穆宇紅 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)改政策中關(guān)于取消藥品、材料加成等各項(xiàng)舉措的實(shí)施以及國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要求的提出，又伴隨著民營(yíng)醫(yī)院、高端國(guó)際醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院的強(qiáng)烈沖擊，這一系列壓力都要求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)及管理活動(dòng)向更高層次的臺(tái)階邁進(jìn)。公立醫(yī)院作為具備公益性的社會(huì)實(shí)體，雖然能夠獲得國(guó)家的資金投入，但是在財(cái)政撥款不能完全滿足醫(yī)院良性發(fā)展需要的前提下，醫(yī)院也不能被動(dòng)等待，需要通過(guò)精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化的管理手段，審時(shí)度勢(shì)，居安思危，努力尋求提質(zhì)增效、節(jié)約成本、健康發(fā)展的新路徑。成本管理作為內(nèi)部管理手段之一，建立健全醫(yī)院成本核算與成本控制體系勢(shì)在必行。

一、公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化的成本核算的必要性

（一）進(jìn)行精細(xì)化的成本核算是公立醫(yī)院生存發(fā)展的重要基礎(chǔ)

雖然公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，不以營(yíng)利為主要目的，但在體現(xiàn)其社會(huì)服務(wù)屬性的同時(shí)，也要保證醫(yī)院能夠良性的運(yùn)營(yíng)，職工能夠獲得更好的待遇。因此，在綜合醫(yī)療改革不斷深入，醫(yī)院的藥品耗材收入水平得到壓縮的情況下，能夠進(jìn)行精細(xì)化的成本管理對(duì)于公立醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展十分關(guān)鍵。成本加成的取消，對(duì)醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)模式造成了不小的沖擊，另外，多元復(fù)合式的醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策也對(duì)醫(yī)院發(fā)揮出了引導(dǎo)、制約和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為的作用。但是面對(duì)各種復(fù)雜狀況，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本卻呈現(xiàn)剛性上漲趨勢(shì)，因此，科學(xué)規(guī)范地進(jìn)行成本核算，探索精細(xì)化的成本管理模式，強(qiáng)化全成本核算與控制，謀求適合醫(yī)院的成本管理模式變得尤為重要，這也是建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展公立醫(yī)院的重要標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)。

（二）進(jìn)行精細(xì)化的成本核算是新形勢(shì)下公立醫(yī)院提升運(yùn)營(yíng)效率的關(guān)鍵因素

三級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，區(qū)域診療中心建設(shè)方面均承擔(dān)著重要的社會(huì)責(zé)任，但是近幾年公立醫(yī)院在服務(wù)能力方面卻受到了民營(yíng)醫(yī)院的沖擊。因此公立醫(yī)院為了能夠更好地服務(wù)更多的患者，提升不同區(qū)域的醫(yī)療水平，醫(yī)院開始尋求建立分院、門診部、國(guó)際醫(yī)療部等，以便增加醫(yī)院服務(wù)患者的范圍，提升醫(yī)院的影響力。但是擴(kuò)充規(guī)模必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)成本上升。與此同時(shí)，突如其來(lái)的新冠肺炎疫情使醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)受到了較大程度的影響，醫(yī)院的收入水平大幅度減少，為了維持醫(yī)院生存發(fā)展的各項(xiàng)成本卻并未隨著收入水平的降低呈現(xiàn)同比例下降，相反新冠肺炎疫情常態(tài)化防控形勢(shì)下，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本還有一定幅度的上升。在這些影響因素下，加強(qiáng)成本控制，做好醫(yī)院各項(xiàng)成本的核算和分析，找出影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵成本因素，加強(qiáng)可控成本的管控，做好不可控成本的管理，引導(dǎo)醫(yī)院各部門控制成本，在降低科室成本的基礎(chǔ)上降低醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)成本，從而在滿足醫(yī)院擴(kuò)大發(fā)展規(guī)模訴求的情況下，提升醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)效率。另外，加強(qiáng)成本管理也是更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)保單病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)等各種醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的重要方式之一。

二、公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)院?jiǎn)T工成本管理意識(shí)淡薄

醫(yī)院作為一個(gè)有較多不同類型、不同職能科室的組織，員工對(duì)于成本管理的意識(shí)也是參差不齊的。較多的臨床科室員工更關(guān)心看了多少病人，做了多少治療，取得了多少收入，卻鮮少有人真正關(guān)心所產(chǎn)生的全部成本消耗，即便關(guān)注也只關(guān)心那些直接反映科室消耗的衛(wèi)生材料、藥品及人員成本等，對(duì)于維持正常診療活動(dòng)的其他間接公共成本，如水電氣暖等方面是很少有人真正關(guān)心甚至是完全忽略的，大部分人潛意識(shí)里還是會(huì)認(rèn)為這些是醫(yī)院的消耗，與科室的直接診療活動(dòng)無(wú)關(guān)。雖然近年來(lái)隨著國(guó)家政策的實(shí)施，醫(yī)院在成本管控等方面的宣傳力度逐漸加大，科室對(duì)于成本控制意識(shí)有所提升，但是相較提高科室收入來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)成本控制與管理的意識(shí)還是需要加強(qiáng)的，醫(yī)院臨床科室乃至醫(yī)院整體與精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化的成本管理要求還存在著一定的距離。

（二）醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱

1.成本核算對(duì)象和范圍不明確

醫(yī)院是一個(gè)比較復(fù)雜的公益性的社會(huì)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，從不同角度、不同層面上來(lái)看，醫(yī)院的成本歸集對(duì)象也是不同的。大體可以將其分為醫(yī)院總成本、醫(yī)院內(nèi)部的部門成本即科室成本和醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本、每床日成本等，每一成本對(duì)象在醫(yī)院不同管理活動(dòng)中的作用也是不一樣的。就目前來(lái)看，大部分醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)的習(xí)慣是以科室作為成本核算對(duì)象，而醫(yī)院總成本是基于不同科室成本的簡(jiǎn)單相加，這種以科室成本為基礎(chǔ)的核算模式因?yàn)楹?jiǎn)單、直觀、成熟，在運(yùn)用中已經(jīng)較為順暢。但是其他成本核算方式還有許多需要完善的地方，比如在醫(yī)療項(xiàng)目成本、醫(yī)院病種成本等內(nèi)容的核算方面。醫(yī)院開設(shè)的醫(yī)療項(xiàng)目一般比較多，涉及的診斷病種也更加復(fù)雜，分清哪些診療項(xiàng)目、哪些病種作為成本核算單元對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)就存在不小的困難，如果要區(qū)分大量的成本核算單元并要求準(zhǔn)確地計(jì)算其成本，這對(duì)醫(yī)院整體管理水平的要求就會(huì)更高。目前醫(yī)院多是重醫(yī)療、重核算、輕管理的，但是成本管理作為管理會(huì)計(jì)活動(dòng)的重要工具之一，還是需要醫(yī)院相關(guān)人員投入更多的精力去創(chuàng)建精細(xì)化的成本管理方式的。

2.成本核算內(nèi)容不夠細(xì)化，成本分析不到位

成本按照是否可以直接歸集計(jì)入科室，也可以分為直接成本和間接成本。目前在以科室成本為對(duì)象的核算模式下，直接成本，即人員成本、藥品成本、材料成本、機(jī)器設(shè)備的成本等，因其可以直接觀察到并易于獲取數(shù)據(jù)，成本歸集起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單。但是，對(duì)于那些不能直接計(jì)入科室的間接成本卻很容易被忽視，包括維持醫(yī)院整體運(yùn)轉(zhuǎn)的水、電、氣、暖和公共設(shè)施消耗等各種成本費(fèi)用，一方面由于歸集起來(lái)困難，數(shù)據(jù)獲取不及時(shí)，數(shù)據(jù)不易獲取等各種原因，較難恰當(dāng)?shù)姆峙涞矫恳豢剖业某杀局?。另一方面，即使這些成本歸集沒有問(wèn)題，由于不同成本計(jì)算內(nèi)容的性質(zhì)不同，分?jǐn)偟囊?guī)則也會(huì)有一定的差異，這些對(duì)于醫(yī)院的成本核算來(lái)說(shuō)都是較難把握的問(wèn)題。在醫(yī)院管理中，由于臨床服務(wù)類科室是創(chuàng)收部門，依靠科室收入分配成本費(fèi)用的情況較多，但想要做到精細(xì)化的分?jǐn)?，醫(yī)院還需要根據(jù)自己的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，找到合適的分?jǐn)偡椒ǎ⑶以诔杀竟芾砘顒?dòng)中要不斷探索、調(diào)整和完善。

醫(yī)院內(nèi)部的成本核算內(nèi)容不全面，直接導(dǎo)致科室不能直接準(zhǔn)確地了解其所取得的收入要耗費(fèi)的全成本是多少，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院全成本的核算不完善，長(zhǎng)此以往，不利于醫(yī)院基于有效成本數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)決策活動(dòng)，也不利于科室清晰地了解全成本消耗狀況。

除此以外，成本按照性態(tài)又可以分為固定成本和變動(dòng)成本，固定成本總量是對(duì)業(yè)務(wù)量不敏感的，而變動(dòng)成本是隨業(yè)務(wù)量變化而變化的，區(qū)分好固定成本和變動(dòng)成本對(duì)醫(yī)院成本管控意義重大。但是，目前在醫(yī)院管理中，由于成本分析工作尚未得到足夠重視，醫(yī)院的成本核算停留在數(shù)據(jù)提供階段，欠缺與臨床業(yè)務(wù)工作結(jié)合的分析，更談不上為臨床業(yè)務(wù)部門提供應(yīng)用指導(dǎo)，業(yè)財(cái)融合不充分的情況導(dǎo)致科主任在控制成本與保障收入之間的平衡點(diǎn)很難把握，財(cái)務(wù)人員辛苦的工作成果對(duì)于醫(yī)院管理來(lái)說(shuō)效果甚微。因此，樹立成本核算與分析并重的理念也是勢(shì)在必行的。

3.醫(yī)院成本控制環(huán)節(jié)缺失

成本管理作為醫(yī)院眾多管理活動(dòng)的組成部分，有核算，有分析，必然要做到有控制，雖然現(xiàn)在臨床科室員工的成本意識(shí)在各種政策、措施的作用下有所提升，但是更多時(shí)候成本管理工作仍停留在財(cái)務(wù)部門根據(jù)賬上數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單分析的階段，基本都是事后的工作，在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)過(guò)程中并未對(duì)每一業(yè)務(wù)單元的成本消耗情況進(jìn)行科學(xué)、實(shí)時(shí)的管控，這就使醫(yī)院不能盡快發(fā)現(xiàn)成本管理中存在的問(wèn)題，從而導(dǎo)致醫(yī)院科室由于資源的不合理利用，出現(xiàn)診療項(xiàng)目成本大幅超出預(yù)期或過(guò)分節(jié)約反而導(dǎo)致浪費(fèi)的現(xiàn)象。

（三）信息化程度有待提高

醫(yī)院的信息系統(tǒng)有很多，涉及資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、財(cái)務(wù)核算、人事管理、科研項(xiàng)目管理等方方面面，這些系統(tǒng)基本上是自成一體，相互孤立的，且與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)很難形成有效的信息溝通，很多時(shí)候?yàn)榱巳∫粋€(gè)數(shù)字需要人工在這些系統(tǒng)之間進(jìn)行線下數(shù)據(jù)的傳遞和加工，既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，還可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤，這些數(shù)據(jù)孤島使得醫(yī)院的成本核算工作開展困難重重。隨著信息化和智能化時(shí)代的到來(lái)，這樣的信息化程度不能很好地滿足醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。因此，如何提高醫(yī)院的信息化水平，加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，暢通醫(yī)院各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的傳導(dǎo)，在未來(lái)一段時(shí)間將成為一項(xiàng)需要醫(yī)院相關(guān)人員深入研究的重要課題。

三、公立醫(yī)院推行全成本核算管理的建議

（一）加強(qiáng)醫(yī)院全員的成本管理意識(shí)

醫(yī)院的管理層應(yīng)該首先加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，注重加強(qiáng)成本管理，認(rèn)識(shí)到成本管理效能在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中的重要性。醫(yī)院可以通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，建立激勵(lì)監(jiān)督機(jī)制等手段引導(dǎo)全體員工樹立起成本管理的意識(shí)，平時(shí)注意加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院有效純收入的核算，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)增值部分的關(guān)注。醫(yī)院的管理者還要對(duì)各項(xiàng)成本信息有足夠的認(rèn)識(shí)，管理層也要出臺(tái)措施來(lái)適當(dāng)提升成本核算在醫(yī)療管理及科室考核上的地位，使醫(yī)院的成本核算結(jié)果能夠引起相關(guān)人員的足夠重視，從而使其得到充分有效的利用。與此同時(shí)，也要加強(qiáng)成本信息在醫(yī)院內(nèi)部的傳導(dǎo)，加強(qiáng)人員的培訓(xùn)，使每一科室、每一成員在日常診療活動(dòng)中了解到哪些是不必要的成本，哪些是可控的成本，哪些是必不可少的成本，引導(dǎo)全體員工在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展過(guò)程中自覺、自發(fā)地控制成本，從而提升醫(yī)院的成本核算及成本管控水平，為醫(yī)院的成本管理奠定堅(jiān)實(shí)的人員基礎(chǔ)。

（二）明確全成本核算范圍，合理歸集分配成本數(shù)據(jù)

按照政府會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，醫(yī)院科室可以分為臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、醫(yī)療輔助類科室和行政后勤類科室。醫(yī)院在基于科室成本進(jìn)行臨床科室全成本核算時(shí)，需要按照各成本項(xiàng)目的分配原則逐級(jí)將各類成本分配到臨床服務(wù)類科室中，這也是目前醫(yī)院普遍采用的成本計(jì)算方法。在這一過(guò)程中最基礎(chǔ)的工作便是醫(yī)院要梳理并明確各類成本的核算內(nèi)容，然后根據(jù)各類成本費(fèi)用的特點(diǎn)進(jìn)行完整的成本數(shù)據(jù)歸集整理，再選取恰當(dāng)?shù)姆峙浞绞竭M(jìn)行成本的分配和計(jì)算，從而得出醫(yī)院臨床服務(wù)類科室的全成本。比如對(duì)于醫(yī)療技術(shù)類科室的成本，可以選取工作量、人工工時(shí)、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)工時(shí)等不同的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配，人員費(fèi)用可以按照人均小時(shí)成本和時(shí)間消耗進(jìn)行分配，對(duì)于機(jī)器折舊可以按照不同科室、不同病種的不同患者使用時(shí)間進(jìn)行分配，檢查檢驗(yàn)試劑費(fèi)用可以按照?qǐng)?zhí)行工作量進(jìn)行分配，手術(shù)過(guò)程中的各種間接成本可以按照不同病種的手術(shù)臺(tái)數(shù)和平均每臺(tái)手術(shù)的時(shí)間進(jìn)行分配等。當(dāng)然，不同醫(yī)院在這一環(huán)節(jié)可以結(jié)合自身的特點(diǎn)，選取適合其管理需要和應(yīng)用要求的方式方法。在核算過(guò)程中，分?jǐn)偤陀?jì)算方法在經(jīng)過(guò)不斷探索調(diào)整后要盡量保持一定時(shí)期內(nèi)的穩(wěn)定性，這樣數(shù)據(jù)能夠在前后不同時(shí)期具有可比性，從而更好地為管理者提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

（三）提升信息化水平，加快醫(yī)院成本管理體系建設(shè)

在信息化快速發(fā)展的當(dāng)下，智慧醫(yī)院建設(shè)不再只停留在理念階段，而是逐漸進(jìn)入了實(shí)踐階段。智能化診療、智能化辦公，為患者和醫(yī)院都帶來(lái)了很多的便利，醫(yī)院也應(yīng)該跟隨時(shí)代的發(fā)展，提升自身的信息化水平。醫(yī)院可以通過(guò)建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)將已有的各種信息孤島進(jìn)行聯(lián)通，依托互聯(lián)互通的信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療活動(dòng)伊始就能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控各核算單元的資源配置情況和成本耗費(fèi)情況，成本核算人員通過(guò)數(shù)據(jù)共享可以及時(shí)獲取財(cái)務(wù)分析所需要的數(shù)據(jù)并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)建議，從而助力醫(yī)院的管理活動(dòng)。要想利用好信息化手段，醫(yī)院也應(yīng)該認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，打造成本管理方面的人才隊(duì)伍，并建立起自己的成本管理和核算體系，梳理成本核算內(nèi)在邏輯關(guān)系，明確醫(yī)院的科室成本、醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本等各種成本的具體核算內(nèi)容和各種成本費(fèi)用的計(jì)算方式，利用信息化平臺(tái)降低人為對(duì)數(shù)據(jù)的干預(yù)，從而減少不必要的錯(cuò)誤。信息系統(tǒng)還可以通過(guò)設(shè)置不同權(quán)限，達(dá)到保證數(shù)據(jù)安全的目的；通過(guò)數(shù)據(jù)的定期推送，使管理者及時(shí)了解醫(yī)院動(dòng)態(tài)，解決問(wèn)題；通過(guò)對(duì)不同成本數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)成本數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，幫助各部門了解自身的成本耗費(fèi)情況和需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，從而幫助科室實(shí)現(xiàn)節(jié)約成本的目標(biāo)，助力醫(yī)院的成本管理工作向更完善的方向邁進(jìn)。

結(jié)語(yǔ)

加強(qiáng)公立醫(yī)院的成本管理攸關(guān)醫(yī)院健康發(fā)展，可體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)資源利用的管控效果，做好成本核算與管控，有助于醫(yī)院財(cái)務(wù)人員向管理會(huì)計(jì)方向轉(zhuǎn)型，將醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作上升到助力醫(yī)院高水平管理的新高度，不僅可以提升財(cái)務(wù)部門在醫(yī)院的地位，更可發(fā)揮財(cái)務(wù)人員的價(jià)值創(chuàng)造能力。依托信息化建設(shè)提升醫(yī)院的成本管理水平，可以解決數(shù)據(jù)的處理難題，幫助醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算流程和方法，使醫(yī)院能夠有效地利用資源，在經(jīng)濟(jì)管理方面實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的發(fā)展。