趙劍喜，張 嵐，高巧芬△

(1.甘肅省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科，甘肅 蘭州 730000；2.應(yīng)急總醫(yī)院疾控處，北京 100028)

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的重大傳染病[1]，其發(fā)病率和死亡率長期居甘肅省傳染病第2位。結(jié)核病控制的關(guān)鍵是及時診斷、治愈具有傳染性的活動性肺結(jié)核患者?！笆濉逼陂g，甘肅省逐步構(gòu)建了“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)新體系，肺結(jié)核患者的診治和隨訪檢查工作由縣級疾控中心轉(zhuǎn)移到結(jié)核病定點醫(yī)院進行?！吨袊Y(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》規(guī)定，縣級結(jié)核病定點醫(yī)院要承擔(dān)普通肺結(jié)核患者診斷、治療、關(guān)懷和管理等服務(wù)。因此，定點醫(yī)院的結(jié)核病防控人力資源及輔助診斷能力直接影響全省結(jié)核病防控工作質(zhì)量。本文通過機構(gòu)問卷調(diào)查，分析描述甘肅省縣級結(jié)核病定點醫(yī)院結(jié)核病防治人員分布及輔助診斷能力現(xiàn)狀；通過查閱人口和區(qū)域面積數(shù)據(jù)信息，應(yīng)用基尼系數(shù)和洛倫茲曲線方法評價結(jié)核病防治人力資源配置的公平性，為進一步提高甘肅省縣級結(jié)核病防治服務(wù)能力提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 甘肅省82家縣級結(jié)核病定點醫(yī)院。

1.2研究資料 采用中國疾病預(yù)防控制中心設(shè)計的調(diào)查表，收集2020年甘肅省所有縣級結(jié)核病定點醫(yī)院臨床診療科、影像科及實驗室醫(yī)生的學(xué)歷、職稱信息，以及醫(yī)院輔助檢查項目開展情況。各縣人口數(shù)據(jù)來源于《甘肅統(tǒng)計年鑒2020》，各縣地理面積數(shù)據(jù)來源于中國民政部《行政區(qū)劃信息查詢平臺》。

1.3研究方法 采用Excel2010數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS23.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率描述；利用基尼系數(shù)和繪制洛倫茲曲線(Lorenz Curve)進行公平性分析。

1.3.1統(tǒng)計描述 統(tǒng)計描述全省縣級結(jié)核病定點醫(yī)院各類醫(yī)生基本情況和職稱、學(xué)歷分布情況；分析比較少數(shù)民族縣和非少數(shù)民族縣各項檢查開展現(xiàn)況，差異比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3.2公平性評價 利用基尼系數(shù)和洛倫茲曲線評價衛(wèi)生資源的公平性?；嵯禂?shù)計算公式如下：

G=1+∑YiPi-2∑(∑Pi′)Yi

上式中，G代表基尼系數(shù)；Yi代表第i組服務(wù)人口數(shù)(服務(wù)半徑)占全部服務(wù)人口數(shù)(服務(wù)半徑)的比例；Pi代表第i組定點醫(yī)院醫(yī)生數(shù)占全省定點醫(yī)院醫(yī)生總數(shù)的比重；∑Pi′表示累積到第i組的定點醫(yī)院醫(yī)生數(shù)占全省定點醫(yī)院醫(yī)生總數(shù)的比重?；嵯禂?shù)范圍在0～1，越接近0表明分配越公平，處于0.2～0.3為相對公平，>0.3～0.4為適度公平，>0.4～0.5為不公平(警戒線)，>0.5為高度不公平[2]。

2 結(jié) 果

2.1縣級定點醫(yī)院醫(yī)生數(shù)量及構(gòu)成情況 全省共有82家縣級結(jié)核病定點醫(yī)院，共有從事結(jié)核病診療工作的臨床、影像和檢驗各類醫(yī)生1 259名。按職稱統(tǒng)計，高級、中級和初級及以下人員構(gòu)成分別為13.6%(171/1 259)、29.2%(368/1 259)和57.2%(720/1 259)；按學(xué)歷統(tǒng)計，碩士及以上、本科、大專和中專及以下人員構(gòu)成分別為1.0%(13/1 259)、60.3%(760/1 259)、30.3%(381/1 259)和8.3%(105/1 259)。結(jié)果顯示，全省縣級結(jié)核病定點醫(yī)院結(jié)核病醫(yī)生職稱以初級及以下為主，占57.2%，高級職稱僅占13.6%；人員學(xué)歷以本科為主，占60.3%，碩士及以上僅占1.0%。見表1。

表1 甘肅省縣級結(jié)核病定點醫(yī)院各類結(jié)防醫(yī)生職稱和學(xué)歷構(gòu)成情況[n(%)]

2.2定點醫(yī)院醫(yī)生人力資源公平性評價 2020年全省人口數(shù)為2 647.43萬人，面積為45.77萬平方千米，計算得到全省縣級結(jié)核病定點醫(yī)院結(jié)防醫(yī)生人均服務(wù)人口為2.1萬人，人均服務(wù)地域半徑為3.7 km，以各縣每名結(jié)核病醫(yī)生服務(wù)人口數(shù)和服務(wù)半徑進行排序，分別以縣人口數(shù)累計百分比、服務(wù)半徑累計百分比為橫坐標(biāo)，以縣定點醫(yī)院結(jié)防醫(yī)生數(shù)累計百分比為縱坐標(biāo)，繪制洛倫茲曲線。以服務(wù)半徑繪制的洛倫茲曲線彎曲程度更嚴(yán)重。計算得到基于服務(wù)人口和服務(wù)半徑的人力資源配置的基尼系數(shù)。結(jié)果顯示，以服務(wù)人口數(shù)評價，基尼系數(shù)為0.37，處于0.3～0.4，人力資源配置評價為適度公平；以服務(wù)半徑評價，基尼系數(shù)為0.68，大于0.5，人力資源配置評價為高度不公平。見圖1。

2.3輔助診斷項目開展情況 全省縣結(jié)核病定點醫(yī)院各結(jié)核病影像學(xué)檢查項目開展率分別為X線機75.6%(62/82)、CR 26.8%(22/82)、DR 98.8%(81/82)、CT或MRI 96.3%(79/82)、B超90.2%(74/82)、纖維支氣管鏡26.8%(22/82)。實驗室檢查項目開展情況：結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)58.5%(48/82)、γ干擾素釋放試驗分析技術(shù)(IGRA) 15.8%(13/82)、抗結(jié)核抗體80.5%(66/82)。各縣定點醫(yī)院X線、CT或核磁共振、B超等影像學(xué)輔助檢查項目開展率較高，但纖維支氣管鏡及實驗室相關(guān)檢查項目，如PPD、IGRA等開展率仍然很低。

通過比較非少數(shù)民族縣和少數(shù)民族縣各項檢查開展情況可見，9種檢查項目中除了普通X線少數(shù)民族縣開展率高于非少數(shù)民族縣，其余8種檢查項目開展率均低于非少數(shù)民族縣。其中PPD試驗、IGRA和纖維支氣管鏡3類檢查項目開展率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 甘肅省縣級結(jié)核病定點醫(yī)院輔助診斷項目開展情況

續(xù)表2 甘肅省縣級結(jié)核病定點醫(yī)院輔助診斷項目開展情況

3 討 論

3.1甘肅省結(jié)防高層次人才短缺，整體資歷偏低 結(jié)防人才隊伍短缺是全國各地面臨的共同問題[3]，本研究結(jié)果顯示，全省縣級結(jié)核病醫(yī)生隊伍高層次、高職稱人才稀缺，分別僅占1.0%、13.6%，中級以上職稱和本科以上學(xué)歷比例分別為42.8%、61.3%，遠低于福建省(71.7%、83.5%)的比例[4]，可見甘肅省高層次結(jié)防人員緊缺更嚴(yán)重。這與甘肅省結(jié)核病診治崗位在縣級醫(yī)院待遇低，且診治、隨訪等工作較為繁瑣，并存在一定的感染風(fēng)險有關(guān)。因此導(dǎo)致留存人才困難，醫(yī)務(wù)人員流動性高、隊伍整體資歷偏低的現(xiàn)狀。

3.2地理配置結(jié)防人力資源高度不公平 服務(wù)人口數(shù)和服務(wù)面積是反映人力資源配置基本情況的指標(biāo)，但不能全面反映其公平性。甘肅省縣級結(jié)核病定點醫(yī)院醫(yī)生配置基尼系數(shù)評價結(jié)果顯示，以服務(wù)人口評價的基尼系數(shù)為0.37，屬于基本公平狀態(tài)；以人均服務(wù)半徑評價，基尼系數(shù)為0.68，處于高度不公平狀態(tài)，雖然全省人均服務(wù)半徑為3.7 km，但人均服務(wù)半徑最大的縣達30 km，而最小的縣僅為0.22 km，同類研究顯示湖南省結(jié)防機構(gòu)人均服務(wù)地域半徑為10.8 km，但基尼系數(shù)評價為人員配置為適度公平[5]。這也提示，在人力資源分配時，不僅要考慮平均服務(wù)人口和半徑，也需合理考慮地區(qū)差異，因地施策。

3.3結(jié)核病實驗室診斷能力整體偏低，少數(shù)民族縣是薄弱環(huán)節(jié) PPD試驗、IGRA是目前常用于臨床檢測結(jié)核分枝桿菌感染的方法[6]。近年來，各地學(xué)校結(jié)核病疫情時有發(fā)生，接觸者篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和結(jié)核分枝桿菌感染者，是開展結(jié)核病疫情處置、確定傳播范圍、評估疫情規(guī)模和研判疫情風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。本研究顯示，甘肅省縣級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)PPD試驗、IGRA檢測的開展率為58.5%和15.8%，少數(shù)民族縣開展率分別僅為19.5%和4.7%，遠低于全國縣級結(jié)核病定點醫(yī)院的PPD試驗和IGRA檢測的開展率(70.73%和23.01%)，也落后于西部地區(qū)縣級結(jié)核病定點醫(yī)院的開展率(62.98%和23.76%)[8]，嚴(yán)重限制了學(xué)校結(jié)核病疫情篩查和處置效率。

全國“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃要求肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率達到50%以上，目前全省縣級定點醫(yī)院主要依靠痰涂片和痰標(biāo)本核酸檢測進行病原學(xué)檢測，而現(xiàn)實中很多肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者不易獲取到合格的痰液。纖維支氣管鏡是目前臨床上診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核的首選診斷方法，該技術(shù)不僅可直觀地觀察病灶的情況，并可為細菌學(xué)檢查準(zhǔn)確提取標(biāo)本[9]。有研究顯示，灌洗液快速培養(yǎng)診斷不典型肺結(jié)核的陽性率為80.37%，顯著高于刷檢、活檢、痰涂片和痰快速培養(yǎng)[10]。本調(diào)查結(jié)果顯示，全省縣級定點醫(yī)院中能開展纖維支氣管鏡的僅占26.8%，而21家少數(shù)民族縣定點醫(yī)院中僅有2家(9.5%)開展此項檢查，遠低于全國縣級定點醫(yī)院開展率(36.1%)[8]，限制全省病原學(xué)診斷能力，導(dǎo)致漏診、過診發(fā)生。因此，甘肅省縣級實驗室，尤其是少數(shù)民族縣實驗室檢測能力建設(shè)亟待加強。

綜上所述，政府應(yīng)在合理增加定點醫(yī)院醫(yī)生總量的基礎(chǔ)上，主動出臺激勵政策，積極引進高層次人才，發(fā)展壯大基層結(jié)核醫(yī)生人才隊伍，同時應(yīng)進一步加強現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作，提高專業(yè)技術(shù)能力，確保全省結(jié)核病防治事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，促進終結(jié)結(jié)核愿景早日實現(xiàn)。同時要加強對全省實驗室診斷能力建設(shè)，首先是優(yōu)化設(shè)備配置，加強新診斷技術(shù)的引進利用，其次是加強人員培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)，以提升結(jié)核病實驗室綜合服務(wù)能力。