王炳懿

（煙臺毓璜頂醫(yī)院萊山分院，山東 煙臺 264003）

一、前言

公立醫(yī)院的成本管理始終屬于重要問題，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的過程中，公立醫(yī)院始終起著帶頭作用。隨著改革的不斷深入，公立醫(yī)院的成本管理方式也進行了一定的升級。目前，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院節(jié)約成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此，公立醫(yī)院需要以新醫(yī)改為背景，落實成本精細化管理。基于此，文章對新醫(yī)改背景下如何改善公立醫(yī)院成本精細化管理進行討論，并提出相關(guān)策略，這對提升公立醫(yī)院成本精細化管理能力具有理論意義。

二、成本精細化管理簡述

成本精細化管理是一種成本管理方式，在當前新醫(yī)改背景下，能夠大范圍地應用在公立醫(yī)院中。其內(nèi)涵是借助標準化、數(shù)據(jù)化、程序化的現(xiàn)代方法，對醫(yī)院所需費用進行系統(tǒng)、精細的管理，保證公立醫(yī)院管理各種成本費用的效率有所提升，從而更加精準、統(tǒng)一、完善、健康地完成成本管理工作。當前，民辦醫(yī)院的發(fā)展趨勢逐漸轉(zhuǎn)好，醫(yī)療機構(gòu)的管理方式也從粗放型逐漸轉(zhuǎn)為集約型，成本精細化管理已成為醫(yī)院成本管理的重點。實行成本精細化管理不僅是為了將公立醫(yī)院的成本控制在一定范圍內(nèi)，也是為了保障醫(yī)院的長期穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。為了能夠在市場競爭中持續(xù)發(fā)展，我國公立醫(yī)院需要具備較強的競爭力，而注重成本管理方式的進步升級，將管理工作做到位，能推動公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展進步。

三、公立醫(yī)院成本精細化管理的重要意義

（一）新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本管理的要求

2009年3月17日，我國發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標與“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。在新醫(yī)改背景下，我國對公立醫(yī)院預算管理與成本管理的要求更加嚴格，公立醫(yī)院具有一定的特殊性，在此基礎(chǔ)上，政府會計制度的實施，對公立醫(yī)院的成本管理模式改革提出了新的要求。因此，公立醫(yī)院需要積極創(chuàng)新成本管理方式，更加注重成本精細化管理，使醫(yī)院成本的利用率得到提升，不斷完善公立醫(yī)院成本管理制度。

（二）推動公立醫(yī)院運行機制進步與改革

公立醫(yī)院想要在我國醫(yī)療市場中生存發(fā)展，就需要不斷推動醫(yī)院運行機制進步與革新。在民營醫(yī)院占據(jù)一定市場份額的情況下，公立醫(yī)院改革成本管理模式更加關(guān)鍵，推動公立醫(yī)院運行機制有效改革，可以保障公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中擁有足夠的競爭實力。在此情況下，我國公立醫(yī)院需要突破傳統(tǒng)成本管理體系，創(chuàng)新成本管理思維，實施成本精細化管理。公立醫(yī)院的成本管理水平相對較低，只有進行成本精細化管理，才能夠推進醫(yī)院進步與改革。目前，創(chuàng)新升級公立醫(yī)院成本管理方法是重中之重。在新醫(yī)改背景下，不斷完善成本管理體系，建立健全成本管理機制，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提升醫(yī)院資源利用率，保證醫(yī)院成本管理工作順利開展，有利于實現(xiàn)醫(yī)院運行機制的改革與創(chuàng)新。

（三）支付方式改革提高了成本管理標準

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等新興技術(shù)的發(fā)展，我國的支付手段有所創(chuàng)新，各項新制度與新政策的發(fā)布，給公立醫(yī)院帶來了較為嚴峻的考驗。因此，公立醫(yī)院應將不同的支付體系整合起來，完善醫(yī)療服務(wù)成本核算體系，使醫(yī)醫(yī)療行為更加符合標準，減輕患者個人醫(yī)療費用負擔。新醫(yī)保政策出臺后，公立醫(yī)院為了適應政策，需要轉(zhuǎn)變醫(yī)院固有的盈利模式，注重成本核算，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，降低醫(yī)院成本，保證患者與醫(yī)院互惠互利，解決目前群眾看病難、看病貴的問題，保證公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展，滿足群眾的基本醫(yī)療需求。

四、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細化管理現(xiàn)狀

（一）成本管理中缺乏全面預算管理

當前，公立醫(yī)院的成本管理方式已經(jīng)應用了較長的時間，然而隨著新醫(yī)改的發(fā)布，公立醫(yī)院的成本管理方式已經(jīng)無法再支撐醫(yī)院運轉(zhuǎn)。究其根本原因，還是目前公立醫(yī)院缺乏成本預算管理。公立醫(yī)院建立時間較長，成本管理團隊主要由財務(wù)工作人員組成，再加上公立醫(yī)院對成本預算管理的認知并不清晰，不能使成本預算編制合理化。成本預算機制并未完善，對成本的管理沒有足夠的約束，執(zhí)行力度相對較弱，導致公立醫(yī)院的成本管理常常出現(xiàn)無預算、預算不足與超預算的情況。公立醫(yī)院應用全面預算管理，不僅能夠推動成本管理模式進步，而且能夠使核算結(jié)果更加準確。如果無法將全面預算管理應用在公立醫(yī)院成本管理中，就會對公立醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生消極影響，阻礙醫(yī)院的健康運轉(zhuǎn)。

（二）成本核算方法落后，缺乏精確性

公立醫(yī)院屬于性質(zhì)特殊的事業(yè)單位，在公立醫(yī)院中，財務(wù)部門的工作復雜繁多，具有一定的經(jīng)濟管理職能。在成本預算的過程中，公立醫(yī)院依據(jù)需求設(shè)置了核算專員，以雙層核算模式為基礎(chǔ)，將不同科室分成不同的核算單位，以提升成本核算工作的精確性。然而，在當前公立醫(yī)院的成本核算機制相對落后的狀況下，成本核算工作會因為核算方式不全面、未細分核算項目等因素而降低效率，以至于成本核算結(jié)果缺乏一定的參考價值，精確性不強。部分醫(yī)院在成本分攤層面將患者數(shù)量、公攤面積、收入比例等作為核算標準，缺乏一定的科學性與合理性。同時，公立醫(yī)院缺乏完善的成本控制機制，對科室的成本管理較為松散，無法進行根本性的成本分析。還有一些醫(yī)院依據(jù)成本發(fā)生地來完成成本歸集，忽視了成本的收益性，以至于部分科室中存在成本虛高或虛低的情況。

（三）公立醫(yī)院成本管理信息化程度低

目前，互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展十分迅速，在多個領(lǐng)域廣泛應用。在此背景下，互聯(lián)網(wǎng)逐步走進大眾視野，信息化財務(wù)管理相較于傳統(tǒng)財務(wù)管理具有一定的優(yōu)勢，應用范圍也逐漸擴大。目前，公立醫(yī)院在新醫(yī)改的要求與新技術(shù)的支持下，初步建設(shè)了信息化成本管理平臺，使成本管理更加智能化、精確化。但是，信息化成本管理平臺的應用效果并不強，且在建設(shè)階段就出現(xiàn)了難以解決的問題。其原因在于公立醫(yī)院的規(guī)模較大，組織結(jié)構(gòu)較為復雜，財務(wù)管理工作內(nèi)容較多，而且目前醫(yī)院中的信息系統(tǒng)在不同應用范圍中是獨立的，無法互相關(guān)聯(lián)，因此，公立醫(yī)院的信息化成本管理平臺建設(shè)難度較大。同時，醫(yī)院中各類信息系統(tǒng)無法做到信息共享，所費人力物力較多，工作效率無法提升，也無法確保信息數(shù)據(jù)的及時性。就當下而言，公立醫(yī)院的信息化成本管理平臺應用范圍較小，成本管理依然采用記賬與各科室上傳信息數(shù)據(jù)的方式，這嚴重阻礙了公立醫(yī)院的成本精細化管理。

（四）公立醫(yī)院成本核算缺乏考核機制

公立醫(yī)院的考核機制與醫(yī)院內(nèi)工作人員的工資掛鉤，能夠?qū)ぷ魅藛T產(chǎn)生激勵作用，公立醫(yī)院常以完善的考察制度與激勵機制促使工作人員積極工作，擺正工作態(tài)度。然而，目前部分公立醫(yī)院的考核機制并不全面，只針對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療工作與其他相關(guān)部門的日常工作進行考核，忽視了對成本核算工作的考核。首先，公立醫(yī)院對成本核算考核工作的認識不到位，并不重視，對成本核算的數(shù)據(jù)結(jié)果缺乏一定的應用，成本核算標準與成本管理人員的個人負擔成本掛鉤，不符合公立醫(yī)院的特點。這會在一定程度上導致公立醫(yī)院的成本管理缺乏專業(yè)性，同時挫傷工作人員的工作積極性。其次，部分公立醫(yī)院的成本核算考核標準單一，以經(jīng)濟收益為主，以至于部分工作人員并不按照標準規(guī)范操作，甚至為了達成業(yè)績目標違反相關(guān)規(guī)定。公立醫(yī)院需要嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)定，如果不遵守規(guī)章制度，就會影響醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。這樣的成本核算考核機制，無法發(fā)揮考核機制的主要作用，終將流于形式。

五、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細化管理策略

（一）注重全面預算管理在成本核算中的應用

“醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題?！毙箩t(yī)改提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在此情況下，公立醫(yī)院想要持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，就需要不斷改革自身，完善自身各項管理機制。全面預算管理的應用，不僅能夠促進成本核算工作效率的提升，而且能夠保障公立醫(yī)院的資源配置更加合理。首先，公立醫(yī)院需要建立健全成本預算管理機制，在醫(yī)院中普及全面預算管理的內(nèi)涵與操作方法，對各個科室發(fā)放預算調(diào)整、預算編制、預算執(zhí)行等全面預算管理內(nèi)涵手冊，保證其能夠了解全面預算管理的內(nèi)涵。其次，公立醫(yī)院需要進一步細化成本核算流程，規(guī)定成本核算工作人員完全按照相關(guān)規(guī)定進行操作，以此保障全面預算管理順利實施。最后，公立醫(yī)院需要對成本核算進行有效的監(jiān)督與管理，保證全面預算管理能夠發(fā)揮作用，促進公立醫(yī)院成本精細化管理的實現(xiàn)。

（二）健全成本核算機制，加強精細化管理

目前，公立醫(yī)院的成本核算機制不健全，無法保證成本精細化管理。因此，公立醫(yī)院需要健全成本核算機制，找出成本核算結(jié)果不精確的原因，并予以解決。首先，公立醫(yī)院可以對醫(yī)院內(nèi)的職能部門加以完善，將職責細化到核算項目中，同時建立相關(guān)制度，以此保障工作流程的規(guī)范化，在降低成本的同時提升工作質(zhì)量。其次，公立醫(yī)院可以將核算項目細化，將其分為各種小項目，如藥品成本核算、水電成本核算等。最后，公立醫(yī)院可以根據(jù)病種對患者進行分類，并采用DRGs支付方式，依據(jù)病種對患者數(shù)據(jù)進行成本核算，完整記錄患者信息，并上傳到資料庫中，保證成本核算的精準性與全面性。另外，公立醫(yī)院需要依據(jù)醫(yī)院的發(fā)展狀況進行成本核算機制的升級，根據(jù)醫(yī)院的實際情況調(diào)整成本核算機制，保證成本核算結(jié)果更加精確，實現(xiàn)成本精細化管理。

（三）加強公立醫(yī)院成本管理信息化建設(shè)

目前，公立醫(yī)院想要適應新醫(yī)改的需求，就需要進一步加強公立醫(yī)院成本管理信息化平臺建設(shè)，保證信息化成本管理平臺能夠?qū)⑨t(yī)院中的各個系統(tǒng)聯(lián)系起來，達成成本精細化管理的目的。因此，公立醫(yī)院可以搭建信息數(shù)據(jù)中心平臺，將財務(wù)管理平臺、HIS系統(tǒng)等整合起來，實現(xiàn)信息共享。這不僅能夠保障信息數(shù)據(jù)的時效性，也能夠保障其精確性。其次，公立醫(yī)院可以應用大數(shù)據(jù)，收集醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)，以此保障工作效率，節(jié)約人力物力，避免出現(xiàn)信息數(shù)據(jù)不精確等問題。再次，公立醫(yī)院可以使用SPD管理系統(tǒng)，對醫(yī)院所用的耗材進行追蹤與查詢，并做好信息反饋工作與統(tǒng)計整理工作。醫(yī)院也可以將SPD管理系統(tǒng)與HIS、HRP等醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)平臺的自動化、系統(tǒng)化、透明化，形成良好的循環(huán)。以這樣的方式促進公立醫(yī)院成本精細化管理的實施，能夠有效解決醫(yī)院成本精細化管理信息化不足的問題，從而增強醫(yī)院的整體實力，促進醫(yī)院改革升級。

（四）完善成本核算考核機制

目前，公立醫(yī)院的成本核算缺乏考核機制，這對成本精細化管理具有較大的影響。因此，公立醫(yī)院需要完善成本核算考核機制，使成本核算更加高效。首先，公立醫(yī)院可以醫(yī)院自身的發(fā)展狀況為基礎(chǔ)，從多個層面出發(fā)，讓醫(yī)院全體職工樹立成本控制意識，保證醫(yī)院工作人員明白自身的成本管理責任。其次，公立醫(yī)院在設(shè)置成本核算考核機制時，需要明確成本核算考核標準，并有針對性地提高考核標準，使醫(yī)院工作人員更加注重成本管理。只有對醫(yī)院工作人員進行一定的約束，才能使其更好地完成自身的工作。最后，公立醫(yī)院的成本核算考核機制需要與醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)相結(jié)合，要將其應用范圍擴展到整個醫(yī)院成本管理工作中，將考核機制的激勵作用激發(fā)出來，將考核結(jié)果與薪酬福利掛鉤，激發(fā)工作人員成本控制的積極性，促進成本精細化管理的實施。只有這樣，才能夠更好地落實公立醫(yī)院的成本精細化管理，使其在醫(yī)院的各個部門得到充分應用，降低醫(yī)院的成本投入，將成本控制在一定范圍內(nèi)。

六、結(jié)語

新醫(yī)改的推行，對我國的公立醫(yī)院提出了新的要求，同時，也為公立醫(yī)院指出了新的發(fā)展方向。在此情況下，改革創(chuàng)新公立醫(yī)院的成本管理方式確有必要。公立醫(yī)院的成本管理目前存在較大的問題，為有效推動公立醫(yī)院成本精細化管理的應用，文章提出以下策略：注重全面預算管理在成本核算中的應用；健全成本核算機制，加強精細化管理；加強公立醫(yī)院成本管理信息化建設(shè)；完善成本核算考核機制。