■吳劍鋒

（作者單位：九江市審計局）

醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，老百姓看得起病、看得好病是重大的民生問題。黨中央和國務(wù)院對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作高度重視，習(xí)近平總書記多次作出重要指示，李克強總理多次作出明確批示，國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志也多次提出工作要求。去年3 月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，今年又頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，目的都是為進(jìn)一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

一、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的必要性

近年來，醫(yī)保等相關(guān)部門強化醫(yī)保監(jiān)管，不斷提升醫(yī)保監(jiān)管能力和水平，保障各項醫(yī)保重點工作有序推進(jìn)。但受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。從這些年審計的結(jié)果看，醫(yī)?；鹄速M和被騙取的問題仍然存在，如：過度醫(yī)療，小病大治增加開銷。有的醫(yī)院通過不合理的檢查、治療、用藥等方式推高醫(yī)療費用，既增加患者“負(fù)擔(dān)”又增加醫(yī)保支出；掛床住院，虛假治療套取醫(yī)保基金。部分醫(yī)療機構(gòu)將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報銷門診費用，甚至虛構(gòu)治療；串換藥品，拆分收費，巧立名目變相騙保。個別醫(yī)療機構(gòu)采取串換更高收費的藥品項目，或零售藥店通過串換藥品售賣日用品，甚至直接采取套現(xiàn)方式進(jìn)行騙保；超限用藥，浪費資金又損害健康。為騙取醫(yī)?；穑械尼t(yī)院對患者使用非必須用藥，并在試用期間頻繁切換；誘導(dǎo)就醫(yī)，醫(yī)患串通合謀騙保。部分民營醫(yī)療機構(gòu)以體檢、回扣、返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)參保人員住院，串通患者合謀騙保。

醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問題多發(fā)頻發(fā)，說明目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管還有待進(jìn)一步加強。本文試圖深入分析醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題及原因，并提出切實可行的審計建議。

二、醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題和原因分析

我們國家的醫(yī)保制度發(fā)展歷史較短，醫(yī)保監(jiān)管機制還不健全，監(jiān)管能力還不足。我們應(yīng)該從機制性層面分析產(chǎn)生問題的原因，找出問題的癥結(jié)。

從醫(yī)保制度發(fā)展歷程看，基金監(jiān)管落后于醫(yī)保業(yè)務(wù)的發(fā)展。我國醫(yī)保時間不長，前期主要是建制度，擴(kuò)大覆蓋面。經(jīng)過這些年的發(fā)展，醫(yī)保制度基本建立，逐步實現(xiàn)了全民參保，醫(yī)?；鹗罩Я己茫?jīng)辦機構(gòu)運行有力，保障了人民群眾身體健康，為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展提供了必要的保障。但是在發(fā)展的同時，基金的監(jiān)管相對弱化。醫(yī)療保障行政部門成立前，主要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)經(jīng)辦協(xié)議，對兩定醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管手段有限，多使用抽查病歷、飛行檢查、群眾舉報等方式進(jìn)行人工核查，效率較低；對核查出的問題打擊力度不夠。同時，受制于經(jīng)辦機構(gòu)稽核人員醫(yī)療專業(yè)知識有限，監(jiān)管作用也很難有效發(fā)揮，導(dǎo)致醫(yī)保基金監(jiān)管跟不上基金發(fā)展的步伐。

從構(gòu)建運行有效的基金監(jiān)管體系看，部門間職責(zé)邊界不清。新的醫(yī)保改革，需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，醫(yī)?；疬\行涉及定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)流通等，在目前的情況下，還需要相關(guān)部門相互配合，建立完善多部門協(xié)作的基金監(jiān)管機制。目前，雖然都建立了基金監(jiān)管部門間協(xié)調(diào)制度，但仍然存在部門間職責(zé)不清的問題。具體到醫(yī)保基金監(jiān)管，長期以來沒有壓實責(zé)任主體，多個部門似乎都有責(zé)任，似乎又都無責(zé)任。如醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金額度分配，還不夠科學(xué)，不夠透明；按病種付費等多種支付方式改革還不到位；有的地方醫(yī)保部門對商業(yè)保險公司合作經(jīng)辦的大病保險業(yè)務(wù)監(jiān)管不到位，出現(xiàn)虧損要求財政承擔(dān)一定比例；有的地方政府要求審計部門對離休干部醫(yī)療費超支進(jìn)行審核認(rèn)定，超出了審計機關(guān)的法定職責(zé)范圍，醫(yī)保部門規(guī)避自身監(jiān)管責(zé)任等等。

從監(jiān)管手段看，監(jiān)管效率較低。目前，醫(yī)保部門常用的檢查方法包括：日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查，“雙隨機一公開”檢查等。醫(yī)保部門近年來開展的檢查活動，查處了欺詐騙保的違法行為，取得了一定的效果。但是目前主要還是人工審核，效率較低，帶有偶然性，不能充分利用大數(shù)據(jù)等信息化手段進(jìn)行待遇審核，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。

另外，公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、民營醫(yī)院等相關(guān)利益方受利益驅(qū)動套保騙保的問題還沒有好的解決機制。醫(yī)療資源分配極度不均衡，城市大醫(yī)院掌握了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收治的病人越來越少，就有套取醫(yī)療保險基金維持生存的利益驅(qū)動；大部分地方財政對公立醫(yī)院的投入不到位，公立醫(yī)療機構(gòu)采取向銀行借款或拖欠供應(yīng)商貨款等途徑，開展基本建設(shè)和購置設(shè)備，財務(wù)壓力大，也有過度醫(yī)療過度檢查套取醫(yī)?；鸬臎_動；目前的薪酬體系還不能完全反映醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)貢獻(xiàn)，而且有些醫(yī)院激勵機制還鼓勵醫(yī)生做大醫(yī)療業(yè)務(wù)量，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員存在過度用藥、過度治療、采購高溢價藥品、多用醫(yī)保目錄外項目等違規(guī)行為；由于市場競爭不充分和打擊力度不夠，民營醫(yī)療機構(gòu)為追求不正當(dāng)?shù)母哳~利潤，就會產(chǎn)生誘導(dǎo)免費住院、串換醫(yī)保項目、編造虛假診療服務(wù)等方式騙保。

三、幾點建議

一是提高政治站位，深化思想認(rèn)識。充分認(rèn)識守護(hù)好群眾的救命錢、保命錢是重大的政治責(zé)任，相關(guān)部門特別是醫(yī)療保障部門要認(rèn)真履行職責(zé)，主動擔(dān)當(dāng)作為，充分發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)控和醫(yī)?；鸨Ｕ献饔?。

二是完善綜合監(jiān)管機制。按綜合監(jiān)管要求，適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制。進(jìn)一步明確相關(guān)部門監(jiān)管職能職責(zé)，避免職能交叉缺失，建立和完善績效考核和責(zé)任追究機制保障相關(guān)部門履職盡責(zé)。特別是當(dāng)前要壓實醫(yī)療保障部門的職責(zé)，作為牽頭部門，醫(yī)保部門要強化監(jiān)管責(zé)任，在定點申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)，對違反協(xié)議約定騙取醫(yī)?；鸬男袨橹厝鰮?，嚴(yán)厲打擊，確保醫(yī)療保障基金運行安全。

三是深化制度改革。擴(kuò)大國家?guī)Я考傻乃幤贩秶瑪D壓藥品價格虛高水分和利益交換灰色空間，鏟除過度用藥、大處方等利益驅(qū)動造成的騙保套保問題根源，為醫(yī)療保障改革“騰空間”。全面推進(jìn)按病種付費等多種支付方式改革，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，控制醫(yī)療費用不合理增長。

四是利用大數(shù)據(jù)實時智能監(jiān)管。醫(yī)保部門要探索利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)，利用醫(yī)藥學(xué)知識和醫(yī)保政策要求，形成規(guī)則庫，實現(xiàn)對醫(yī)保基金使用全環(huán)節(jié)、全流程監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保由主要事前監(jiān)管向事中事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變，由人工抽查式審核向系統(tǒng)自動全覆蓋審核轉(zhuǎn)變，提高監(jiān)管質(zhì)量和效能。醫(yī)保部門還要建立與公安、住建、民政等單位的外部數(shù)據(jù)共享機制，利用大數(shù)據(jù)手段加強醫(yī)療保險待遇審核，確保醫(yī)療保險資金安全有序運行。