王詩瑤，熊繼君△，全 杰

(桂林市人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)被普遍認(rèn)為是老年患者手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為焦躁、記憶受損、精神面貌及人格等發(fā)生改變[1]。常見的誘發(fā)因素，如高齡、心腦血管疾病史、手術(shù)刺激、腦血流減少、低氧血癥、電解質(zhì)失衡等[2-3]。有報道顯示，接受心臟手術(shù)后POCD發(fā)生率高達(dá)25%～50%[4]。POCD一直以來都是學(xué)者們爭相探討的熱點話題，但目前其發(fā)生機制尚不完全清楚。從既往文獻(xiàn)中了解,右美托咪定(DEX)是一種相對選擇性α2腎上腺素受體激動劑，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感神經(jīng)作用[5],能通過降低炎性細(xì)胞因子水平并改善患者的應(yīng)激反應(yīng)等多方面機制起到腦保護(hù)作用[6-7]。而研究顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可通過降低顱內(nèi)血管阻力，同時使腦部血管擴張，加快腦血流速度，并改善由于過度交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血腦屏障受損，從而達(dá)到改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)氧供需平衡的狀態(tài)[8]。且近年來，超聲可視化不斷發(fā)展，為SGB技術(shù)的實施帶來更為精準(zhǔn)、安全的定位，可避免反復(fù)穿刺損傷[9]。本文旨在研究體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者輸注DEX聯(lián)合SGB對術(shù)后POCD的影響，為減少心臟手術(shù)后發(fā)生POCD提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲得桂林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。篩選出2020年1月至2021年11月在本院行體外循環(huán)(CPB)下單瓣置換術(shù)的患者72例，按照隨機數(shù)字表法分為3組，每組24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均已簽訂知情同意書；(2)首次接受換瓣手術(shù)患者；(3)65～75歲患者；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級患者；(5)預(yù)計手術(shù)時間不超過5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者拒絕參加研究；(2)伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變或精神疾病患者；(3)抗凝藥物術(shù)前停止使用小于3 d或凝血功能異常患者；(4)既往POCD史或家族史患者；(5)DEX或羅哌卡因過敏者。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1各組麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食大于或等于8 h，禁飲大于或等于4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、腦電雙頻譜(BIS)等指標(biāo)。在超聲引導(dǎo)下實施動脈穿刺及深靜脈穿刺(7F三腔管)，并實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，深靜脈穿刺深度維持在11～13 cm。全身麻醉(全麻)誘導(dǎo)期:依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(力月西)0.02～0.05 mL/kg、舒芬太尼1～3 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mL/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.30 mg/kg。麻醉維持階段：持續(xù)泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，輸注舒芬太尼0.6～1.2 μg/(kg·min)，泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)，并根據(jù)麻醉深度適當(dāng)調(diào)整維持藥的輸注參數(shù)，維持術(shù)中BIS在45～55。麻醉誘導(dǎo)前操作：SGB組患者在麻醉前15 min即在超聲引導(dǎo)下以濃度為0.375%的羅哌卡因?qū)嵤㏒GB；聯(lián)合組在SGB組的基礎(chǔ)上，以劑量為0.5 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注DEX至術(shù)終；空白組予均等劑量生理鹽水泵注至術(shù)終。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)3組患者術(shù)中情況(麻醉與手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU持續(xù)停留時間等)；(2)3組患者在不同時間節(jié)點[麻醉誘導(dǎo)(T0)，手術(shù)結(jié)束(T5)，術(shù)后3 d(T6)、7 d(T7)]血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)水平變化及腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-10炎性細(xì)胞因子表達(dá)情況；(3)3組患者在不同時期平均動脈壓(MAP)、HR變化情況以了解血流動力學(xué)情況；(4)采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)與簡易智能狀態(tài)評價量表(MMSE)評估不同時間節(jié)點患者認(rèn)知功能，MMSE、MoCA滿分均為30分，分值越高代表認(rèn)知功能越好。

2 結(jié) 果

2.13組患者術(shù)中情況比較 3組患者麻醉時間、CPB時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、ICU持續(xù)停留時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)中情況比較

2.23組患者炎性細(xì)胞因子水平比較 3組患者炎性細(xì)胞因子水平在T5時達(dá)到峰值水平，較T0時明顯提高；此時，聯(lián)合組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平低于SGB組、空白組，而SGB組患者上述指標(biāo)水平低于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。在T5、T6時，聯(lián)合組患者血清NSE水平明顯低于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在T5、T7時，聯(lián)合組患者血清S100β水平遠(yuǎn)低于SGB組、空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時間點炎性細(xì)胞因子水平比較

2.33組患者血流動力學(xué)比較 空白組患者T5時MAP、HR較T0時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而SGB組、聯(lián)合組患者T5時MAP、HR較T0時明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時間節(jié)點3組患者M(jìn)AP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2、表4。

表4 3組患者血流動力學(xué)比較

2.43組患者認(rèn)知功能比較 T0時，3組MMSE、MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0時比較，3組患者在T6、T7時MMSE、MoCA評分均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且分值在T6時點最低。T6、T7時，SGB組、聯(lián)合組患者M(jìn)MSE、MoCA評分較空白組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在T6時，聯(lián)合組患者 MMSE評分較SGB組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，老年人口數(shù)量的不斷增加，對于手術(shù)適應(yīng)證相對放寬，高齡作為引起POCD的單獨危險因素，不僅使患者自身的生活質(zhì)量下降，對其家屬，甚至社會也造成不小的影響。因此，對于降低圍手術(shù)期POCD發(fā)生情況仍是麻醉醫(yī)師追逐的目標(biāo)。SGB技術(shù)涉及內(nèi)分泌、免疫及自主神經(jīng)等多系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用，可抑制交感神經(jīng)活動，從而使心肌氧耗減少，避免循環(huán)劇烈波動[10-11]。超聲引導(dǎo)能可視化血管、神經(jīng)與軟組織結(jié)構(gòu)，為SGB的實施提供了更高的準(zhǔn)確性與安全性[12]，且本研究并未見明顯并發(fā)癥。DEX應(yīng)用廣泛，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用[13-14]，其作用效果被研究者及麻醉醫(yī)師廣泛認(rèn)可。吳方圓等[15]就DEX與SGB聯(lián)合應(yīng)用的麻醉效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示二者聯(lián)合應(yīng)用不僅可以使全麻手術(shù)患者的腦氧代謝得到改善，術(shù)中患者血流動力學(xué)表現(xiàn)更平穩(wěn)，且在一定程度增強了麻醉效果，是值得在臨床中推廣應(yīng)用的麻醉方法。本研究發(fā)現(xiàn)，DEX與SGB聯(lián)合應(yīng)用于心臟手術(shù)患者的麻醉可使POCD的發(fā)生率降低，具有一定的腦損傷保護(hù)作用，與既往研究結(jié)果一致。

當(dāng)前POCD的具體發(fā)生機制尚未完全清楚，但確定的是機體的海馬組織是認(rèn)知、學(xué)習(xí)和記憶不可或缺的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)海馬組織受損時神經(jīng)元細(xì)胞隨之衰亡，認(rèn)知功能水平隨著凋亡神經(jīng)元細(xì)胞的增加而不斷下降[16]。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞為促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞生長發(fā)育、營養(yǎng)支持并維持其功能需分泌大量的神經(jīng)性營養(yǎng)因子，NSE是位于神經(jīng)元中代表其受損有關(guān)的特異性蛋白，而S100β是代表膠質(zhì)細(xì)胞受損的標(biāo)志性蛋白。當(dāng)神經(jīng)元與膠質(zhì)細(xì)胞遭到破壞時，引起機體血腦屏障通透性增加，NSE、S100β便釋放入血，故檢測血漿中NSE、S100β水平可知腦損傷的變化情況[17-18]。本結(jié)果表明，聯(lián)合組術(shù)后血清NSE及S100β水平較其他2組下降，說明DEX聯(lián)合SGB可阻礙NSE、S100β的滲出，側(cè)面反映出二者聯(lián)合應(yīng)用對腦損傷具有一定的保護(hù)作用，而本次研究并沒有發(fā)現(xiàn)SGB較生理鹽水在這方面存在明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。

在手術(shù)結(jié)束時免疫反應(yīng)升高可能是手術(shù)刺激導(dǎo)致的機體炎性細(xì)胞因子劇增。研究老年小鼠POCD模型發(fā)現(xiàn)，小鼠顱內(nèi)表達(dá)大量的促炎性細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6，表現(xiàn)為認(rèn)知功能紊亂并存在行為異常[19]。王強等[20]采用對骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行SGB，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清TNF-α、IL-8、IL-10水平發(fā)現(xiàn)，SGB組炎性細(xì)胞因子水平較對照組明顯下降，且不良反應(yīng)少(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組、SGB組、空白組炎性細(xì)胞因子水平依次呈遞增趨勢，側(cè)面反映出DEX和SGB均可在一定程度上抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。DEX可通過阻礙氧自由基的生成使患者的應(yīng)激反應(yīng)降低，進(jìn)一步抑制炎性細(xì)胞因子反應(yīng)，這與本次研究結(jié)果一致。另一方面，在麻醉插管刺激及手術(shù)強刺激作用下，引起患者交感神經(jīng)興奮，生命體征常表現(xiàn)為BP、HR升高。比較3組受試者M(jìn)AP、HR變化情況，術(shù)后MAP、HR上升可能與患者術(shù)后不適(包括疼痛刺激、情緒、環(huán)境影響等多因素)，加上手術(shù)觸發(fā)的炎性反應(yīng)有關(guān)。而SGB組、聯(lián)合組均呈下降趨勢，說明SGB與DEX維持循環(huán)穩(wěn)定有效。這就表明，DEX與SGB聯(lián)合應(yīng)用減輕患者在麻醉、手術(shù)時的應(yīng)激反應(yīng)，減少MAP、HR波動，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

本研究通過評估MMSE、MoCA評分觀察3組患者術(shù)后認(rèn)知功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～7 d所有患者均有一定程度的認(rèn)知能力下降，而聯(lián)合組認(rèn)知情況優(yōu)于其他2組，可能的原因有：(1)在手術(shù)及麻醉刺激作用下，激活全身炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，這些因子透過血腦屏障直接/間接影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致炎性反應(yīng)，并參與POCD的發(fā)生。而DEX通過激活脊髓內(nèi)的α2受體、突觸受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，從而使患者的應(yīng)激反應(yīng)得到相應(yīng)的緩解，使炎性反應(yīng)被抑制[21-22]。(2)DEX可降低血漿內(nèi)兒茶酚胺的水平，同時減少其他全麻用藥，減輕麻醉藥物的影響，維持循環(huán)的穩(wěn)定[23]。(3)SGB可通過抗氧自由基損傷達(dá)到改善腦組織氧供需平衡的目的，同時SGB阻滯頸部交感神經(jīng)，緩解顱內(nèi)血管痙攣，改善血供，維持腦氧代謝平衡[24-25]。(4)SGB具有一定的抗炎作用，并減少疼痛刺激帶來的不良反應(yīng)，DEX在一定程度上延長了鎮(zhèn)痛時間[26-27]。二者的聯(lián)合應(yīng)用充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢與協(xié)同作用，使麻醉過程更加平穩(wěn)，并縮短患者術(shù)后拔管時間及術(shù)后ICU停留總時長，促進(jìn)生理機能恢復(fù)，降低POCD的發(fā)生率，從而使患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)得以減輕，在臨床值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，DEX聯(lián)合SGB在CPB下實施心臟手術(shù)可改善術(shù)后高齡患者M(jìn)MSE、MoCA評分，降低血清炎性細(xì)胞因子反應(yīng)，可有效預(yù)防POCD的進(jìn)展。但因為此次樣本量有限，DEX與SGB聯(lián)合應(yīng)用的具體機制尚不完全清楚，有待進(jìn)一步研究。