林 雁

(鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州 450000)

胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是指估測(cè)胎兒體重低于其孕齡正常標(biāo)準(zhǔn)的第10百分位數(shù)，也指在各種因素影響下胎兒未能獲得其所應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力[1-2]。FGR為圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥之一，在所有產(chǎn)婦中的發(fā)病率在5.0%左右，容易導(dǎo)致圍產(chǎn)兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)畸形，甚或?qū)е聡a(chǎn)兒死亡[3]。目前認(rèn)為FGR在臨床上的影響因素很多，包括母體因素、臍帶因素、胎兒因素、胎盤因素等，其中胎盤和臍帶因素是導(dǎo)致FGR的主要原因[4]。已有研究證明，當(dāng)各種內(nèi)、外在因素作用于胎盤導(dǎo)致其血供及物質(zhì)交換受到影響時(shí)，可影響胎盤功能和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，從而導(dǎo)致FGR的發(fā)生[5]。臨床上很難通過(guò)癥狀觀察判斷FGR的發(fā)展，伴隨著超聲技術(shù)的提高，與之相關(guān)的超聲指標(biāo)被更多學(xué)者所應(yīng)用。產(chǎn)前超聲是診斷胎兒畸形的最優(yōu)方法[6]。特別是當(dāng)前三維能量多普勒超聲可顯示不同平面的病理學(xué)及解剖學(xué)情況，更好地查看臟器信息，為產(chǎn)婦提供產(chǎn)前遺傳咨詢[7]。特別是四維能量多普勒超聲，其可通過(guò)圖像重建方法，可顯示每個(gè)平面的病理學(xué)及解剖學(xué)情況，更好地查看臟器信息，有利于清晰顯示可疑部位，有助于提高產(chǎn)前診斷FGR的能力[8-9]，并且四維能量多普勒超聲可更為便利地獲取FGR的循環(huán)信息，采用其檢測(cè)臍動(dòng)脈血流情況來(lái)評(píng)估FGR情況[9]。本研究探討與分析了四維能量多普勒超聲與三維能量多普勒超聲在早孕期FGR中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年12月至2021年11月在本院婦產(chǎn)科進(jìn)行完整建卡并分娩的早孕期高危產(chǎn)婦84例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)規(guī)律，且末次月經(jīng)明確；孕周11～13+6周；單胎活妊娠；胎兒染色體檢查正常，胎兒解剖結(jié)構(gòu)正常；產(chǎn)婦年齡30～45歲；符合高危診斷；產(chǎn)婦為初中及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：失去隨訪信息的產(chǎn)婦；臍帶胎盤異常者；合并傳染性疾病者；胎兒結(jié)構(gòu)或染色體異常者；具有超聲檢查禁忌者；外院引產(chǎn)或自然流產(chǎn)，無(wú)法確定最終診斷者，合并妊娠期高血壓、子癇、子癇前期的產(chǎn)婦。所有產(chǎn)婦自愿知情同意參與本研究，愿意配合超聲檢查。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)備案并批準(zhǔn)。經(jīng)臨床診斷為FGR的產(chǎn)婦24例(FGR組)，非FGR產(chǎn)婦60例(非FGR組)。2組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、孕周、孕次、血壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1超聲檢查方法 采用Philips iU22型與GE Volusion E8型超聲診斷儀，分別配有四維與三維容積探頭(探頭頻率6.0～8.0、4.0～6.0 MHz)和二維凸陣探頭(探頭頻率2.5～5.0 MHz)。產(chǎn)婦取仰臥位，經(jīng)腹掃查，依照標(biāo)準(zhǔn)的二維超聲組織結(jié)構(gòu)切面測(cè)量雙頂徑、股骨長(zhǎng)度、肱骨長(zhǎng)度、頭圍、腹圍 等胎兒生長(zhǎng)相關(guān)指標(biāo)，觀察胎盤附著子宮壁位置、成熟度，并觀察胎心搏動(dòng)規(guī)律。

在三維能量多普勒超聲中，尋找臍帶合適的測(cè)量點(diǎn)與顯示點(diǎn)，選擇血流信號(hào)充盈較好的動(dòng)脈進(jìn)行能量多普勒超聲檢查，使頻譜取樣線與臍動(dòng)脈平行，頻譜取樣框?qū)挾仍? mm左右，獲滿意波形后進(jìn)行保存。檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈(UA)、收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)等指標(biāo)。

在四維能量多普勒超聲中，結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助分析技術(shù)，調(diào)節(jié)胎盤圖像，勾畫(huà)出12個(gè)切面的胎盤邊界，旋轉(zhuǎn)角度固定為15°，計(jì)算機(jī)生成四維能量多普勒直方圖，自動(dòng)計(jì)算出血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化-血流指數(shù)(VFI)。

1.2.2預(yù)后觀察指標(biāo) 觀察與記錄所有產(chǎn)婦的分娩方式、分娩孕周、胎兒出生時(shí)體重、臍動(dòng)脈pH值、Apgar評(píng)分等。

2 結(jié) 果

2.12組超聲特征對(duì)比 非FGR組清晰顯示胎盤內(nèi)臍血管1～4級(jí)絨毛血管樹(shù)及遠(yuǎn)端分支，清晰顯示與識(shí)別子宮-螺旋動(dòng)脈及其分支形成的血管交換網(wǎng)，各級(jí)絨毛血管樹(shù)形態(tài)各異、結(jié)構(gòu)多樣。見(jiàn)圖1。

FGR組僅顯示了臍血管1～2級(jí)絨毛血管樹(shù)，未顯示子宮-螺旋動(dòng)脈及其分支，各級(jí)絨毛血管樹(shù)管徑粗細(xì)不均，伴有結(jié)節(jié)和凹陷，表明不規(guī)則。見(jiàn)圖2。

2.22組胎兒臍動(dòng)脈三維能量多普勒超聲參數(shù)對(duì)比 FGR組臍動(dòng)脈三維能量多普勒超聲RI、PI值高于非FGR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組PSV值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組胎兒臍動(dòng)脈三維能量多普勒超聲參數(shù)對(duì)比

2.32組胎兒胎盤四維能量多普勒超聲參數(shù)對(duì)比 FGR組胎盤四維能量多普勒超聲VI、VFI值高于非FGR組，F(xiàn)I值低于非FGR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組胎兒胎盤四維能量多普勒超聲參數(shù)對(duì)比

2.42組預(yù)后情況對(duì)比 FGR組分娩方式、分娩孕周、胎兒出生時(shí)體重、臍動(dòng)脈pH值、Apgar評(píng)分與非FGR組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組預(yù)后情況對(duì)比

2.5診斷價(jià)值 在84例產(chǎn)婦中，三維能量多普勒超聲診斷為FGR 22例，四維能量多普勒超聲診斷為FGR 24例，三維能量多普勒超聲與四維能量多普勒超聲在早孕期FGR中的診斷敏感度分別為91.7%(22/24)、100.0%(24/24)，診斷特異度分別為96.7%(58/60)和100.0%(60/60)。

3 討 論

目前FGR的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，可能與母體因素、胎兒因素及胎盤因素等有關(guān)，其中母體因素包括自身不良習(xí)慣、孕期營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入不足等；胎兒因素包括胎兒血液中缺乏生長(zhǎng)激素或胰島素樣生長(zhǎng)因子等；胎盤因素包括臍帶異常影響胎兒血供、胎盤病變導(dǎo)致胎兒血供減少等[10]。

本研究顯示，F(xiàn)GR組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、孕周、孕次、血壓等與非FGR組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FGR組分娩方式、分娩孕周、胎兒出生時(shí)體重、臍動(dòng)脈pH值、Apgar評(píng)分與非FGR組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于宮內(nèi)不良環(huán)境，胎兒體內(nèi)通常會(huì)建立一套適應(yīng)性生理調(diào)節(jié)機(jī)制，從而導(dǎo)致胎兒體內(nèi)部分內(nèi)分泌器官、組織器官、血管等出現(xiàn)功能障礙，從而在后續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育中出現(xiàn)一系列問(wèn)題。FGR不僅嚴(yán)重影響胎兒發(fā)育，與成年人代謝疾病、肥胖、高血壓、糖尿病等也存在相關(guān)性，可能導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病率和病死率異常升高[11]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲已成為產(chǎn)前檢查的重要手段，特別是孕早期，超聲通過(guò)測(cè)量胎盤和臍帶動(dòng)脈血流可對(duì)是否會(huì)因胎盤或母體供血不足發(fā)生FGR進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，進(jìn)而為改善產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒的預(yù)后提供參考。

二維超聲是FGR的關(guān)鍵篩查方式，一旦發(fā)現(xiàn)可疑FGR，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查醫(yī)師再次進(jìn)行超聲檢查，但因?yàn)檠蛩俊⑻シ轿坏纫蛩卦斐傻挠绊?，?dǎo)致診斷效果有待提高。本研究顯示，F(xiàn)GR組臍動(dòng)脈三維能量多普勒超聲RI、PI值高于非FGR組(P<0.05)，2組PSV值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析可知，臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變可反映胎盤與母體的病理變化，也是聯(lián)系母體及其胎兒循環(huán)的重要紐帶，其血流動(dòng)力學(xué)改變可反映胎盤與母體的病理變化，隨著胎盤組織逐步發(fā)育成熟，臍動(dòng)脈阻力可發(fā)生降低，血流量可增加，確保胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，以滿足物質(zhì)代謝所需[12]。FGR的RI、PI值升高，主要是由于低血氧的刺激，機(jī)體發(fā)生代償效應(yīng)，臍動(dòng)脈血流可呈現(xiàn)低流高阻狀態(tài)，特別是三維能量多普勒超聲有助于檢查過(guò)程中更為直觀地對(duì)胎兒整體器官進(jìn)行立體觀察，提高診斷FGR的準(zhǔn)確性[13]。

FGR可表現(xiàn)為子宮-螺旋動(dòng)脈及其分支基本消失，使得胎盤內(nèi)血流灌注量減少，導(dǎo)致復(fù) 雜的免疫、氧化應(yīng)激等反應(yīng)，并產(chǎn)生一系列胎盤因子釋放入母體血液，改變了母體的血壓狀態(tài)。本研究顯示，F(xiàn)GR組胎盤四維能量多普勒超聲VI、VFI值高于非FGR組，F(xiàn)I值低于非FGR組(P<0.05)。FGR胎盤中存在絨毛血管異常及血流灌注受損的情況，存在子宮-螺旋動(dòng)脈生理性轉(zhuǎn)化失敗，導(dǎo)致胎盤內(nèi)血管網(wǎng)稀疏，無(wú)法延伸至胎盤內(nèi)與臍血管絨毛血管樹(shù)形成血管交換網(wǎng)，使得血流灌注減少。VI表示早孕期整個(gè)胎盤容積內(nèi)的血管形成情況，可反映胎盤內(nèi)的血管疏密程度；FI表示早孕期整個(gè)胎盤內(nèi)的血流指數(shù)，也是胎盤內(nèi)所有血流的細(xì)胞通過(guò)數(shù)。受子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流等影響，F(xiàn)GR的VI、VFI、FI發(fā)生變化，說(shuō)明其胎盤內(nèi)血管可能存在發(fā)育不良[14]。有研究認(rèn)為，VI可以作為評(píng)估早孕期胎盤情況的最佳指標(biāo)，還可預(yù)測(cè)FGR的發(fā)生情況，避免或延緩FGR的發(fā)生，從而改善圍產(chǎn)兒的預(yù)后[15]。在84例產(chǎn)婦中，三維能量多普勒超聲判斷為FGR 22例，四維能量多普勒超聲判斷為FGR 24例，三維能量多普勒超聲與四維能量多普勒超聲在早孕期FGR中的診斷敏感度分別為91.7%(22/24)、100.0%(24/24)，診斷特異度分別為96.7%(58/60)和100.0%(60/60)，說(shuō)明四維能量多普勒超聲與三維能量多普勒超聲在早孕期FGR中的診斷都具有很好的效果。本研究由于經(jīng)費(fèi)限制，樣本較小，后續(xù)將深入探究。

總之，四維能量多普勒超聲與三維能量多普勒超聲均可有效反映胎兒臍動(dòng)脈、胎盤的血流狀況，在早孕期FGR中的診斷均具有很好的效果，但敏感度和特異度方面，四維能量多普勒超聲更優(yōu)。