潘盛強(qiáng)，李 寧△，劉俊鵬，韓憲富

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

骨關(guān)節(jié)炎是世界上最常見的關(guān)節(jié)疾病，最常受骨關(guān)節(jié)炎影響的部位是膝蓋，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是目前臨床診療過程中非常普遍的骨科疾病，具體的病理表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)軟骨下骨逐漸硬化、關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生損傷[1]。目前，全世界骨性關(guān)節(jié)炎的整體患病率維持在14.8%～16.2%，在超過 50 歲的群體內(nèi)發(fā)病率為 49.1%～51.3%，伴隨骨關(guān)節(jié)炎的持續(xù)發(fā)展，最后的致殘率達(dá) 52.5%～53.6%[2]。我國相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中國超過40歲的中老年人KOA總患病率為17.0%左右[95%可信區(qū)間(95%CI) 16.7%～17.4%]，其中男性患病率為 12.3%，女性患病率為 22.2%，男女間的差異存在顯著性，在男性人群、女性人群及總體人群中KOA患病率均呈現(xiàn)隨年齡增長上升的趨勢[3]。隨著壽命的延長和肥胖的增加，KOA的患病率逐漸增加[4]，同時(shí)也增加了患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，找到有效的治療方法對提高患者的生活質(zhì)量和減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)非常重要。目前相關(guān)研究表明，推拿療法是一種有效的非藥物干預(yù)措施[6]，在處理KOA患者不同臨床表現(xiàn)的慢性疾病時(shí)可能更加靈活。研究表明，推拿按摩對無定程疼痛、僵硬、功能障礙等KOA癥狀的治療有積極作用，且推拿不存在重大風(fēng)險(xiǎn)或不良反應(yīng)[7]，具有安全性高、成本低、操作方便等特點(diǎn)[8]，對藥物過敏者有一定好處[9]，但是目前還沒有研究系統(tǒng)地討論過推拿治療KOA的安全性與有效性。因此，本研究對該方案進(jìn)行綜合評價(jià)，以評價(jià)推拿對KOA的療效。

1 資料與方法

1.1檢索策略 在PubMed、Cochrane圖書館、Emabase、科學(xué)網(wǎng)、萬維網(wǎng)、Wanfang、維普(VIP)、CNKI和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行系統(tǒng)的數(shù)據(jù)檢索。中文檢索詞：“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“膝骨關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“膝痹”AND“推拿”，英文檢索詞：“knee osteoarthrit”and“massage”。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；研究對象：符合KOA中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用推拿聯(lián)合其他療法或在對照組的基礎(chǔ)上加用推拿(主要包括一般推拿、穴位按壓、中醫(yī)推拿等，按摩的方法、持續(xù)時(shí)間和頻率沒有限制)，對照組采用常規(guī)藥物、康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)腔注射或不包含推拿干預(yù)等相關(guān)診療方案；結(jié)局指標(biāo)：總有效率、WOMA評分、視覺模擬疼痛評分法(VAS)評分、醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS評分)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)綜述、基本數(shù)據(jù)不全、沒有對照組的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)動(dòng)物研究；(4)關(guān)于推拿的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。

1.4文獻(xiàn)篩選與提取 將所有數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件并刪除重復(fù)文獻(xiàn)。2名合格的評審員將進(jìn)行初步篩選，通過獨(dú)立閱讀標(biāo)題和摘要排除無關(guān)文獻(xiàn)。然后，研究人員將通過閱讀全文最終決定是否將文獻(xiàn)納入研究。上述過程中產(chǎn)生的任何分歧將通過第三研究者解決或討論。

1.5偏倚風(fēng)險(xiǎn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 依據(jù)Cochrane Library風(fēng)險(xiǎn)評估工具對相關(guān)文獻(xiàn)開展質(zhì)量分析，具體包含是否應(yīng)用盲法，是否選擇性報(bào)道，是否報(bào)道脫落、失訪，是否具備其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對觀察指標(biāo)應(yīng)用RevMan5.3開展深入的meta分析。兩分類變量資料選取優(yōu)勢比(OR)、連續(xù)變量選取加權(quán)均數(shù)差(WMD) 來表示。所有效應(yīng)量均選取 95%可信區(qū)間(95%CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先選取χ2檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，假如P>0.1，I2<50% 代表多項(xiàng)同類型試驗(yàn)研究間具備同質(zhì)性，選取固定效應(yīng)模型；假如P≤0.1，I2≥50%，臨床分析各試驗(yàn)研究間存在異質(zhì)性，選取隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索了411篇，經(jīng)NoteExpress軟件查重獲得 297篇，篩選題目、摘要，排除253篇，進(jìn)一步閱讀全文后16篇文獻(xiàn)納入研究。具體篩選過程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)基本情況 納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3納入研究質(zhì)量評價(jià) (1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生：16篇RCT文獻(xiàn)中，3篇文獻(xiàn)[10，13，20]選取隨機(jī)數(shù)字表法分組明確為低風(fēng)險(xiǎn)，1篇文獻(xiàn)[21]選取按就診順序進(jìn)行分組明確為高風(fēng)險(xiǎn)，12篇文獻(xiàn)[11-12，14-19，22，23-25]并沒有給出確切的隨機(jī)方案，明確為不確定風(fēng)險(xiǎn)。1篇文獻(xiàn)[21]指明了單盲，但沒有介紹具體的分配隱藏。(2)分配隱藏：16項(xiàng)研究均明確指出了隱藏方案。(3)盲法：16項(xiàng)研究均沒有指明對研究人員、受試人員和結(jié)局指標(biāo)評價(jià)人員應(yīng)用盲法，明確為低風(fēng)險(xiǎn)。(4)不完整資料：2篇文獻(xiàn)[13，20]報(bào)道了失訪和脫落病例數(shù)與原因，其他14項(xiàng)研究不存在失訪及脫落，判斷為低風(fēng)險(xiǎn)。(5)其他偏倚：16項(xiàng)研究的基線均為可比，判斷為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.4臨床療效meta分析結(jié)果

2.4.1總有效率 共有13篇文獻(xiàn)[10-14，16，18-19，21-25]明確了總有效率，共1 396例患者，其中試驗(yàn)組700例，對照組696例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明，存在同質(zhì)性(I2=9.43，P=0.67)，選取固定效應(yīng)模型，結(jié)果表明，試驗(yàn)組總有效率顯著超過了對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.53，95%CI3.06～6.69，P<0.05)。

2.4.2WOMAC評分 共有6篇文獻(xiàn)[12-13，15，17，20，22]提及WOMAC評分，共納入519例患者，其中試驗(yàn)組265例，對照組254例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究間存在異質(zhì)性(I2=98%，P<0.000 01)。選取隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明，試驗(yàn)組WOMAC評分顯著超過了對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-14.21，95%CI-14.86～-13.56，P<0.000 01)。

2.4.3VAS評分 共有10篇文獻(xiàn)[10-11，13，15，17-18，20，22，24-25]提及VAS評分，共938例患者，其中試驗(yàn)組465例，對照組473例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究間具備異質(zhì)性(I2=99%)。選取隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明，試驗(yàn)組 VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.72，95%CI-4.19～-1.25，P<0.000 01)。

2.4.4HSS評分 共有2篇文獻(xiàn)[10，18]提及HSS評分，共納入268例患者，其中試驗(yàn)組134例。對照組134例，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明，存在異質(zhì)性(I2=98%)，選取隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果表明，試驗(yàn)組HSS評分顯著超過了對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=6.32，95%CI4.58～8.06，P<0.000 01)。

2.4.5發(fā)表偏倚 漏斗圖基本對稱，表明發(fā)表偏倚較小，由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量有限，其結(jié)果仍有待考究證實(shí)。見圖2。

3 討 論

西醫(yī)治療KOA的傳統(tǒng)藥物屬于非甾體抗炎藥，雙氯芬酸鈉腸溶片屬于較常用的非甾體抗炎藥，即使可以治療關(guān)節(jié)疼痛，提升患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，但其可能會導(dǎo)致胃腸道和心腦血管類疾病，不良反應(yīng)非常顯著，因此不可長時(shí)間服用此類藥物[26]。中醫(yī)認(rèn)為，KOA的發(fā)生主要是風(fēng)邪入侵、陰陽失調(diào)引起的，而通過穴位的按摩，可以促進(jìn)濕毒外泄，舒筋活血，散風(fēng)活絡(luò)，從而起到治療作用，同時(shí)對髕骨的按揉、提拉能夠避免因髕骨閉塞而影響治療效果[11]。最新研究還指出，推拿不僅可以從嚴(yán)重?fù)p傷的肌肉組織中去除中性粒細(xì)胞，還可以消除損傷過程中釋放的炎癥因子，從而促進(jìn)肌纖維的再生，其還可以調(diào)節(jié)與疼痛相關(guān)的腦功能網(wǎng)絡(luò)的變化[27]。本 meta分析結(jié)果表明，推拿治療KOA在總有效率、VAS評分、WOMAC評分、HSS評分方面顯著超過了對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。總而言之，推拿對KOA存在非常顯著的療效，推拿聯(lián)合其他療法診療KOA的總有效率、對疼痛癥狀的緩解、對膝關(guān)節(jié)功能的改善情況均比西藥、其他中藥對照組要好，且不良反應(yīng)少，安全穩(wěn)定，應(yīng)用范圍普遍。

本研究通過文獻(xiàn)檢索與分析表明，推拿對治療KOA有一定的臨床療效，為臨床的深入研究提供了循證依據(jù)。但同時(shí)也存在一些問題與局限性：(1)外文文獻(xiàn)中無涉及推拿治療KOA的相關(guān)研究，導(dǎo)致沒有可納入的外文文獻(xiàn)，這可能與此項(xiàng)研究國外推廣面小有關(guān)；(2)納入的大部分文獻(xiàn)沒有明確隨機(jī)方案；(3)16項(xiàng)研究均沒有明確對研究人員、受試人員和結(jié)局指標(biāo)評價(jià)人員開展盲法；(4)納入文獻(xiàn)中推拿治療KOA患者中的治療療程參差不齊，會導(dǎo)致治療效果出現(xiàn)隱性差異。因此，出于meta分析時(shí)效性的特點(diǎn)及會有更加豐富臨床干預(yù)KOA手段的出現(xiàn)，在臨床工作中更要規(guī)范推拿治療KOA的受試人群、療程及手法的運(yùn)用。此外，通過大樣本、多中心、嚴(yán)篩查的RCT來尋求推拿治療KOA更加實(shí)用、準(zhǔn)確的循證依據(jù)依然是更好的選擇。