陳德巧 南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）

引言

研究發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)保覆蓋率大約達(dá)到了96%，而醫(yī)保支付金額目前已經(jīng)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%左右。為了使醫(yī)院資金的使用率得到有效提高，合理管控院內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)保支付方式必須要積極進(jìn)行改革，但是轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式會使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理受到影響，還涉及醫(yī)院的人才培訓(xùn)、調(diào)整財(cái)務(wù)部門職能以及醫(yī)院收支等，所以有必要針對目前財(cái)務(wù)管理工作中存在的實(shí)際問題，提供針對性解決方案，從而促進(jìn)醫(yī)院的財(cái)政管理工作順利開展。

一、醫(yī)保支付方式的改革趨勢

現(xiàn)階段，保障我國醫(yī)療制度不斷發(fā)展的重要部分是改革醫(yī)保支付方式，其能夠不斷完善醫(yī)療保障制度，醫(yī)院費(fèi)用控制采用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，及時控制醫(yī)療費(fèi)用，使經(jīng)濟(jì)效益得到提高。在不斷改革醫(yī)院的醫(yī)保體系基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦處作為保證患者健康和財(cái)務(wù)利益的代理人，需要積極控制醫(yī)療費(fèi)用，改革醫(yī)院的醫(yī)保支付方式能夠有效完善醫(yī)院的醫(yī)療制度和提高財(cái)務(wù)管理水平。充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用，有助于財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)低成本、高效益的目標(biāo)?，F(xiàn)今，醫(yī)保的支付方式主要是分為預(yù)付和后付，預(yù)付方式主要是按照人頭來進(jìn)行收費(fèi)，后付方式主要是按照患者服務(wù)的項(xiàng)目以及患者床位來進(jìn)行收費(fèi)，因此醫(yī)保支付方式會直接影響醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作。

二、財(cái)務(wù)管理工作轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式的影響

（一）財(cái)務(wù)管理理念轉(zhuǎn)變

在醫(yī)院改革醫(yī)保支付方式的過程中，醫(yī)院資金使用率可以充分得到提升，還能合理管控我國醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本，且很多由傳統(tǒng)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榭偨痤~預(yù)付醫(yī)保支付方式，同時積極采取病種收費(fèi)模式。在這種現(xiàn)狀下，醫(yī)院管理理念也出現(xiàn)了變化，且很多醫(yī)院已經(jīng)逐漸認(rèn)識到強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理工作對醫(yī)院發(fā)展的重要性，有助于提高財(cái)務(wù)管理人員的自身管理水平，從而不斷提高財(cái)務(wù)管理服務(wù)質(zhì)量。

（二）現(xiàn)金流影響

隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革，我國醫(yī)療保險的病種以及范圍也越來越大；我國居民在享有醫(yī)療服務(wù)的同時，還可以通過醫(yī)保報銷來支付醫(yī)院收費(fèi)，這樣可以減少居民支付的醫(yī)療費(fèi)用，而大部分醫(yī)療費(fèi)用由政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險以及保險公司承辦的商業(yè)醫(yī)療保險來承擔(dān)。因此，可以使醫(yī)院資金流降低。從醫(yī)療水平、開展醫(yī)療工作等方面來說，減少現(xiàn)金流可以顯著提高醫(yī)院管理水平，使醫(yī)院工作流程得到有效優(yōu)化。如果從醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)產(chǎn)生方面考慮，則會受到醫(yī)保支付方式改革的制約，這種制約在國家層面和地域?qū)用婢休^為明顯的表現(xiàn)，如國家醫(yī)保局統(tǒng)一建立的醫(yī)用耗材集中采購制度，其結(jié)算周期為30天、60天，由于新冠疫情影響，后延長至3個月，但即使如此，也改變了以往以年為單位的支付周期，進(jìn)一步加大了醫(yī)院的資金壓力。從地域?qū)用鎭砜?，例如筆者所在的南京市，目前醫(yī)保支付方式正在向以DRGs為核心的復(fù)合型支付方式轉(zhuǎn)變，但在具體改革過程中，醫(yī)保部門仍會出現(xiàn)資金劃撥不及時、暫扣部分結(jié)算資金用作對醫(yī)保基金合理使用情況進(jìn)行考核等現(xiàn)象，從而對現(xiàn)金流造成很大影響。在這種正反雙向影響下，必須要側(cè)重于強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理，并減少不必要支出，從而提高醫(yī)院的整體服務(wù)水平。

（三）成本控制管理影響

改革醫(yī)保支付方式可以控制醫(yī)院現(xiàn)金流，同時利用醫(yī)療保障體系可以減少醫(yī)院經(jīng)營性收入，確保了醫(yī)院的藥品價格以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。且從整體來說，注重強(qiáng)化醫(yī)院成本控制管理，可以充分節(jié)約醫(yī)院內(nèi)部成本，將被動型醫(yī)院成本轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有汀＿€需要注意，節(jié)約不必要開支，可以優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理得，促進(jìn)醫(yī)院管理發(fā)展。

三、財(cái)務(wù)管理中醫(yī)保支付方式改革過程中的問題

（一）醫(yī)療收入確認(rèn)難度比較高

醫(yī)院在改革前，一般是按照產(chǎn)值來確認(rèn)醫(yī)院的收入總值。實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)一般根據(jù)醫(yī)院內(nèi)近三年的收入數(shù)據(jù)，然后通過總額控制進(jìn)行預(yù)算支付。如果醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用與預(yù)算相差甚多，就由醫(yī)院負(fù)擔(dān)那部分超支金額。早在2012年我國《醫(yī)院會計(jì)制度》中已經(jīng)有了明確的規(guī)定，對于超支醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)保結(jié)算差額），就不需要作為醫(yī)院的收入處理。醫(yī)保機(jī)構(gòu)因?yàn)獒t(yī)院違規(guī)行為被拒付的相關(guān)金額，將其納為醫(yī)院內(nèi)的壞賬損失。所以，醫(yī)院改革院內(nèi)醫(yī)保支付方式后，醫(yī)院收入的總值只能由醫(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)為有效收入來進(jìn)行確定。總額預(yù)付結(jié)算，無論是超支或是違規(guī)拒付的費(fèi)用，于當(dāng)月均無法確定，導(dǎo)致醫(yī)院當(dāng)月醫(yī)療收入存在虛增現(xiàn)象，所以財(cái)務(wù)部分不能及時準(zhǔn)確確定院內(nèi)收入情況。

（二）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不符合改革需求

一直以來，醫(yī)院內(nèi)日常經(jīng)營最關(guān)注的就是藥品以及耗材的加成率等指標(biāo)。為了是臨床“看病貴”的現(xiàn)象得到有效改善，根據(jù)新醫(yī)改要求，目前已經(jīng)對藥品、醫(yī)用耗材等部分加成已經(jīng)取消，所以醫(yī)院于此方面并沒有取得分毫利潤。但是很多醫(yī)院仍沒有根據(jù)新醫(yī)改的要求轉(zhuǎn)變醫(yī)院的盈利模式，仍將醫(yī)院最主要收入來源視為藥品和醫(yī)用耗材收入。結(jié)算方式選擇醫(yī)?？傤~預(yù)付，會使醫(yī)療費(fèi)用總額規(guī)模受到較大限制，所以臨床需要立即改變醫(yī)院內(nèi)的收入結(jié)構(gòu)，藥品以及耗材收入均被納為醫(yī)院服務(wù)收入，降低其收入占比，并為盈利項(xiàng)目（如技術(shù)服務(wù)以及設(shè)備檢查等項(xiàng)目）騰出有效的空間，使參保人負(fù)擔(dān)得到有效降低，從而保障醫(yī)院內(nèi)的有效收入。

（三）成本管理過于傳統(tǒng)

現(xiàn)如今，很多醫(yī)院成本管理模式仍采用傳統(tǒng)總額控制，并沒有將其細(xì)化到科室內(nèi)、項(xiàng)目內(nèi)，在進(jìn)行成本核算時，更側(cè)重于經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致了根本上不適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保支付方式的改革要求，與院內(nèi)發(fā)展需求并不符合。改革后采取總額預(yù)付方式，能夠有效明確在一定期限內(nèi)，我國醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)價值。一旦醫(yī)療總費(fèi)用比預(yù)定的總量高時，其高出的資金需要由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院需要自主控制院內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，通過精細(xì)化核算，對成本進(jìn)行自發(fā)控制，使藥品以及耗材使用量減少，使醫(yī)院的資源消耗有效降低，同時還可以使院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員成本管理意識得到有效強(qiáng)化和提高，使藥物和耗材等方面占比得到嚴(yán)格控制，使資源使用率得到有效提高，達(dá)到收支平衡的目的。

（四）現(xiàn)金流不足，院內(nèi)資金周轉(zhuǎn)難度高

改革醫(yī)院的醫(yī)保支付方式后，很多參保人在醫(yī)院僅需支付個人需要負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分，這部分僅是總額的30～40%，而大部分資金多由醫(yī)院來進(jìn)行墊付，然后再申請醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)一般在參保人出院后，通過審核參保人所有的入院信息，確定沒有異常后，于次月支付參保人報銷費(fèi)用的90%，而剩下的10%需要次年醫(yī)院考核完成后支付。因此，醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)金流明顯比改革前少，所以一旦醫(yī)院發(fā)生重大事件，極易出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)滯后，無法及時做出針對性解決措施，導(dǎo)致醫(yī)院抗險能力顯著降低、經(jīng)營風(fēng)險提高。

四、醫(yī)保支付方式改革優(yōu)化措施

（一）優(yōu)化財(cái)務(wù)系統(tǒng)

研究發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)院雖然已經(jīng)出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，但是這些系統(tǒng)仍與新醫(yī)保的支付方式要求相差甚多，需要及時建立起新型的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。一方面，財(cái)務(wù)管理部門需要依據(jù)醫(yī)院內(nèi)實(shí)際情況，及時對財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的內(nèi)容進(jìn)行有效更新，比如及時添加數(shù)據(jù)匯總、醫(yī)保報銷比例等內(nèi)容；另一方面，醫(yī)院需要對疾病類型分組歸類，按照患者并發(fā)癥、手術(shù)流程以及資源耗損等方面情況進(jìn)行細(xì)化管理，從而總結(jié)醫(yī)保報銷比例情況，進(jìn)而為患者明顯支付渠道，可以幫助財(cái)務(wù)管理人員快速準(zhǔn)確獲取醫(yī)保支付的具體數(shù)值；此外，為了減少醫(yī)保支付方式改革對財(cái)務(wù)管理的影響，需要積極分析和采納有效的國內(nèi)外管理經(jīng)驗(yàn)，確保財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)符合發(fā)展需求。

（二）提高院內(nèi)財(cái)務(wù)管理水平

首先，應(yīng)該積極培養(yǎng)相關(guān)人才，來滿足醫(yī)院的發(fā)展要求：加大在職人員的技術(shù)培訓(xùn)強(qiáng)度，使在職人員能夠適應(yīng)工作模式的轉(zhuǎn)變，并積極鼓勵其為醫(yī)院內(nèi)財(cái)務(wù)管理工作提供有效參考意見；采取校企合作模式，使學(xué)生在發(fā)展階段掌握符合改革要求的財(cái)務(wù)管理技能；在實(shí)際教學(xué)中積極引入財(cái)務(wù)管理案例，使學(xué)生實(shí)踐能力得到提高。其次，建立績效考核機(jī)制，在財(cái)務(wù)管理工作時需建立績效考核機(jī)制，通過績效考核使工作人員技術(shù)水平以及服務(wù)質(zhì)量得到提高。

（三）改進(jìn)成本核算方式

醫(yī)院內(nèi)財(cái)務(wù)管理質(zhì)量取決于成本核算，因此，在改革醫(yī)保支付方式的前景下，需要對醫(yī)院內(nèi)成本核算方式也進(jìn)行有效改進(jìn)，并對財(cái)務(wù)管理過程中的財(cái)務(wù)風(fēng)險進(jìn)行有效規(guī)避，使醫(yī)院能夠良性發(fā)展。例如成本核算時行定價法，確保設(shè)備及藥品輸出價格的真實(shí)性。此外，財(cái)務(wù)管理改革后，應(yīng)該積極聯(lián)合多方部門協(xié)作，根據(jù)患者的病種類型建立個性化成本核算方式，確?？茖W(xué)管理醫(yī)院的成本控制，降低院內(nèi)的財(cái)務(wù)管理成本，還能減輕患者部分經(jīng)濟(jì)壓力。

（四）健全財(cái)務(wù)管理體系

財(cái)務(wù)管理需要進(jìn)一步健全，具體如下：財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)?；?，按照法律規(guī)定統(tǒng)一和規(guī)范化醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算流程，還應(yīng)該采取隨時返還制度，確保患者通過醫(yī)保支付自身醫(yī)藥費(fèi)時不需要有過于沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；設(shè)置專項(xiàng)資金建立新型財(cái)務(wù)系統(tǒng)和應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革相關(guān)事項(xiàng)，從而可以確保財(cái)務(wù)改革順利。

（五）提高財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)的安全性

在醫(yī)保支付方式改革的影響下，提高財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)的安全性，對于確保醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險防范情況具有特別重要的意義。近些年來，基于新時代的大背景，工業(yè)化進(jìn)程在社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中的發(fā)展快速提升，信息化技術(shù)水平隨之創(chuàng)新進(jìn)步，這就在一定程度上加快了大數(shù)據(jù)技術(shù)的產(chǎn)生，因此，醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理的過程當(dāng)中，借助大數(shù)據(jù)來促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，分析與醫(yī)保支付有關(guān)的各項(xiàng)因素，包括：病種、病情、病例等，從而更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付結(jié)算的精準(zhǔn)性，保障患者與醫(yī)院的合法權(quán)益。例如：在醫(yī)保支付方式改革的影響下，醫(yī)院為防止發(fā)生財(cái)務(wù)風(fēng)險，需通過應(yīng)用有效的方式，比如：引入支付寶、微信等第三方支付軟件，在患者支付時，可加入系統(tǒng)身份驗(yàn)證功能，包括：人臉識別、指紋等，從而保證財(cái)務(wù)信息的安全，確保患者應(yīng)用醫(yī)保支付的權(quán)利，利用大數(shù)據(jù)自動化功能，防止欺詐騙保情況的發(fā)生。

（六）建設(shè)高素質(zhì)優(yōu)秀的財(cái)務(wù)隊(duì)伍

建設(shè)高素質(zhì)優(yōu)秀的財(cái)務(wù)隊(duì)伍是確保醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革的基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)工作人員不僅需要具備扎實(shí)的理論知識，還需要具有復(fù)合型知識結(jié)構(gòu)，從而適用于新型財(cái)務(wù)管理工作的需求。例如：醫(yī)院可以應(yīng)用引進(jìn)來與走出去這兩種方式。其中，引進(jìn)來主要是引進(jìn)高素質(zhì)優(yōu)秀的財(cái)務(wù)人才，這一類人才不僅具備專業(yè)的信息技術(shù)水平，同時，還要對于醫(yī)保支付改革政策較為熟悉，以確保其能夠熟練的應(yīng)用財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，為醫(yī)院解決處理有關(guān)于醫(yī)保支付的相關(guān)內(nèi)容；走出去主要是對醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理工作人員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，以提高其與時俱進(jìn)的能力，包括：醫(yī)院需開展以醫(yī)保支付方式改革為主題的培訓(xùn)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作人員在醫(yī)保的報銷核算方面的相關(guān)專業(yè)知識，從而更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革。

（七）建立醫(yī)保績效考核獎懲制度

現(xiàn)階段，隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)水平的迅猛發(fā)展，就醫(yī)院來說，醫(yī)保結(jié)算資金所占的份額逐漸增大，并直接關(guān)系著醫(yī)院的生存以及在未來的發(fā)展方向。因此，合理管控醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，可有效控制費(fèi)用的不合理增長，并有利于提高服務(wù)質(zhì)量以及工作效率。醫(yī)院可以制定績效考核機(jī)制，對醫(yī)保運(yùn)行狀況進(jìn)行考核，并建立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量評價系統(tǒng)，可及時發(fā)現(xiàn)其中存在或者是潛在的問題，從而制定針對性的改進(jìn)方案，以調(diào)動財(cái)務(wù)工作人員的工作熱情，保證醫(yī)保政策的有序進(jìn)行。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要想符合醫(yī)保支付方式改革發(fā)展的腳步，必須要采取針對性優(yōu)化措施，從而面對醫(yī)保支付方式改革為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的負(fù)性沖擊，同時還需要醫(yī)院積極采取新型財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)和培養(yǎng)專業(yè)人才，從而為醫(yī)院發(fā)展奠定基礎(chǔ)，為大眾提供更加優(yōu)質(zhì)服務(wù)。