiàn)在肢體肌力、感覺障礙、大小便功能障及疼痛四個方面。準確及時評估治療前、中、后變化及并發(fā)癥十分重要。病情評估包括是否急性起病，有無反復(fù)發(fā)作，疼痛的部位、性質(zhì)、程度，有無放射性和感覺障礙情況，有無肢體麻木、異常感覺；肌力評估及行走情況；排尿、排便情況。評估時，要注意有連續(xù)性、準確性及對比性，并認真做好交接記錄。

2.1.2 心理護理 因誤診久、病程長，導(dǎo)致脊髓功能受損較重，被迫臥床、雙下肢無力或四肢癱，大小便功能障礙等，病人會出現(xiàn)焦慮、緊張、依賴心理，對診斷治療信心不足或懷疑，醫(yī)護人員多關(guān)心病人，指導(dǎo)家屬協(xié)助做好飲食、洗漱、穿衣、大小便等生活護理，介紹成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 由于疾病病程較長，脊髓受損程度較重，導(dǎo)致膀胱收縮功能較差甚至消失，尿潴留不能自主排尿。應(yīng)及時給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿過程嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷尿道粘膜。保持尿道口清潔，尿袋低于恥骨聯(lián)合并保持密閉狀態(tài)，夾閉尿管并定時放尿。多飲水，每日飲水量在1 500～2 000 ml，觀察尿液顏色、性狀，遵醫(yī)囑定期留取標本送檢。

2.1.4 預(yù)防壓瘡 因癱瘓肢體運動障礙與感覺障礙共存，應(yīng)勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單元的平整、清潔，臥床2 h 翻身一次，建立翻身吸痰卡；保護受壓部位，將軟枕墊于骨隆突處，關(guān)節(jié)保持功能位，使用有效的減壓工具如海綿墊、氣墊床或者專用減壓貼等，加強營養(yǎng)，增加皮膚的抵抗力。

2.1.5 術(shù)前準備 完善各項檢查及檢驗，行碘過敏試驗陰性方可進行手術(shù)，有碘過敏史或過敏試驗陽性者禁止手術(shù)。會陰部及雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前禁食、禁水6 h以上，更換病號服，手術(shù)當(dāng)日于左上肢行靜脈留置針穿刺建立靜脈輸液通道，測量生命體征。填寫介入手術(shù)病人交接單，與導(dǎo)管室護士交接。

2.2 術(shù)中配合①查看各項檢查及檢驗結(jié)果，肝、腎功能指標是術(shù)中造影劑、麻醉藥物等多種藥物使用的依據(jù)；凝血功能情況，預(yù)防術(shù)中血液高凝引起血栓的發(fā)生。②檢查病人全身皮膚情況，預(yù)防術(shù)中壓力性損傷；觀察病人有無排尿及排便障礙，備好大、小便器，必要時給予留置導(dǎo)尿；觀察雙下肢運動及肌力情況，與術(shù)后比較。③給予四肢保護性約束，觀察病情變化及靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑及時給藥，備好搶救藥品器材，及時處理藥物變態(tài)反應(yīng)及病情變化。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 全麻術(shù)后去枕平臥4 h，術(shù)后禁食6 h；持續(xù)低流量吸氧；監(jiān)測生命體征、肢體活動、意識及瞳孔變化；囑病人多飲水，盡早排出造影劑，減少造影劑對腎臟的損害；觀察穿刺點情況：右股動脈穿刺點處給予壓迫止血器壓迫8 h，右下肢伸髖靜臥24 h，觀察雙側(cè)足背動脈搏動、穿刺點滲血情況、有無血腫等，避免劇烈咳嗽、保持大便通暢。術(shù)后可以翻身，但右下肢保持伸直，保持壓迫止血器垂直壓迫穿刺點，避免壓迫止血器移位，術(shù)后24 h穿刺點無異常可逐漸下床活動，避免負重、上下樓梯等。

2.3.2 病情觀察 密切觀察脊髓神經(jīng)功能的變化，密切觀察生命體征及神經(jīng)功能情況，包括四肢活動、感覺平面變化、運動及括約肌功能等，耐心傾聽病人的主訴，如病人訴肢體不能活動、感覺異常、疼痛劇烈或查體時出現(xiàn)肌力下降、感覺障礙平面上升等情況。

2.3.3 抗凝藥護理 術(shù)后由于病情需要使用抗凝藥物，用藥期間及時查看凝血功能相關(guān)指標，觀察病人有無口腔粘膜、牙齦、皮膚出血點，皮下、靜脈給藥拔針后延長按壓時間，避免穿刺部位皮下出血引起淤青及出血點，觀察意識及生命體征變化，警惕顱內(nèi)出血；加強安全護理，避免磕傷、碰傷等意外事情發(fā)生。

2.3.4 膀胱功能護理 小便功能的恢復(fù)對病人意義重大。對病人施行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練可以幫助病人建立脊髓膀胱自主排尿功能，提高病人生活質(zhì)量，降低病死率。膀胱功能的康復(fù)過程分為留置導(dǎo)尿、一次性導(dǎo)尿和建立反射性膀胱三階段術(shù)后留置導(dǎo)尿病人夾閉導(dǎo)尿管，每2小時開放導(dǎo)尿管，根據(jù)病人耐受程度適當(dāng)延長夾管時間，訓(xùn)練膀胱肌肉的收縮功能。指導(dǎo)病人做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀動作，訓(xùn)練排尿肌，促進排尿反射的恢復(fù)。尿潴留者可指導(dǎo)家屬熱敷下腹部、聽流水聲、自上而下按摩、壓迫膀胱區(qū)引起排尿。

2.3.5 康復(fù)訓(xùn)練 病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進行肢體功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，包括初期鍛煉和恢復(fù)期鍛煉。初期鍛煉：適用于臥床期病人，包括被動功能鍛煉、良姿位擺放、肢體按摩等。將肢體擺放于良姿位，按摩四肢促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。床上鍛煉包括翻身訓(xùn)練、上肢主動訓(xùn)練、床上體操、下肢被動功能鍛煉、起坐訓(xùn)練?；謴?fù)期鍛煉：在床上鍛煉基礎(chǔ)上進行離床鍛煉，包括起坐自由后練習(xí)上下輪椅；站立訓(xùn)練順序是扶床—協(xié)助靠墻站立—自己站立，依靠上肢支撐力進行下肢活動，包括膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)擺動，踢腿、擺腿等。

總之，VHM 誤診病人病程相對較長，導(dǎo)致脊髓功能不同程度受損，做好術(shù)前基礎(chǔ)護理、心理護理、預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后做好病情觀察，正確及時進行康復(fù)護理能明顯改善病人的運動功能、自理能力、大小便功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。