王詩瑤，熊繼君△，全 杰

(桂林市人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)被普遍認為是老年患者手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為焦躁、記憶受損、精神面貌及人格等發(fā)生改變[1]。常見的誘發(fā)因素，如高齡、心腦血管疾病史、手術(shù)刺激、腦血流減少、低氧血癥、電解質(zhì)失衡等[2-3]。有報道顯示，接受心臟手術(shù)后POCD發(fā)生率高達25%～50%[4]。POCD一直以來都是學者們爭相探討的熱點話題，但目前其發(fā)生機制尚不完全清楚。從既往文獻中了解,右美托咪定(DEX)是一種相對選擇性α2腎上腺素受體激動劑，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感神經(jīng)作用[5],能通過降低炎性細胞因子水平并改善患者的應激反應等多方面機制起到腦保護作用[6-7]。而研究顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可通過降低顱內(nèi)血管阻力，同時使腦部血管擴張，加快腦血流速度，并改善由于過度交感神經(jīng)興奮導致的血腦屏障受損，從而達到改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)氧供需平衡的狀態(tài)[8]。且近年來，超聲可視化不斷發(fā)展，為SGB技術(shù)的實施帶來更為精準、安全的定位，可避免反復穿刺損傷[9]。本文旨在研究體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者輸注DEX聯(lián)合SGB對術(shù)后POCD的影響，為減少心臟手術(shù)后發(fā)生POCD提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲得桂林市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。篩選出2020年1月至2021年11月在本院行體外循環(huán)(CPB)下單瓣置換術(shù)的患者72例，按照隨機數(shù)字表法分為3組，每組24例。納入標準：(1)所有患者均已簽訂知情同意書；(2)首次接受換瓣手術(shù)患者；(3)65～75歲患者；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級患者；(5)預計手術(shù)時間不超過5 h。排除標準：(1)患者拒絕參加研究；(2)伴有其他嚴重器質(zhì)性病變或精神疾病患者；(3)抗凝藥物術(shù)前停止使用小于3 d或凝血功能異常患者；(4)既往POCD史或家族史患者；(5)DEX或羅哌卡因過敏者。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1各組麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食大于或等于8 h，禁飲大于或等于4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、腦電雙頻譜(BIS)等指標。在超聲引導下實施動脈穿刺及深靜脈穿刺(7F三腔管)，并實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，深靜脈穿刺深度維持在11～13 cm。全身麻醉(全麻)誘導期:依次靜脈注射咪達唑侖注射液(力月西)0.02～0.05 mL/kg、舒芬太尼1～3 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mL/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.30 mg/kg。麻醉維持階段：持續(xù)泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，輸注舒芬太尼0.6～1.2 μg/(kg·min)，泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)，并根據(jù)麻醉深度適當調(diào)整維持藥的輸注參數(shù)，維持術(shù)中BIS在45～55。麻醉誘導前操作：SGB組患者在麻醉前15 min即在超聲引導下以濃度為0.375%的羅哌卡因?qū)嵤㏒GB；聯(lián)合組在SGB組的基礎(chǔ)上，以劑量為0.5 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注DEX至術(shù)終；空白組予均等劑量生理鹽水泵注至術(shù)終。

1.2.2觀察指標 (1)3組患者術(shù)中情況(麻醉與手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU持續(xù)停留時間等)；(2)3組患者在不同時間節(jié)點[麻醉誘導(T0)，手術(shù)結(jié)束(T5)，術(shù)后3 d(T6)、7 d(T7)]血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)水平變化及腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-10炎性細胞因子表達情況；(3)3組患者在不同時期平均動脈壓(MAP)、HR變化情況以了解血流動力學情況；(4)采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)與簡易智能狀態(tài)評價量表(MMSE)評估不同時間節(jié)點患者認知功能，MMSE、MoCA滿分均為30分，分值越高代表認知功能越好。

2 結(jié) 果

2.13組患者術(shù)中情況比較 3組患者麻醉時間、CPB時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、ICU持續(xù)停留時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)中情況比較

2.23組患者炎性細胞因子水平比較 3組患者炎性細胞因子水平在T5時達到峰值水平，較T0時明顯提高；此時，聯(lián)合組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平低于SGB組、空白組，而SGB組患者上述指標水平低于空白組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。在T5、T6時，聯(lián)合組患者血清NSE水平明顯低于空白組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在T5、T7時，聯(lián)合組患者血清S100β水平遠低于SGB組、空白組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時間點炎性細胞因子水平比較

2.33組患者血流動力學比較 空白組患者T5時MAP、HR較T0時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而SGB組、聯(lián)合組患者T5時MAP、HR較T0時明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余時間節(jié)點3組患者MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2、表4。

表4 3組患者血流動力學比較

2.43組患者認知功能比較 T0時，3組MMSE、MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T0時比較，3組患者在T6、T7時MMSE、MoCA評分均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且分值在T6時點最低。T6、T7時，SGB組、聯(lián)合組患者MMSE、MoCA評分較空白組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在T6時，聯(lián)合組患者 MMSE評分較SGB組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖3。

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學的進步，老年人口數(shù)量的不斷增加，對于手術(shù)適應證相對放寬，高齡作為引起POCD的單獨危險因素，不僅使患者自身的生活質(zhì)量下降，對其家屬，甚至社會也造成不小的影響。因此，對于降低圍手術(shù)期POCD發(fā)生情況仍是麻醉醫(yī)師追逐的目標。SGB技術(shù)涉及內(nèi)分泌、免疫及自主神經(jīng)等多系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用，可抑制交感神經(jīng)活動，從而使心肌氧耗減少，避免循環(huán)劇烈波動[10-11]。超聲引導能可視化血管、神經(jīng)與軟組織結(jié)構(gòu)，為SGB的實施提供了更高的準確性與安全性[12]，且本研究并未見明顯并發(fā)癥。DEX應用廣泛，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用[13-14]，其作用效果被研究者及麻醉醫(yī)師廣泛認可。吳方圓等[15]就DEX與SGB聯(lián)合應用的麻醉效果進行研究，結(jié)果顯示二者聯(lián)合應用不僅可以使全麻手術(shù)患者的腦氧代謝得到改善，術(shù)中患者血流動力學表現(xiàn)更平穩(wěn)，且在一定程度增強了麻醉效果，是值得在臨床中推廣應用的麻醉方法。本研究發(fā)現(xiàn)，DEX與SGB聯(lián)合應用于心臟手術(shù)患者的麻醉可使POCD的發(fā)生率降低，具有一定的腦損傷保護作用，與既往研究結(jié)果一致。

當前POCD的具體發(fā)生機制尚未完全清楚，但確定的是機體的海馬組織是認知、學習和記憶不可或缺的重要結(jié)構(gòu)，當海馬組織受損時神經(jīng)元細胞隨之衰亡，認知功能水平隨著凋亡神經(jīng)元細胞的增加而不斷下降[16]。神經(jīng)膠質(zhì)細胞為促進神經(jīng)元細胞生長發(fā)育、營養(yǎng)支持并維持其功能需分泌大量的神經(jīng)性營養(yǎng)因子，NSE是位于神經(jīng)元中代表其受損有關(guān)的特異性蛋白，而S100β是代表膠質(zhì)細胞受損的標志性蛋白。當神經(jīng)元與膠質(zhì)細胞遭到破壞時，引起機體血腦屏障通透性增加，NSE、S100β便釋放入血，故檢測血漿中NSE、S100β水平可知腦損傷的變化情況[17-18]。本結(jié)果表明，聯(lián)合組術(shù)后血清NSE及S100β水平較其他2組下降，說明DEX聯(lián)合SGB可阻礙NSE、S100β的滲出，側(cè)面反映出二者聯(lián)合應用對腦損傷具有一定的保護作用，而本次研究并沒有發(fā)現(xiàn)SGB較生理鹽水在這方面存在明顯的統(tǒng)計學意義。

在手術(shù)結(jié)束時免疫反應升高可能是手術(shù)刺激導致的機體炎性細胞因子劇增。研究老年小鼠POCD模型發(fā)現(xiàn)，小鼠顱內(nèi)表達大量的促炎性細胞因子，如TNF-α、IL-6，表現(xiàn)為認知功能紊亂并存在行為異常[19]。王強等[20]采用對骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行SGB，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清TNF-α、IL-8、IL-10水平發(fā)現(xiàn)，SGB組炎性細胞因子水平較對照組明顯下降，且不良反應少(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組、SGB組、空白組炎性細胞因子水平依次呈遞增趨勢，側(cè)面反映出DEX和SGB均可在一定程度上抑制炎性細胞因子的表達。DEX可通過阻礙氧自由基的生成使患者的應激反應降低，進一步抑制炎性細胞因子反應，這與本次研究結(jié)果一致。另一方面，在麻醉插管刺激及手術(shù)強刺激作用下，引起患者交感神經(jīng)興奮，生命體征常表現(xiàn)為BP、HR升高。比較3組受試者MAP、HR變化情況，術(shù)后MAP、HR上升可能與患者術(shù)后不適(包括疼痛刺激、情緒、環(huán)境影響等多因素)，加上手術(shù)觸發(fā)的炎性反應有關(guān)。而SGB組、聯(lián)合組均呈下降趨勢，說明SGB與DEX維持循環(huán)穩(wěn)定有效。這就表明，DEX與SGB聯(lián)合應用減輕患者在麻醉、手術(shù)時的應激反應，減少MAP、HR波動，維持血流動力學的穩(wěn)定。

本研究通過評估MMSE、MoCA評分觀察3組患者術(shù)后認知功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～7 d所有患者均有一定程度的認知能力下降，而聯(lián)合組認知情況優(yōu)于其他2組，可能的原因有：(1)在手術(shù)及麻醉刺激作用下，激活全身炎性細胞因子的表達，這些因子透過血腦屏障直接/間接影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳導，從而導致炎性反應，并參與POCD的發(fā)生。而DEX通過激活脊髓內(nèi)的α2受體、突觸受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，從而使患者的應激反應得到相應的緩解，使炎性反應被抑制[21-22]。(2)DEX可降低血漿內(nèi)兒茶酚胺的水平，同時減少其他全麻用藥，減輕麻醉藥物的影響，維持循環(huán)的穩(wěn)定[23]。(3)SGB可通過抗氧自由基損傷達到改善腦組織氧供需平衡的目的，同時SGB阻滯頸部交感神經(jīng)，緩解顱內(nèi)血管痙攣，改善血供，維持腦氧代謝平衡[24-25]。(4)SGB具有一定的抗炎作用，并減少疼痛刺激帶來的不良反應，DEX在一定程度上延長了鎮(zhèn)痛時間[26-27]。二者的聯(lián)合應用充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢與協(xié)同作用，使麻醉過程更加平穩(wěn)，并縮短患者術(shù)后拔管時間及術(shù)后ICU停留總時長，促進生理機能恢復，降低POCD的發(fā)生率，從而使患者的經(jīng)濟負擔得以減輕，在臨床值得推廣應用。

綜上所述，DEX聯(lián)合SGB在CPB下實施心臟手術(shù)可改善術(shù)后高齡患者MMSE、MoCA評分，降低血清炎性細胞因子反應，可有效預防POCD的進展。但因為此次樣本量有限，DEX與SGB聯(lián)合應用的具體機制尚不完全清楚，有待進一步研究。