王一安 臺州市中心醫(yī)院(臺州學院附屬醫(yī)院)

國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革措施的不斷深入給公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)帶來了較大的影響，與此同時，政府會計制度的實施又給公立醫(yī)院的核算帶來了較大變化，綜合因素疊加使得公立醫(yī)院的收入業(yè)務(wù)在實踐中面臨著前所未有的新情況，潛在的風險因素也有所變化和增加，如何準確識別這些風險并對其進行有效管控是一個值得探討的新問題。

一、公立醫(yī)院收入的含義及種類簡述

公立醫(yī)院收入主要是指公立醫(yī)院從財政部門和其他部門所取得的經(jīng)費收入以及開展效益性公益性兼具的醫(yī)療服務(wù)等活動所依法取得的非償還性資金。具體來說，公立醫(yī)院的收入可分為以下四大類：第一類是醫(yī)療收入，該類收入在公立醫(yī)院收入中占據(jù)著重要地位，主要包括住院收入和門診收入種，第二類是政府補助收入，主要是指醫(yī)院從同級財政部門獲取的具體項目支出補助收入和基本支出補助收入；第三類是科研、教育收入，主要是指公立醫(yī)院取得的用于科研及教育項目的專門收入；第四類是其他收入，主要是指醫(yī)院取得的利息、租金、投資收益、捐贈收入等。

二、公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風險管理目標和主要流程

公立醫(yī)院在收入業(yè)務(wù)風險管理過程中，確立明確的目標和清晰的流程是關(guān)鍵。從實務(wù)來看，對當前公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風險管理的目標和主要流程分析和總結(jié)如下：

(一)公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風險管理的目標

結(jié)合實務(wù)來看，當前公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風險管理的目標基涵蓋了以下五個方面：一是真實性目標，即公立醫(yī)院在對收入業(yè)務(wù)進行風險管理時，應(yīng)當充分遵循收入確定標準，確保收入的真實性和完整性；二是合法合規(guī)目標，即公立醫(yī)院在會計核算中應(yīng)當嚴格遵循政府會計制度的相關(guān)內(nèi)容，積極執(zhí)行政府最新的定價政策，同時在進行收入業(yè)務(wù)風險管理時應(yīng)當執(zhí)行嚴格的流程，保障醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風險管理流程的合法合規(guī)性；三是效益性目標，即醫(yī)療收入作為公立醫(yī)院補償日常運營管理中耗費和支出的重要途徑，它在醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定運營中發(fā)揮保障作用。因此，其在進行風險管理時應(yīng)當充分體現(xiàn)出收入業(yè)務(wù)風險管理的經(jīng)濟效益性和社會效益性，以此來維持公立醫(yī)院后續(xù)的正常穩(wěn)定運營；四是安全性目標，即公立醫(yī)院在進行收入業(yè)務(wù)風險管理時應(yīng)當通過強化信息化建設(shè)等途徑確保收入入賬及時性以及收入資金、財務(wù)數(shù)據(jù)的安全性；五是發(fā)展戰(zhàn)略目標，即發(fā)展戰(zhàn)略目標在公立醫(yī)院所有經(jīng)營管理目標中占據(jù)著導向地位。因此，其在進行收入業(yè)務(wù)風險管理時也應(yīng)當以發(fā)展戰(zhàn)略目標為導向開展具體工作，為醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)創(chuàng)造條件。

(二)公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風險管理的主要流程

一是風險識別流程，即公立醫(yī)院在進行收入業(yè)務(wù)風險管理時，應(yīng)當從兩個層面來執(zhí)行風險識別流程：第一個層面是內(nèi)部環(huán)境層面，即公立醫(yī)院要從信息系統(tǒng)的健全性、授權(quán)審批機制的完整性、職務(wù)與崗位職責的分離程度、組織架構(gòu)的科學合理性等內(nèi)部環(huán)境因素來對收入業(yè)務(wù)潛在風險進行識別；第二個層面是業(yè)務(wù)流程層面，即公立醫(yī)院在進行收入風險識別時，要對收入的歸口管理、收入管理制度、印章與票據(jù)的管理等業(yè)務(wù)流程內(nèi)容重點關(guān)注。

二是風險評估流程。在完成收入業(yè)務(wù)風險識別工作之后，公立醫(yī)院可以結(jié)合風險的重要程度和復雜程度，對收入業(yè)務(wù)的風險因素進行分析和排序，以此來明確和評估當前醫(yī)院收入業(yè)務(wù)面臨的潛在重要風險，并利用風險矩陣法融合定性和定量的方法對風險發(fā)生的可能性以及破壞程度進行衡量評價，確定風險等級，完成風險評估工作。

三是風險應(yīng)對流程。在對收入業(yè)務(wù)的關(guān)鍵風險進行評估之后，公立醫(yī)院可根據(jù)自身對風險的偏好程度、風險承受能力等因素來確定對風險是選擇規(guī)避、降低、轉(zhuǎn)移還是承擔的對策方向，然后根據(jù)對策方向再結(jié)合醫(yī)院實際制定具體的應(yīng)對措施。

三、公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)的關(guān)鍵風險識別

結(jié)合當前公立醫(yī)院的運營管理實際以及收入業(yè)務(wù)風險管理的目標、主要流程等相關(guān)內(nèi)容，對其收入業(yè)務(wù)的關(guān)鍵風險分別從政府會計制度和收入業(yè)務(wù)流程兩個維度加以識別：

一是基于政府會計制度維度對公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)關(guān)鍵風險的識別。從政府會計制度角度來看，公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)關(guān)鍵風險主要存在于兩個方面：一方面是政府會計制度要求公立醫(yī)院收入核算應(yīng)當遵循“雙要素”、“雙基礎(chǔ)”、“雙報告”的準則，但是在實務(wù)中由于納入預算的收入業(yè)務(wù)在財務(wù)會計體系下的權(quán)責發(fā)生制與預算會計體系下的收付實現(xiàn)制存在較大的差異。因此，在對收入進行核算時，所設(shè)置的明細科目以及輔助核算是十分復雜的，極容易因二者的核算不一致而出現(xiàn)雙體系下的收入數(shù)據(jù)難以雙向?qū)?yīng)等核算風險；另一方面則是在政府會計制度下，公立醫(yī)院原本建立的財務(wù)會計核算信息化系統(tǒng)已經(jīng)不具備同時適應(yīng)財務(wù)會計和預算會計雙重的記賬功能。因此，在實務(wù)中對公立醫(yī)院的財務(wù)軟件系統(tǒng)以及HIS系統(tǒng)提出了更高的要求，此時醫(yī)院信息系統(tǒng)在升級過程中可能會出現(xiàn)報表收入分類與成本核算系統(tǒng)分類不一致、收入業(yè)務(wù)的管理流程與信息系統(tǒng)中的核算不一致等風險。

二是基于收入業(yè)務(wù)具體流程維度對公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)關(guān)鍵風險的識別。結(jié)合公立醫(yī)院的收入業(yè)務(wù)流程，從這個維度對其收入業(yè)務(wù)的關(guān)鍵風險識別如下：一是在收費環(huán)節(jié)因多渠道結(jié)算模式的存在而易出現(xiàn)資金安全性風險；二是在退費環(huán)節(jié)因退費流程制度不完善、退費流程的內(nèi)部監(jiān)督機制不健全、退費授權(quán)審批分配的合理性不足以及蓄意的徇私舞弊等因素而造成醫(yī)院出現(xiàn)風險因素；三是欠費管理風險，在收入業(yè)務(wù)管理中，因患者信用評估機制不完善、欠費擔保制度不合理以及欠費催繳機制不健全等導致無法及時核算和追繳欠費問題；四是票據(jù)管理風險，即部分公立醫(yī)院因票據(jù)管理職責不明確、票據(jù)管理不統(tǒng)一、稽核不到位以及票據(jù)管理信息化程度不足等因素而導致醫(yī)院在票據(jù)管理過程中發(fā)生安全性風險；五是收入核算風險，在收入核算環(huán)節(jié)，財務(wù)人員會因自身專業(yè)能力局限而對收入進行核算時出現(xiàn)各種差錯，導致收入核算及時性和準確性不足等風險因素，同時在醫(yī)院運營管理過程中由于業(yè)務(wù)結(jié)算環(huán)節(jié)結(jié)算工具的多樣化，使得現(xiàn)有的收入核算方法與信息系統(tǒng)之間無法完全契合，由此而產(chǎn)生核算不準確等風險；六是醫(yī)保付費風險，即按照《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》的相關(guān)要求，在進行醫(yī)保付費時，可能會因地方疾病與醫(yī)療手段存在差異性、對病例組以及病種的成本核算科學度不足等問題而出現(xiàn)醫(yī)保付費風險，最終會影響醫(yī)院的醫(yī)保收入水平。

四、當前公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風險管理存在的主要問題

一是物價收費風險管理存在的問題。2017年國家下發(fā)了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，通知要求全面取消藥品加成，這在一定程度上增加了部分公立醫(yī)院為彌補藥品收入損失由原來的“以藥補醫(yī)”向“以檢查補醫(yī)”的傾向，這種傾向不僅會帶來醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，同時它還會對收入造成以下潛在新風險因素：可能會增加醫(yī)患之間的矛盾，降低醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)滿意度，出現(xiàn)患者流失問題，造成醫(yī)院預期收入的減少。

二是收費流程風險管理存在的問題。從實務(wù)來看，當前公立醫(yī)院的收入結(jié)算中，自助結(jié)算、移動終端結(jié)算在收入結(jié)算中占比較高，新型結(jié)算模式的廣泛應(yīng)用導致公立醫(yī)院的報表收入與信息系統(tǒng)中的明細收入會因人為操作錯誤、異常退費等因素而出現(xiàn)收入金額不相符的現(xiàn)象，該問題出現(xiàn)的頻率較高，但是當前醫(yī)院在實務(wù)中并未實行了行之有效的措施來合理管控在收費流程中這一潛在的風險。

三是退費流程風險管理存在的問題。醫(yī)院退費按照發(fā)生地點可區(qū)分為門診退費、住院退費和急診退費三大類，退費時退費通知單、繳費單據(jù)是主要憑據(jù)，而科室及藥房簽字出具的退費單是退費流程中的必需環(huán)節(jié)，但是在實務(wù)中醫(yī)院在退費流程風險管理過程中，科室及醫(yī)務(wù)人員在完成一些診間項目時，在幫助患者進行結(jié)算后，往往會只在診療通知單上記錄并收回繳費通知單，但信息系統(tǒng)卻并未及時跟蹤這一項目并更新信息，在進行退費時會存在單據(jù)不齊而進行退費審核的相關(guān)風險。

四是欠費流程風險管理存在的問題。結(jié)合公立醫(yī)院欠費管理工作的實際，可以發(fā)現(xiàn)其在欠費流程風險管理中主要存在以下問題：對于欠費的核算管理不夠細化，欠款基本都是以應(yīng)收賬款、壞賬等形式進行粗略的核算，沒有按照季度、年度以及科室輔助等形式進行精細化的統(tǒng)計。因此，無法進行有效的欠費催收工作，欠費最終以應(yīng)收賬款、壞賬的形式反映在賬面上，實質(zhì)上是虛增了公立醫(yī)院的收入，在一定程度上夸大了醫(yī)院的經(jīng)營績效，不利于醫(yī)院的長期發(fā)展。

五是會計核算風險管理存在的問題。會計核算風險的存在主要受新政府會計制度體系的影響而產(chǎn)生，但是在實務(wù)中部分公立醫(yī)院在面對這些風險因素時，一方面并未及時對財務(wù)人員進行專門化的培訓以提升其適應(yīng)新會計制度體系的能力，使得其在對收入進行會計核算時在科目設(shè)置、新舊賬務(wù)處理的銜接等方面存在欠缺，無法形成對會計核算風險的有效管控；另一方面則是醫(yī)院沒有及時根據(jù)新會計制度對財務(wù)信息系統(tǒng)進行及時更新、開發(fā)，導致在進行收入會計核算時因系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理問題而出現(xiàn)財務(wù)會計與預算會計之間存在差異，導致醫(yī)院收入業(yè)務(wù)信息出現(xiàn)不準確、不及時等風險因素。

六是醫(yī)保付費風險管理存在的問題。醫(yī)保付費風險是公立醫(yī)院在實務(wù)中經(jīng)常面臨的主要風險之一，在實務(wù)中造成這一問題的因素較多，但是從醫(yī)院內(nèi)部視角來看，當前公立醫(yī)院在醫(yī)保付費風險管理過程中主要存在兩方面的問題：一方面是收入業(yè)務(wù)層面的醫(yī)保結(jié)算管理不夠完善，另一方面則是對預算收入的管控機制不健全，醫(yī)院在對當年的醫(yī)療費用計劃編制與執(zhí)行之間存在較大出入，這在一定程度上也影響了醫(yī)保付費風險管理的管控效果。

五、公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風險管理的強化對策

一是對醫(yī)院收入業(yè)務(wù)的內(nèi)部環(huán)境進行優(yōu)化。公立醫(yī)院可以通過對自身的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)從決策、 管理、執(zhí)行與監(jiān)督四個層面進行優(yōu)化，實行崗位責任制，對收入業(yè)務(wù)的關(guān)鍵崗位進行合理設(shè)置，并對其審批方式、權(quán)限、程序、責任及對應(yīng)的控制措施進行明確，減少未被授權(quán)科室及個人私自收款辦理收入業(yè)務(wù)的可能性，同時要對醫(yī)務(wù)人員、財務(wù)人員、收費人員以及物價員的專業(yè)能力和道德素質(zhì)通過集中定期培訓等方式進行不斷的提升，為公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)的管控創(chuàng)造一個良好的內(nèi)部環(huán)境。

二是對醫(yī)院收費流程加強管控。對醫(yī)院收費流程的強化管控可采取的對策有：一方面是從確保收費員熟悉就診流程和熟練運用醫(yī)院的收費管理系統(tǒng)、每日收款應(yīng)經(jīng)收費管理人員復核一致后入賬、收費復核人員每日匯總并審核收費日報表以確保表款相符、收入稽核人員應(yīng)當每日審核收入與相關(guān)報表以確認賬實一致、建立收入對賬登記制度等方式加強收費窗口的相關(guān)流程控制；另一方面則是從完善醫(yī)院信息系統(tǒng)與支付寶等第三方支付平臺的對接與數(shù)據(jù)共享、對移動端收費模式的流程進行細化和規(guī)范化、建立財務(wù)和技術(shù)為主要成員的移動收費系統(tǒng)監(jiān)督小組等途徑來加強第三方支付模式的管理。

三是強化公立醫(yī)院的退費管理流程。公立醫(yī)院在實務(wù)中可從完善退費制度，規(guī)范退費流程、強化退費流程的監(jiān)控職能等途徑來實現(xiàn)對公立醫(yī)院的退費管理流程，降低退費流程風險發(fā)生的機率。

四是完善公立醫(yī)院的欠費管理流程。公立醫(yī)院對于欠費管理流程的完善可從以下三個角度采取對策：首先是要建立和健全預交金的收取及預警機制，在患者預交金不足的情況下及時預警，多次提醒仍未補足的，醫(yī)院可采取限制使用藥品材料等方式進行催交；其次是要對欠費追繳機制進行完善，通過實行結(jié)算人員輪崗催交制度等方式實行動態(tài)化的欠費追繳機制；最后是財務(wù)部門可會同各科室形成完善的欠費核算、分析與報告制度，做到欠費應(yīng)收盡收，降低因欠費因素帶來收入業(yè)務(wù)風險。

五是進一步細化和完善新政府會計制度體系下的收入核算模式。醫(yī)院首先要結(jié)合行業(yè)特點及實際收入業(yè)務(wù)事項對會計科目體系及財務(wù)報表進行優(yōu)化和細化，確保財務(wù)會計核算與預算會計核算信息的一致性，其次是要做好部門預算與全面預算管理的有效銜接，以全面完整地反映收支關(guān)系、現(xiàn)金流量等相關(guān)情況，最后是要對在用的信息系統(tǒng)進行二次開發(fā)升級，形成智能化的核算模板，實現(xiàn)財務(wù)會計和預算會計收入核算的自動化。

六是對醫(yī)療保險管理體系進行完善。公立醫(yī)院應(yīng)當從完善醫(yī)療保險預算編制與會計核算、完善醫(yī)保費用支付方式與標準、構(gòu)建醫(yī)保拒付管理平臺并建立拒付費用掛鉤的薪酬和獎懲機制等途徑對醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療保險管理體系進行健全和完善。

六、結(jié)語

本文以公立醫(yī)院的收入業(yè)務(wù)風險為研究對象，結(jié)合公立醫(yī)院在收入業(yè)務(wù)風險管理的流程及收入業(yè)務(wù)的關(guān)鍵風險識別，總結(jié)和分析了其在收入業(yè)務(wù)風險管理中存在的一些問題，然后針對這些問題從多維度提出了一些強化的對策，希望能夠為公立醫(yī)院收入業(yè)務(wù)的管理水平提升提供一些參考。