劉桂蓮，湯利萍，易繼群，沈雅琳，洪艷艷

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有發(fā)病率逐年上升和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[1]。在我國(guó)人群中發(fā)病率為6.4%，其中約25%的患者需要進(jìn)行住院治療[2]。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為治療結(jié)石的主要方法，徹底改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的外科治療方式，是治療直徑大于2 cm的腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石的首選方法[3]。延續(xù)傳統(tǒng)的管理理念，需行PCNL手術(shù)的患者多采用全身麻醉或腰麻進(jìn)行手術(shù)，但麻醉對(duì)患者的生理功能影響較大，可引起呼吸道梗阻、胃腸道功能紊亂、血氧飽和度偏低等并發(fā)癥，此外麻醉本身及其帶來(lái)的影響一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，其是阻止患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素。近些年來(lái)，歐美等國(guó)家率先提出了快速康復(fù)外科(ERAS)理念，其是以患者為中心的，依靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作及圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者快速康復(fù)的理念[5]。ERAS理念已在國(guó)外進(jìn)行了廣泛的應(yīng)用，但在國(guó)內(nèi)的推廣尚且有限，目前主要應(yīng)用于一、二級(jí)手術(shù)患者的管理中，對(duì)于PCNL四級(jí)手術(shù)患者的管理運(yùn)用較少。本院結(jié)石診療中心自2020年11月以來(lái)將ERAS理念運(yùn)用于PCNL手術(shù)患者的管理中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年11月至2021年5月經(jīng)超聲、CT等檢查診斷為腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石并接受PCNL的161例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)泌尿系統(tǒng)平片、靜脈尿路造影及超聲等檢查確診為腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，均符合2014年《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)；(2)結(jié)石直徑小于4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查具有嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病、術(shù)前控制不良的高危高血壓者；(2)疼痛敏感體質(zhì)不能耐受局部麻醉者；(3)服用抗凝藥或其他原因致凝血功能較差，短期無(wú)法糾正者；(4)腎臟腫瘤、腎結(jié)核、多囊腎、異位腎等。將161例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=80)和對(duì)照組(n=81)，觀察組中男50例，女30例；年齡27～83歲，平均(53.3±16.3)歲。對(duì)照組中男47例，女34例；年齡18～91歲，平均(50.1±17.2)歲。2組在性別、年齡、血壓、血紅蛋白、心率、C 反應(yīng)蛋白方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前指標(biāo)比較

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)外科手術(shù)管理理念，運(yùn)用全身麻醉方式，按常規(guī)方法給予腸道準(zhǔn)備，并做好患者及家屬的健康教育。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后關(guān)注患者恢復(fù)情況。觀察組詳細(xì)評(píng)估局部麻醉手術(shù)各類風(fēng)險(xiǎn)，并制定了完備的管理制度和診療預(yù)案。依據(jù)ERAS理念，采用局部麻醉方式(雙氯芬酸鈉栓50 mg塞肛+鹽酸利多卡因注射液10 mL局部麻醉)。在術(shù)前詳細(xì)向患者介紹手術(shù)及局部麻醉方式、手術(shù)過(guò)程，告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮情緒，指導(dǎo)患者術(shù)中體位的訓(xùn)練，教會(huì)患者術(shù)前及術(shù)中分散注意力、緩解焦慮的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、溝通、觀看短視頻等。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，并及時(shí)做好術(shù)者與患者的溝通；優(yōu)化工作流程，嚴(yán)格按流程完成各項(xiàng)物品準(zhǔn)備工作；全程密切關(guān)注患者疼痛感受，并對(duì)患者予以一定的呼吸指導(dǎo)；做好患者手術(shù)過(guò)程中的心理護(hù)理，及時(shí)告知患者鈥激光噪音及不適感受的來(lái)源，并適時(shí)告知其手術(shù)步驟及大概手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，避免患者緊張，給予患者安慰，緩解其恐懼情緒。術(shù)后對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知引流管的護(hù)理、飲食活動(dòng)的護(hù)理、雙J管的護(hù)理等相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2觀察指標(biāo) 將患者的住院時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛評(píng)分作為主要觀察指標(biāo)；手術(shù)時(shí)間、造瘺管及導(dǎo)尿管的留置、手術(shù)前后血壓心率及血紅蛋白的變化作為次要觀察指標(biāo)。以術(shù)后無(wú)殘余結(jié)石，或殘余結(jié)石直徑小于4 mm，且患者無(wú)包膜下積液、無(wú)腎周出血、無(wú)感染為結(jié)石清除成功標(biāo)準(zhǔn)，記錄Ⅰ、Ⅱ期術(shù)后即刻及術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率。參照《Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)》評(píng)價(jià)2組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后血壓、心率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后44例(55.0%)留置尿管，對(duì)照組術(shù)后81例(100.0%)留置尿管，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，Bathl評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中無(wú)患者進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，2組患者Ⅰ期結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討 論

PCNL是治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的主要措施之一，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)[6]，常常聯(lián)合纖維膽道鏡或輸尿管軟鏡對(duì)結(jié)石進(jìn)行有效治療[7]。目前，傳統(tǒng)的PCNL術(shù)常采用全身麻醉或硬膜外麻醉方式，麻醉的繁雜操作及術(shù)后復(fù)蘇期間的不良反應(yīng)給患者增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和不適體驗(yàn)。隨著治療技術(shù)的成熟及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的累積，在局部麻醉下行PCNL已經(jīng)成為一種新趨勢(shì)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)全身麻醉下PCNL術(shù)相比，將ERAS理念融入局部麻醉下PCNL術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，但血壓會(huì)有所上升。由于麻醉方式的不同，局部麻醉患者是清醒的，并且可以感受到手術(shù)全過(guò)程的，盡管術(shù)前和術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行了相關(guān)宣教和人文關(guān)懷，但手術(shù)對(duì)患者的影響仍然無(wú)法避免，患者焦慮和緊張等情緒會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的不耐受[9]。因而為了減輕患者的不適和對(duì)手術(shù)的不耐受，局部麻醉下行PCNL術(shù)的手術(shù)時(shí)間會(huì)比全身麻醉下更短。同樣，由于術(shù)中操作過(guò)程會(huì)給患者帶來(lái)的焦慮和緊張等心理情緒，以及可能引起的疼痛不適都會(huì)使血管和肌肉異常收縮，皮下組織血液循環(huán)緩慢，導(dǎo)致外周血量增加，從而引起血壓升高；另外，人體出現(xiàn)的疼痛癥狀也會(huì)刺激中樞神經(jīng)釋放大量的腎上腺素，導(dǎo)致心肌異常收縮，心率增快，從而誘發(fā)患者血壓升高[10]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。在本研究中，所有患者均無(wú)高血壓病史，但局部麻醉組患者血壓明顯高于全身麻醉組。當(dāng)患者為高血壓人群時(shí)，局部麻醉下行PCNL術(shù)患者的血壓波動(dòng)如何，以及該類患者行PCNL術(shù)是否安全尚缺少結(jié)論。面對(duì)如何保證高血壓患者安全行局部麻醉手術(shù)的問(wèn)題，其他領(lǐng)域已經(jīng)做出了相關(guān)探索和嘗試，如張莉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，不同的局部麻醉藥物在牙科診療中對(duì)高血壓患者的效果并不相同；而日本的研究發(fā)現(xiàn)，局部麻醉引起的血壓變化與抗高血壓藥物有關(guān)[12]，這提示不同的麻醉藥物和抗高血壓藥物會(huì)影響局部麻醉術(shù)中血壓變化。另外，手術(shù)結(jié)束后血壓升高現(xiàn)象的持續(xù)情況尚不清楚，本研究未對(duì)此現(xiàn)象繼續(xù)追蹤，需要今后其他的研究對(duì)此進(jìn)行驗(yàn)證和探索。

留置尿管是全身麻醉下行PCNL術(shù)的常規(guī)操作，目的是保證術(shù)中尿液的排出通暢、維持體液平衡、減少尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但留置導(dǎo)尿管會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)、患者圍手術(shù)期疼痛感及延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間。然而局部麻醉下行PCNL術(shù)的患者可以根據(jù)病情需要，酌情留置尿管。與全身麻醉需留置尿管患者相比，無(wú)須留置尿管的局部麻醉患者避免了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了圍手術(shù)期的疼痛感，減輕了對(duì)膀胱功能的影響和對(duì)身體帶來(lái)的不適。本研究中，所有全身麻醉患者留置尿管，而局部麻醉下行PCNL的部分患者則無(wú)須留置尿管，并且該類患者的住院時(shí)間也短于全身麻醉者。住院時(shí)間的下降可以提高床位的使用率，從而節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，由于減少了留置尿管的侵入性操作，該類患者的Bathl評(píng)分也遠(yuǎn)高于全身麻醉患者，顯示了較好的日常生活活動(dòng)能力。此外，PCNL是治療直徑大于或等于2 cm的腎結(jié)石及梗阻嚴(yán)重的輸尿管上段結(jié)石的有效手段[13]。在本研究中，局部麻醉下行手術(shù)的患者其結(jié)石直徑為0.7～3.6 cm，手術(shù)平均時(shí)間為(55.01±23.77)min，而更大的結(jié)石意味著較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和(或)多次手術(shù)。考慮局部麻醉患者的手術(shù)耐受性，本中心沒(méi)有為結(jié)石直徑較大的患者安排局部麻醉手術(shù)。目前局部麻醉下行PCNL術(shù)的結(jié)石直徑尚無(wú)確定范圍，其他同類研究的結(jié)石直徑為1.8～5.5 cm[14-15]，但隨著手術(shù)方式、麻醉技術(shù)和術(shù)中護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，未來(lái)可在局部麻醉下行PCNL術(shù)患者的結(jié)石直徑和種類的范圍會(huì)越來(lái)越廣，適宜采用局部麻醉下行PCNL術(shù)的患者會(huì)越來(lái)越多。但無(wú)論結(jié)石大小如何，局部麻醉手術(shù)的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率與全部麻醉手術(shù)相比并無(wú)差異，這也顯示了局部麻醉下行PCNL術(shù)是可行的，且具有一定優(yōu)勢(shì)。

ERAS理念可以有效減少患者并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，提高患者日?；顒?dòng)能力和患者滿意度。隨著ERAS理念推廣應(yīng)用[16-17]，局部麻醉下行PCNL手術(shù)在本院逐步開(kāi)展。與全身麻醉相比，局部麻醉下進(jìn)行PCNL術(shù)前無(wú)須做腸道準(zhǔn)備，術(shù)后也不用禁食，雖然對(duì)于一些患者而言，疼痛感可能會(huì)有所增加，但是護(hù)理工作的有效開(kāi)展可顯著降低疼痛程度[18]。因此，總結(jié)本院泌尿內(nèi)鏡中心局部麻醉下PCNL手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，主要有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)術(shù)前的宣教很重要，患者對(duì)局部麻醉手術(shù)認(rèn)知增加可以讓患者做好心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心[19]，也能降低患者對(duì)疼痛的敏感度；(2)術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，由于局部麻醉手術(shù)通常不配備麻醉醫(yī)師，護(hù)士需要更加密切地關(guān)注患者的術(shù)中情況，通過(guò)觀察血壓、心率等變化，及時(shí)報(bào)告主刀醫(yī)生，并及時(shí)處理，尤其對(duì)于術(shù)中心率快、血壓降低的患者，需要注意有無(wú)出血、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥[20-21]；(3)術(shù)中有效的心理疏導(dǎo)對(duì)血壓、心率穩(wěn)定有明顯的幫助，傳統(tǒng)的臨床護(hù)理工作多比較關(guān)注患者的生命體征和臨床癥狀變化情況，對(duì)患者個(gè)人的心理狀態(tài)及認(rèn)知狀態(tài)關(guān)注不足[22]，這點(diǎn)在局部麻醉手術(shù)中需有所改變；(4)注意灌注生理鹽水、負(fù)壓吸引的有無(wú)，及時(shí)更換生理鹽水及吸引瓶可以縮短手術(shù)時(shí)間，更換生理鹽水要避免氣體進(jìn)入，以免影響手術(shù)視野等，更換吸引瓶要提前告知醫(yī)生，避免腎盂內(nèi)壓力過(guò)高；(5)如患者術(shù)中不耐受局部麻醉手術(shù)，應(yīng)立即終止手術(shù)，評(píng)估患者情況(是否空腹、生命體征等)，是否可以轉(zhuǎn)入手術(shù)室進(jìn)行全身麻醉手術(shù)，并取得患者同意，當(dāng)患者條件不滿足行全身麻醉手術(shù)時(shí)可告知患者擇日再行手術(shù)，并安撫患者情緒；(6)術(shù)后注意事項(xiàng)要充分告知，雖然局部麻醉手術(shù)恢復(fù)快，對(duì)機(jī)體影響小，但是對(duì)患者強(qiáng)調(diào)避免腰部用力等可以防止術(shù)后血尿、血塊等導(dǎo)致再入院。

綜上所述，運(yùn)用ERAS理念的局部麻醉下行PCNL術(shù)可有效降低管道的留置率，縮短患者住院時(shí)間，提高患者的日?；顒?dòng)能力，臨床運(yùn)用價(jià)值顯著。