陳潤(rùn)儀 東莞市虎門(mén)中醫(yī)院財(cái)務(wù)科

引言

現(xiàn)階段，我國(guó)全面深化對(duì)醫(yī)療體制的改革，大力優(yōu)化院內(nèi)各服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)完善對(duì)內(nèi)部服務(wù)項(xiàng)目的管理，使得醫(yī)院在自身管理方面也不斷地升級(jí)。自2012年開(kāi)始我國(guó)就在《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中提出“實(shí)行全面預(yù)算管理，并建立健全預(yù)算管理制度”的要求，而到2016年底則明確指出所有公立醫(yī)院均是需要建立并且實(shí)行全面預(yù)算管理制度。對(duì)公立醫(yī)院而言，全面預(yù)算管理是集各職能部門(mén)、業(yè)務(wù)科室及醫(yī)院全體員工的管理工作，屬于醫(yī)院長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的保障，對(duì)于醫(yī)院的管理以及穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展有至關(guān)重要的意義。然而從近年來(lái)的公立醫(yī)院內(nèi)部管理情況來(lái)看，雖然在全面預(yù)算管理方面取得一定成效，但仍舊存在很多有待進(jìn)一步解決的問(wèn)題，距離預(yù)期的目標(biāo)仍舊有較大差距，需要醫(yī)院全體人員緊密配合，進(jìn)一步對(duì)全面預(yù)算管理進(jìn)行優(yōu)化，從而為醫(yī)院發(fā)展提供有利幫助，同時(shí)提升醫(yī)院整體服務(wù)效能。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的意義

（一）國(guó)家政策以及制度的要求

2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中藥局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確到2016年底我國(guó)所有公立醫(yī)院均需建立并且實(shí)施全面預(yù)算管理制度，并且到2018年底還應(yīng)完善全面預(yù)算管理制度，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部相關(guān)管理措施的約束，對(duì)人員管理到位?；趪?guó)家政策的要求也提示公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施勢(shì)在必行。

（二）契合新醫(yī)改背景下醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展需求

自2015年開(kāi)始我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革就得到持續(xù)的深化，我國(guó)上級(jí)部門(mén)也下發(fā)一系列關(guān)于醫(yī)院改革的相關(guān)文件，在管理上取消藥品、耗材加成，對(duì)醫(yī)保的支付方式進(jìn)行了改革，提倡予以分級(jí)診療及鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)等。公立醫(yī)院難以依賴(lài)擴(kuò)大規(guī)模促進(jìn)自身的發(fā)展，因此在內(nèi)部實(shí)施全面預(yù)算管理類(lèi)無(wú)疑是推動(dòng)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型以及提高服務(wù)質(zhì)量的有效工具。

（三）促進(jìn)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型與發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

對(duì)公立醫(yī)院而言，編制全面預(yù)算可將戰(zhàn)略規(guī)劃以及經(jīng)營(yíng)目標(biāo)細(xì)化分解成各職能部門(mén)、業(yè)務(wù)科室具體工作目標(biāo)，經(jīng)科學(xué)規(guī)劃方式從不同角度對(duì)醫(yī)院發(fā)展提出建議及意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃以及經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。通過(guò)全面預(yù)算管理方案的編制，可加強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)科室的溝通與交流，讓不同工作性質(zhì)的人員能相互協(xié)調(diào)合作，便于對(duì)醫(yī)院總體目標(biāo)與子目標(biāo)、科室間目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)對(duì)各個(gè)科室也強(qiáng)化溝通交流，充分滿足公立醫(yī)院自身發(fā)展的需求，合理評(píng)估計(jì)劃，滿足近遠(yuǎn)期規(guī)劃及發(fā)展需求。并且予以定期或不定期的干預(yù)，能夠?qū)Ω黝?lèi)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果以及預(yù)算目標(biāo)對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)新的增長(zhǎng)機(jī)會(huì)以及實(shí)際經(jīng)營(yíng)中遇到的問(wèn)題，對(duì)相應(yīng)經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略、預(yù)算做合理的調(diào)整，使得醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入持續(xù)增長(zhǎng)，繼而實(shí)現(xiàn)所制定的具體預(yù)算目標(biāo)。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

（一）全面預(yù)算管理內(nèi)容不全

為了達(dá)到國(guó)家政策及制度的要求，很多的公立醫(yī)院組建全面預(yù)算管理隊(duì)伍時(shí)比較倉(cāng)促，無(wú)論是在人員還是內(nèi)容上均存在諸多問(wèn)題，在預(yù)算編制內(nèi)容上不全并且方法簡(jiǎn)單不夠嚴(yán)謹(jǐn)，這樣顯然不利于公立醫(yī)院的實(shí)際管理需求。對(duì)于全面預(yù)算管理，預(yù)算編制上要求全面、完整及科學(xué)，將人力、物力、財(cái)力等各個(gè)方面的內(nèi)容均納入預(yù)算管理工作中。

公立醫(yī)院的具體實(shí)踐過(guò)程，對(duì)于預(yù)算管理內(nèi)容的設(shè)計(jì)上，雖然內(nèi)容豐富但是具體內(nèi)容上卻常常不切實(shí)際，很多時(shí)候只是停留在收支預(yù)算以及投資項(xiàng)目預(yù)算上，給出大體的規(guī)劃但是卻沒(méi)有對(duì)其中的一些項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化，此外也沒(méi)有對(duì)涉及醫(yī)院各個(gè)部門(mén)以及科室業(yè)務(wù)的預(yù)算，這樣就使得編制出來(lái)的項(xiàng)目不能完成，同時(shí)在針對(duì)性上也比較差，尤其對(duì)于一些重大收支項(xiàng)目?jī)?nèi)容的核算針對(duì)性不強(qiáng)。此外在全面預(yù)算的編制上，還普遍應(yīng)用了常規(guī)增量的預(yù)算編制方法，這種編制方式未見(jiàn)較大波動(dòng)，往往存在針對(duì)性、系統(tǒng)性、靈活性以及結(jié)構(gòu)性等方面的問(wèn)題，如此均容易使得預(yù)算松弛以及引起資源浪費(fèi)情況。事實(shí)上，對(duì)于公立醫(yī)院，需要按照最新編制的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》需求，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”原則，應(yīng)用零基預(yù)算、固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等諸多方法結(jié)合方式，對(duì)預(yù)算進(jìn)行編制，確?？茖W(xué)性及合理性。

（二）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理理念薄弱

我國(guó)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的起步較晚，對(duì)醫(yī)院主要管理者而言，常將關(guān)注點(diǎn)聚焦在對(duì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的具體數(shù)據(jù)上，諸如醫(yī)療收入、藥品收入、業(yè)務(wù)支出等，而常常會(huì)忽略掉現(xiàn)金量、項(xiàng)目支出等精細(xì)化指標(biāo)，此外對(duì)于一些醫(yī)院業(yè)務(wù)中量化指標(biāo)也時(shí)常忽略，這樣編制成的預(yù)算是不完整的。在公立醫(yī)院的各個(gè)季度及年末，往往經(jīng)財(cái)務(wù)核算軟件取值，編制出預(yù)算的執(zhí)行，將收支平衡用數(shù)據(jù)展示，同時(shí)給予粗略執(zhí)行情況的分析，這并沒(méi)有充分結(jié)合醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)狀況，并且也未能對(duì)各種影響因素深入分析。

對(duì)于公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行部門(mén)，也常以本部門(mén)利益出發(fā)，使得在實(shí)際中常會(huì)對(duì)部門(mén)工作能力、工作量夸大，這樣虛報(bào)謊報(bào)的行為使得預(yù)算編制的準(zhǔn)確性受影響。若是存在超過(guò)預(yù)算或者無(wú)預(yù)算情況，并且還未進(jìn)行系統(tǒng)審計(jì)，產(chǎn)生的結(jié)果則是削弱全面預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用。對(duì)于公立醫(yī)院而言，全面預(yù)算管理常是以短期預(yù)算為主，往往只顧自身的利益得失，預(yù)算編制有局限性的特點(diǎn)，這樣缺乏中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。受醫(yī)療資源有限性以及配置不平衡的影響，對(duì)醫(yī)院管理層而言，預(yù)算管理上往往存在多頭審批以及重復(fù)審批行為，這樣就使得預(yù)算管理混亂情況出現(xiàn)。

（三）公立醫(yī)院預(yù)算考核與激勵(lì)制度不健全

現(xiàn)階段，我國(guó)大多數(shù)的公立醫(yī)院在預(yù)算工作上，常常停留在預(yù)算編制階段，這樣耗費(fèi)大量人力物力，對(duì)具體預(yù)算執(zhí)行、考核不重視，并且也未能將預(yù)算執(zhí)行同考核進(jìn)行掛鉤，使得預(yù)算常流于形式，出現(xiàn)業(yè)務(wù)收支同預(yù)算脫節(jié)的情況出現(xiàn)。因預(yù)算考核不嚴(yán)謹(jǐn)，各科室缺少對(duì)費(fèi)用的控制意識(shí)，未能有效提高預(yù)算管理水平，在預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程以及預(yù)算結(jié)果分析上，常忽視監(jiān)控以及管理，缺少監(jiān)督以及考核評(píng)價(jià)，這樣使得預(yù)算績(jī)效考核基本空白，使得醫(yī)院全面預(yù)算管理績(jī)效考核形同虛設(shè)。

醫(yī)院預(yù)算管理主要是以財(cái)務(wù)部門(mén)、相應(yīng)職能部門(mén)為中心，常認(rèn)為預(yù)算的完成同醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室以及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系不大，未能真正地將總體預(yù)算指標(biāo)分解至最小責(zé)任單元，這樣不僅無(wú)法調(diào)動(dòng)全院職工積極性、主動(dòng)性，并且不利于醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，使得一線科室確定年度業(yè)務(wù)指標(biāo)時(shí)，不愿接受收入的持續(xù)有效增長(zhǎng)，這樣對(duì)預(yù)算管理的影響較大。

（四）公立醫(yī)院全面預(yù)算信息化程度低

近年來(lái)，公立醫(yī)院管理層為達(dá)到現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平，實(shí)現(xiàn)管理走向精細(xì)化，公立醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)重視度也不斷提升?；谛畔⒓夹g(shù)的突出優(yōu)勢(shì)，管理人員也將信息化技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院其他的管理方面。然而因?yàn)獒t(yī)院需求部門(mén)立足點(diǎn)不同，使得需求也不同，缺乏信息共享并且聯(lián)動(dòng)性差，在進(jìn)行預(yù)算管理上也仍然依賴(lài)手工、電子表格編制，對(duì)繁雜預(yù)算工作及涉及面廣的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，存在對(duì)預(yù)算編制工作效率低的問(wèn)題，并且人工編制也存在一些準(zhǔn)確性問(wèn)題，這樣就使得醫(yī)院全面預(yù)算管理不能有效實(shí)施。

三、針對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問(wèn)題的對(duì)策

（一）建立科學(xué)預(yù)算管理組織架構(gòu)

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是不斷改進(jìn)的過(guò)程，管理的最終目的主要是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，讓醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于公立醫(yī)院而言，首先是需要確定各自發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，依據(jù)醫(yī)院規(guī)模以及單位實(shí)際情況，避免機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)，進(jìn)一步的完善預(yù)算管理組織架構(gòu)，健全預(yù)算管理決策以及執(zhí)行機(jī)構(gòu)，經(jīng)分級(jí)授權(quán)方式做到權(quán)力劃分，明確預(yù)算管理決策、工作以及執(zhí)行結(jié)構(gòu)職責(zé)職權(quán)、授權(quán)批準(zhǔn)程序、工作協(xié)調(diào)機(jī)制，構(gòu)成由醫(yī)院黨委會(huì)議、預(yù)算管委會(huì)、醫(yī)院職工代表一同參加的管理體制。其次也需要對(duì)預(yù)算管理機(jī)制以及預(yù)算考評(píng)機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行進(jìn)一步的完善，給予公立醫(yī)院提供獎(jiǎng)勵(lì)以及激勵(lì)考評(píng)依據(jù)，繼而更好地實(shí)現(xiàn)單位預(yù)算管理目標(biāo)，明顯提高公立醫(yī)院管理效力，為公立醫(yī)院的穩(wěn)定及可持續(xù)發(fā)展奠定有利基礎(chǔ)。

（二）樹(shù)立正確預(yù)算管理觀念

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理并非簡(jiǎn)單對(duì)年度預(yù)算任務(wù)進(jìn)行編制，而在于系統(tǒng)掌握醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、需要承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任、各方面工作歷史、公立醫(yī)院現(xiàn)狀以及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)的前提下，依據(jù)國(guó)家制定的預(yù)算法相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)院在未來(lái)的一段時(shí)間工作、流動(dòng)資金合理預(yù)測(cè)，對(duì)未來(lái)預(yù)算制定計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)督考核，使得醫(yī)院能健康穩(wěn)定發(fā)展，為此需要將管理責(zé)任深入每一部門(mén)，確保全員均參與到預(yù)算管理工作中。

（三）完善并補(bǔ)充預(yù)算管理制度體系

為確保公立醫(yī)院全面預(yù)算管理有章可循、有規(guī)可依，必須建立健全高效預(yù)算管理體系，在國(guó)家現(xiàn)有的法律法規(guī)的基礎(chǔ)上以及在滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)假設(shè)前提下，充分完善并對(duì)現(xiàn)有預(yù)算管理制度不斷地進(jìn)行優(yōu)化及補(bǔ)充。具體實(shí)施上，首先是可以在預(yù)算控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的背景以及可接受前提下，進(jìn)一步完善預(yù)算編制的方法以及制度，讓預(yù)算編制在依據(jù)、內(nèi)容、程序以及方法上表現(xiàn)出合理化、全面化、規(guī)范化以及科學(xué)化，使得相關(guān)的管理措施能夠順利進(jìn)行。其次是要完善預(yù)算授權(quán)的控制制度，對(duì)于醫(yī)院各個(gè)預(yù)算部門(mén)預(yù)算責(zé)任要予以強(qiáng)化，做到對(duì)全面預(yù)算事前、事中以及事后的全面控制，逐漸地提高公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理各項(xiàng)業(yè)務(wù)的控制水平，強(qiáng)化對(duì)預(yù)算分析以及監(jiān)控的管控。最后應(yīng)進(jìn)一步的完善預(yù)算編制考核制度，在保證預(yù)算考核動(dòng)態(tài)性、綜合性前提下，使得考核結(jié)果融合到績(jī)效考評(píng)體系上，經(jīng)科學(xué)獎(jiǎng)懲機(jī)制的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算的有效考評(píng)。

（四）建立完善全面的預(yù)算管理考核機(jī)制

完善全面預(yù)算管理機(jī)制主要是由完善考評(píng)內(nèi)容、監(jiān)督到位且執(zhí)行有力考評(píng)機(jī)構(gòu)、管理科學(xué)高效決策層面構(gòu)成，其中任何一個(gè)層面缺一不可，保證該體系的科學(xué)有效運(yùn)作是全面預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)的重要途徑。對(duì)全面預(yù)算管理效益的提高，主要是依據(jù)全面預(yù)算考核制度及原則，執(zhí)行考核程序，小組領(lǐng)導(dǎo)成員定期從涉及預(yù)算目標(biāo)組織工作、完成情況上做全方位考核，其中在組織內(nèi)容考核上，核心內(nèi)容主要是預(yù)算完成情況，依據(jù)各預(yù)算執(zhí)行情況確定差異，并且找尋差異的具體原因，以此作為預(yù)算執(zhí)行工作業(yè)績(jī)的重要考核標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)預(yù)算目標(biāo)完成情況的考核，以預(yù)算管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量為核心，對(duì)各工作環(huán)節(jié)中的內(nèi)容及合理考核指標(biāo)，經(jīng)審核小組對(duì)預(yù)算執(zhí)行部門(mén)執(zhí)行情況予以打分，最后則由預(yù)算決策機(jī)構(gòu)對(duì)組織工作情況、完成情況評(píng)價(jià)，明確存在的具體問(wèn)題，標(biāo)注發(fā)生原因，并提出整改方向。針對(duì)取得肯定成績(jī)的考核報(bào)告撰寫(xiě)成文，為公立醫(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)懲提供合理參考依據(jù)，此外也應(yīng)包括對(duì)預(yù)算執(zhí)行業(yè)績(jī)以及優(yōu)缺點(diǎn)的情況。完成考核后應(yīng)對(duì)考核結(jié)果及時(shí)整理、歸檔及發(fā)布。

（五）完善信息化建設(shè)

對(duì)于公立醫(yī)院而言，醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的要求也越來(lái)越高。根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，在全面預(yù)算管理上，管理程序上較復(fù)雜、業(yè)務(wù)規(guī)模大，為了滿足實(shí)際需求就需要不斷提高預(yù)算編制以及執(zhí)行質(zhì)量，選擇適宜的預(yù)算管理軟件，同醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，從而構(gòu)成一體化的預(yù)算管理信息平臺(tái)。將各部門(mén)預(yù)算管理的職能做匯總以及分類(lèi)，同時(shí)進(jìn)行整合，真正將全面預(yù)算分解并落實(shí)到各部門(mén)。在預(yù)算編制中對(duì)數(shù)據(jù)的匯總及分類(lèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的手工編制方式，借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、分類(lèi)、整合，將全面預(yù)算可分解到各個(gè)部門(mén)，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件輔助完成各個(gè)部門(mén)的預(yù)算編制、預(yù)算監(jiān)控與執(zhí)行、預(yù)算考核與評(píng)價(jià)，涵蓋事前、事中、事后全程控制，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理，助力預(yù)算管理穩(wěn)步進(jìn)行。

（六）提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理人員素質(zhì)

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理本就是復(fù)雜及精細(xì)的工作，因此對(duì)于相關(guān)工作人員工作能力也有較高要求，需要相關(guān)人員不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)及新理論，以便更好地勝任該工作。因此需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院相關(guān)人員的培訓(xùn)，主要是應(yīng)由地方財(cái)務(wù)部門(mén)組織，參照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》、醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、短期目標(biāo)等對(duì)預(yù)算管理部門(mén)以及全院職工進(jìn)行不同層次的培訓(xùn)，以提高預(yù)算管理相關(guān)人員對(duì)于預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，提高個(gè)人預(yù)算意識(shí)、工作人員預(yù)算編制水平及預(yù)算管理參與度，進(jìn)一步提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平。

結(jié)語(yǔ)

對(duì)公立醫(yī)院而言，全面預(yù)算管理的有效落實(shí)對(duì)整體效益提升非常重要，公立醫(yī)院應(yīng)遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)政策，制定完善全面管理體系。對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)有的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定科學(xué)的解決對(duì)策，具體是先要樹(shù)立正確預(yù)算管理意識(shí)，強(qiáng)化全員參與度并且設(shè)立獨(dú)立預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，合理設(shè)立工作崗位，確保醫(yī)院全面預(yù)算管理目標(biāo)切合契合實(shí)際目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。