王渭昭，許 瑞，鞏應(yīng)霞，王慧娟，吳慧娟，賈鴻安，苗俊芳

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)損害為主的慢性全身性結(jié)締組織疾病[1]，基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳的形成，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)僵硬、腫脹，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能喪失，造成患者身體功能、生活質(zhì)量和社會參與度下降。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的全球發(fā)病率為0.5%～1.0%[2]，是致殘率較高的疾病之一。近年來，針對RA的護(hù)理研究已成為學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域[3-5]，本研究利用CiteSpace軟件，對國外RA護(hù)理研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，綜合科學(xué)知識圖譜及數(shù)據(jù)結(jié)果了解該領(lǐng)域的研究概況，旨在把握該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢，為今后國內(nèi)RA護(hù)理領(lǐng)域的研究方向提供參考和指引方向。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 在Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索式：((AK=(rheumatoid arthritis OR arthritis,rheumatoid)) OR TS=(rheumatoid arthritis OR arthritis,rheumatoid)) AND TS=(nursing OR nursing care)，文獻(xiàn)類型限制為“article(論著)”和“review(綜述)”，檢索時間為建庫至2022年3月31日，語言限定為英語，刪除重復(fù)發(fā)表、會議論文、信件、書籍等，最終納入693篇符合要求的文獻(xiàn)。

1.2研究方法 本研究采用CiteSpace5.8.R3軟件對所納入文獻(xiàn)提取關(guān)鍵信息，對作者、國家、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞、引用文獻(xiàn)等信息進(jìn)行文獻(xiàn)分析，形成可視化的知識圖譜，以期了解本研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展。采用Modularity Q(Q值)和Mean Silhouette(S值) 評價生成圖譜效果，Q值為網(wǎng)絡(luò)圖譜結(jié)構(gòu)評價指標(biāo)，取值范圍0～1，Q值越大代表網(wǎng)絡(luò)圖譜結(jié)構(gòu)越好，一般認(rèn)為Q值>0.3代表網(wǎng)絡(luò)圖譜結(jié)構(gòu)顯著。S值為評價網(wǎng)絡(luò)圖譜同質(zhì)性的指標(biāo)，S值>0.7表示網(wǎng)絡(luò)結(jié)果具有高信度，S值>0.5表示網(wǎng)絡(luò)結(jié)果合理[6-7]。

1.2.1數(shù)據(jù)處理 將納入的693篇文獻(xiàn)以“全記錄與引用的參考文獻(xiàn)”純文本形式導(dǎo)出，并命名為“download_1-693.txt”，應(yīng)用CiteSpace軟件繪制科學(xué)知識圖譜來顯示國外RA護(hù)理研究領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢。

1.2.2參數(shù)設(shè)置 時間跨度設(shè)定為1953—2022年，時間分區(qū)默認(rèn)“1年”為1個時區(qū)分割；主題詞來源默認(rèn)全選；閾值設(shè)置選擇為“Top N=50”或“g-index k=25”，即按照頻率選取由高到低排列的前50位；節(jié)點(diǎn)類型分別選擇作者、國家、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞、引用文獻(xiàn)等進(jìn)行共現(xiàn)、聚類及突現(xiàn)分析；剪裁方式中作者、國家、機(jī)構(gòu)、引用文獻(xiàn)等，網(wǎng)絡(luò)分析選擇：pathfinder；關(guān)鍵詞選擇pathfinder、pruning the sliced networks、pruning the merged network。在知識圖譜中，N代表網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)數(shù)量，E代表連線數(shù)量，圖譜中節(jié)點(diǎn)大小代表頻次，節(jié)點(diǎn)越大代表該節(jié)點(diǎn)頻次越高，圓圈寬度代表不同的年份相關(guān)內(nèi)容出現(xiàn)的頻次，節(jié)點(diǎn)間連線代表共現(xiàn)頻次，連線越粗代表出現(xiàn)頻次越高，關(guān)系更緊密。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)文量 發(fā)文量可在一定程度上反映該領(lǐng)域某時間段的研究情況，將納入的 693篇文獻(xiàn)進(jìn)行年度發(fā)文量統(tǒng)計(圖 1)，從圖1中可以看出，國外RA護(hù)理研究領(lǐng)域的發(fā)文量總體呈波動上升趨勢，其中2022年發(fā)文量只統(tǒng)計前3個月。近10年國外RA護(hù)理研究領(lǐng)域文獻(xiàn)的被引頻次呈直線上升趨勢，表明RA護(hù)理受到廣泛關(guān)注。

2.2發(fā)文作者 節(jié)點(diǎn)類型選擇以作者為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，時間分區(qū)選定“10年”為1個時區(qū)分割；閾值設(shè)置選擇為“Top N=5”，裁剪方式選擇尋徑網(wǎng)絡(luò)(pathfinder)，生成作者10年內(nèi)合作情況(圖2)。經(jīng)分析后得到47個節(jié)點(diǎn)，63根連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.058 3，圖中的每一個節(jié)點(diǎn)代表1位作者，作者的名字越大、顏色越深則代表發(fā)文量越多，節(jié)點(diǎn)間的連線代表作者之間的合作關(guān)系，線條越粗、顏色越深代表作者間的合作關(guān)系越緊密。由圖譜可得出，在10年中，發(fā)文量排名前5的作者分別為ELIZABETH W KARLSON(58篇)、 KAREN H COSTENBADER(56篇)、 JEFFREY A SPARKS(30篇)、BING LU(26篇)、SUSAN MALSPEIS(23篇)，且之間有交叉合作，但作者之間合作僅局限于國內(nèi)，國際合作較少。

2.3國家/地區(qū)與機(jī)構(gòu) 發(fā)文量排名前10位的國家/地區(qū)見表1、機(jī)構(gòu)見圖3。美國為RA護(hù)理研究高產(chǎn)國家的代表，荷蘭、英國及瑞典RA護(hù)理研究的影響力較大，表明歐洲在該研究領(lǐng)域具有重要地位，中國的發(fā)文量排名第5。中介中心性是衡量節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中相互聯(lián)系的重要指標(biāo)，一個節(jié)點(diǎn)充當(dāng)“中介”的次數(shù)越高，其中介中心性就越大，得出5個高中心性國家/地區(qū)分別為美國(0.63)、英國(0.39)、埃及(0.21)、 捷克共和國(0.15)、葡萄牙(0.10)，代表目前國外RA護(hù)理研究主要集中在以上國家。在發(fā)表機(jī)構(gòu)中，布里格姆婦女醫(yī)院(Brigham & Womens Hosp)為該研究領(lǐng)域高產(chǎn)機(jī)構(gòu)，共發(fā)表167篇，瑞典的卡羅琳斯卡學(xué)院(Karolinska Inst)是該研究領(lǐng)域中心性最高的研究 機(jī)構(gòu)。

表1 1953—2022年RA護(hù)理研究領(lǐng)域國家/地區(qū)發(fā)文量

2.4關(guān)鍵詞

2.4.1關(guān)鍵詞共現(xiàn) 以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)類型進(jìn)行運(yùn)算得到圖4，圖中共有605個節(jié)點(diǎn)、1 460條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.008。對高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計，揭示研究熱點(diǎn)的高頻關(guān)鍵詞大致有疾病的管理、生活質(zhì)量及護(hù)理等，見表2。中介中心性代表目前國外RA護(hù)理研究領(lǐng)域中關(guān)注度高、影響力大的熱點(diǎn)問題，除RA及其同義詞疾病外，得到5個高中心性關(guān)鍵詞(中心性>0.1)，分別是健康教育、有效期、分類、殘疾、隨訪。

表2 1953—2022年RA護(hù)理研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞(前30個)

續(xù)表2 1953—2022年RA護(hù)理研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞(前30個)

2.4.2關(guān)鍵詞聚類 通過CiteSpace中的對數(shù)似然比(LLR) 算法對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類，聚類符號與聚類大小成反比，聚類序號越小，顯示該聚類下的文獻(xiàn)數(shù)量越多，即用#0表示最大的聚類，由大到小排列，生成關(guān)鍵詞聚類圖譜如圖5，關(guān)鍵詞聚類分析可揭示該領(lǐng)域的知識結(jié)構(gòu)[8]。聚類圖譜Q值為0.793 2>0.3，提示聚類網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)結(jié)構(gòu)顯著；S值為0.911 7>0.7，說明聚類結(jié)果是具有高信度的，綜合說明該聚類一致性高，聚類結(jié)果可信，RA護(hù)理研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞共生成了16個聚類(#0～#15)，各聚類的平均輪廓值均大于0.7，表明各標(biāo)簽中研究主題比較集中，可以看出聚類結(jié)果基本和高頻詞一致。其中，最大聚類為質(zhì)性研究，說明質(zhì)性研究受到廣泛關(guān)注，見表3。

表3 關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽

2.4.3突現(xiàn)詞 基于關(guān)鍵詞burst分析，共檢測到20個突現(xiàn)詞，突現(xiàn)強(qiáng)度和分布年限見圖6。根據(jù)突現(xiàn)關(guān)鍵詞變化趨勢，按時間排序，1953—2022年國外RA護(hù)理研究從殘疾、應(yīng)對策略、臨床護(hù)理專家、住院團(tuán)隊、風(fēng)險因素、人群、吸煙、干預(yù)、隨訪逐漸轉(zhuǎn)變成建議、疾病活動、結(jié)局等方面。

2.5文獻(xiàn)共被引分析 對引用文獻(xiàn)進(jìn)行burst分析，共檢測到11篇突現(xiàn)文獻(xiàn)，見圖7，這11篇文獻(xiàn)可作為該研究領(lǐng)域有代表性的文獻(xiàn)，說明具有重大影響力、關(guān)注度高。突變強(qiáng)度最高的文獻(xiàn)是VAN EIJK-HUSTINGS等[9]發(fā)表于2012年的“EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis”，最近幾年突現(xiàn)的文章為HU等[10]2017年發(fā)表的“Long-term dietary quality and risk of developing rheumatoid arthritis in women”。

3 討 論

3.1研究現(xiàn)狀

3.1.1發(fā)文量總體呈現(xiàn)波動上升趨勢 文獻(xiàn)的發(fā)文量揭示該領(lǐng)域知識量的變化[11]。國外RA護(hù)理研究領(lǐng)域文獻(xiàn)年發(fā)文量從總體上看呈波動上升趨勢，表明該研究領(lǐng)域受到國外學(xué)者的關(guān)注度逐年升高，從文獻(xiàn)的被引頻次也呈直線上升趨勢中得到驗證。

3.1.2建立核心作者群和機(jī)構(gòu)群 發(fā)文國家主要集中在歐美等國家，其中，美國在該領(lǐng)域的研究占主導(dǎo)地位。核心作者群和機(jī)構(gòu)群在科研領(lǐng)域中起著關(guān)鍵作用，影響力大。由可視化結(jié)果得出，國外已經(jīng)形成穩(wěn)定的核心作者群和機(jī)構(gòu)群。因此，我國也應(yīng)該重視核心作者群和核心機(jī)構(gòu)群的建立，提示護(hù)理研究者在今后的研究中應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊、機(jī)構(gòu)之間的合作，以及國際合作，形成有影響力的規(guī)模團(tuán)隊。

3.1.3國外發(fā)表文獻(xiàn)成熟，值得借鑒 對引文進(jìn)行突現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，突變強(qiáng)度最高的文獻(xiàn)是一篇護(hù)理實踐指南[9]，該指南遵循歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，提出10項護(hù)理指南，其中，7項建議涉及護(hù)士對護(hù)理和管理的貢獻(xiàn)：教育、對護(hù)理的滿意度、獲得護(hù)理的機(jī)會、疾病管理、心理社會支持、自我管理和護(hù)理的效率；有3項建議側(cè)重于為護(hù)士提供專業(yè)支持：提供指導(dǎo)或建議、獲得教育機(jī)會和鼓勵患者承擔(dān)更多的角色。該指南在2018年進(jìn)行了更新[12]，指南側(cè)重基于患者需求的健康教育、護(hù)理滿意度、及時獲得護(hù)理、疾病管理、護(hù)理效率、社會心理支持和促進(jìn)自我管理等。最近幾年突現(xiàn)的文章是一項隊列研究[10]，探求女性長期飲食質(zhì)量和患RA的風(fēng)險，研究表明，更健康的飲食習(xí)慣與年齡低于55歲發(fā)生RA的風(fēng)險降低。

3.2研究熱點(diǎn)

3.2.1流行病學(xué)及影響因素分析 高頻關(guān)鍵詞包括患病率、婦女、人群、吸煙。RA是一種難以治愈的自身免疫系統(tǒng)疾病，發(fā)病原因至今尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、自身免疫、病毒感染等因素有關(guān)[13]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的全球患病率為0.5%～1.0%，患病率亦存在明顯的性別差異，男女患病比例約1∶4[14]。研究顯示，吸煙、超重、飲食不良、牙周疾病和多體力活動是患RA的潛在風(fēng)險[15]。RA具有高患病率且預(yù)后不良，已成為影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，引起全世界的廣泛關(guān)注，基于流行病學(xué)調(diào)查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[16]至關(guān)重要。

3.2.2重點(diǎn)關(guān)注不良結(jié)局，改善患者疾病預(yù)后 關(guān)鍵詞包括生活質(zhì)量、殘疾、疼痛、影響、死亡率、結(jié)局。RA在臨床有“不死癌癥”之稱，患者易出現(xiàn)多關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬、關(guān)節(jié)畸形等，伴焦慮、抑郁等一系列不良情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。據(jù)報道，RA患者在1、5、10、15、20年的致殘率分別為2.2%、7.7%、24.9%、34.9%、45.0%[17]，作為一種慢性致殘性疾病，RA患者常因疾病的進(jìn)展而被迫停止工作，BOUMPAS等[18]在開展研究時發(fā)現(xiàn)，52.4%的患者已退休，38.5%的退休人員因RA提前退休。另一項研究顯示，40%的早期患者和60%的晚期患者不能工作[19]。有研究表明，RA患者的生活質(zhì)量低于其他風(fēng)濕性疾病，疼痛及身體功能狀況是影響生活質(zhì)量的主要因素，注意早期預(yù)防不良結(jié)局是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵[20]。

3.2.3基于多學(xué)科協(xié)作，促進(jìn)RA的慢病管理模式多元化 高頻關(guān)鍵詞包括疾病管理、護(hù)理、護(hù)士、干預(yù)。護(hù)士是開展慢病管理的核心力量，有效的護(hù)理是延緩疾病進(jìn)展的重要舉措。隨著RA慢病管理模式的發(fā)展，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師和其他醫(yī)療專業(yè)人員組成的多學(xué)科協(xié)作慢病管理團(tuán)隊，可有效改善患者臨床癥狀[21]。GUGLIERI等[22]采取以護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科綜合護(hù)理模式(MCM)，可有效改善RA患者的疾病活動度，阻止關(guān)節(jié)損傷，維持良好的生活質(zhì)量。因此，為支持RA患者，慢病管理模式應(yīng)朝多元化方向發(fā)展。

3.2.4結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式，提供個性化護(hù)理健康教育 近年來，健康教育隨互聯(lián)網(wǎng)的普及在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，且成效較為理想。臨床實踐證實，在臨床專家和患者的參與下開發(fā)和驗證的視頻教育材料可以提高對治療的依從性，更利于患者接受[23]。中國學(xué)者SONG通過電話對RA患者進(jìn)行了4次健康教育[24]，教育內(nèi)容主要包括受試者對疾病的認(rèn)識、治療目標(biāo)、正確服藥的重要性、不良反應(yīng)管理、按時吃藥等，可提高患者的服藥依從性。RODRGUEZ等[25]應(yīng)用智能手機(jī)應(yīng)用程序，包括量身定制的鍛煉計劃、自我管理和教育策略等個性化的健康教育，使RA患者護(hù)理效果有效提升，意義重大。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，提供個性化的健康教育是健康管理的重要方向。

3.2.5深入開展質(zhì)性研究，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 質(zhì)性研究可為護(hù)理干預(yù)提供借鑒，一項系統(tǒng)評價證據(jù)結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)不僅可以提高患者對疾病知識的了解，還可提高患者的自我管理能力、自我效能、幸福感、管理疾病的信念和行為及進(jìn)行康復(fù)鍛煉的依從性[26]。BERENBAUM等[27]對25例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談得出心理因素或生活事件是疾病發(fā)作的應(yīng)激源，壓力和過度勞累是急性發(fā)作的誘發(fā)因素，疾病治療過程中的不可預(yù)測性是產(chǎn)生焦慮的常見原因，質(zhì)性研究可深層次挖掘患者患病體驗，為護(hù)理服務(wù)優(yōu)化提供參考依據(jù)。WILLIAMS等[28]在護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加質(zhì)性研究，在常規(guī)護(hù)理中聯(lián)合個性化的鍛煉計劃，并定性描述參與者的體驗，探索其對護(hù)理干預(yù)的可接受性、鍛煉行為依從性與不依從性的原因，研究表明，可有效提高患者鍛煉的依從性。質(zhì)性研究注重探求患者的患病體驗，在護(hù)理研究中綜合運(yùn)用量性和質(zhì)性方法應(yīng)得到越來越多的重視。

3.3研究前沿與趨勢 了解一個研究領(lǐng)域的研究前沿有利于把握該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，推動該領(lǐng)域的發(fā)展。通過對突現(xiàn)詞的分析，主要有建議、疾病活動、結(jié)局等。近年來，鑒于RA造成的嚴(yán)重不良結(jié)局，生命質(zhì)量下降，其中以軀體功能障礙表現(xiàn)最為明顯，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，如何采取措施延緩疾病進(jìn)展，改善患者結(jié)局將仍是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和趨勢。在此背景下，慢性疾病管理及控制的有效模式被越來越多的護(hù)理工作者所關(guān)注和應(yīng)用。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[29]中指出，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域逐步從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)和家庭拓展，服務(wù)內(nèi)容從治療疾病向慢病管理、老年護(hù)理、長期照護(hù)、康復(fù)促進(jìn)等方面延伸，由此可見，RA慢病管理是目前及將來的重要發(fā)展方向，護(hù)理工作者應(yīng)根據(jù)RA患者的護(hù)理需求提供針對性的護(hù)理服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度，不斷完善護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和方式，以進(jìn)一步提升護(hù)理服務(wù)水平。

綜上所述，本文以Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，借助CiteSpace5.8.R3軟件對納入文獻(xiàn)的作者、國家、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞、引用文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，得到相應(yīng)的知識圖譜，揭示了國外RA護(hù)理研究領(lǐng)域的研究歷程和發(fā)展動態(tài)。本研究僅基于Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析研究，未檢索其他數(shù)據(jù)庫，可能會對研究結(jié)果造成一定的偏倚，未來將進(jìn)一步納入包括中文數(shù)據(jù)庫在內(nèi)的更多數(shù)據(jù)庫，以獲得更為準(zhǔn)確的分析結(jié)果。