宋磊 沛縣人民醫(yī)院
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進,使醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化,醫(yī)院的運營風險也逐漸成為日常管理的重要問題。在醫(yī)院的運營中,無論是項目的決策、財務(wù)管理,還是領(lǐng)導管理、醫(yī)療服務(wù)管理等,任何一項工作失誤所致的風險,都會引發(fā)經(jīng)營風險。對此,如何在順應(yīng)體制改革的過程中,規(guī)避運營風險,確保各項服務(wù)獲得患者、醫(yī)護人員的滿意,成為醫(yī)院管理的研究重點。
分析醫(yī)院的經(jīng)營風險,總結(jié)原因如下:①醫(yī)院缺乏發(fā)展戰(zhàn)略,運營過程中,未對自身前景、發(fā)展目標進行規(guī)劃,再加上內(nèi)部管理機制的匱乏和不完善,人員的管理混亂等,降低了員工的工作主動性,工作意識淡薄,狀態(tài)低迷。②服務(wù)結(jié)構(gòu)不當,大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員未接受過系統(tǒng)、正規(guī)的培訓,服務(wù)模式也和市場環(huán)境不統(tǒng)一。③缺失有效的管理手段和機制,引發(fā)各種問題。即便個別醫(yī)院制定了完善的內(nèi)部體系,但實際工作中未落到實處,致使整體結(jié)構(gòu)崩潰。④溝通不及時,信息傳輸、共享不順暢。日常工作中,普遍存在收費不合理、醫(yī)療風險責任不清晰等情況,影響醫(yī)院的社會形象,妨礙醫(yī)院發(fā)展。
針對醫(yī)院的經(jīng)營風險,早在2015年北京市的醫(yī)院管理局,就下發(fā)了相關(guān)通知,制定了風險預警體系,通過多個維度,如收益能力、風險防控能力等,評估經(jīng)營風險,對于級別不同的風險,采取相對應(yīng)的措施,旨在促進醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念,重視運營管理,確保自身處于良性發(fā)展的環(huán)境內(nèi)。值得注意的是,經(jīng)營風險的規(guī)避,并不是短期內(nèi)就可能實現(xiàn)的,需要結(jié)合短期和長期規(guī)劃,而這些規(guī)劃目標的實現(xiàn)過程和效果又和預算管理有關(guān)。這里所指的預算,是醫(yī)院根據(jù)相關(guān)規(guī)定,結(jié)合自身的發(fā)展規(guī)劃和目標,對年度的財務(wù)計劃進行編制,這對于優(yōu)化醫(yī)院的各種資源,盡早發(fā)現(xiàn)經(jīng)營問題并處理而言具有重要的作用。預算管理工作的開展,以預算為基礎(chǔ),基于預算轉(zhuǎn)變醫(yī)院的戰(zhàn)略,形成年度預算,通過對年度預算的編制、分析、考核等操作,實現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營計劃、戰(zhàn)略目標。
在醫(yī)院的運營中,開展全面預算管理工作,既是醫(yī)院管理的要求,也受到一定的法律約束。2015年《預算法》的實施,不僅對全口徑預算管理進行了相應(yīng)的完善,還將預算的資金進行了刪減,更是規(guī)定了政府的支出和收入,要全部納入預算中。由此可見,對于醫(yī)院而言,全面預算管理工作的開展,不只是未來發(fā)展的需要,更是預算法中要求開展的工作。
在全面預算管理的開展過程中,目標和指標體系是基礎(chǔ)。為了推進醫(yī)院發(fā)展,需要立足于自身情況,制定發(fā)展規(guī)劃,并對其進行分解。具體來講,由發(fā)展規(guī)劃分解為年度規(guī)劃,由年度規(guī)劃分解為年度人力資源、資本資產(chǎn)等規(guī)劃,所有規(guī)劃形成的目標,都要納入年度預算內(nèi),通過對年度預算的執(zhí)行達到年度目標。在預算管理中,控制體系是保障。在確保預算編制可行的基礎(chǔ)上,建立健全預算控制體系,對年度預算的實現(xiàn)意義重大。醫(yī)院通過各種舉措,如審批權(quán)限、明確指標額度、追加調(diào)整等,有效管控年度預算的執(zhí)行情況。與此同時,控制體系將相關(guān)內(nèi)容歸入控制范圍,如預算的執(zhí)行范圍、額度、調(diào)整等,通過采用合適的控制措施,實現(xiàn)年度預算的目標。
在全面預算管理工作中,預算管理組織體系是基礎(chǔ)性的保障。醫(yī)院結(jié)合工作現(xiàn)狀,建立由多個部門組成組織體系,比如預算管理辦公室、黨委會、執(zhí)行部門等。在組織體系中,相應(yīng)的責任主體依據(jù)自己的工作履行責任,其中黨委會的權(quán)力最高,負責決策和審批預算方案;辦公室負責對日常的事務(wù)進行處理;執(zhí)行部門則負責落實年度預算。為了確保預算編制的可行性,提高內(nèi)容的嚴謹性,建立醫(yī)院遵循從上到下的原則,即業(yè)務(wù)部門、管理部門、辦公室、委員會、辦公會、黨委會,經(jīng)過層層審核、討論后,最終上報預算方案。而且,預算的編制還要遵循相應(yīng)的流程,也就是三下三上,充分論證預算編制,確保其和醫(yī)院工作相貼合,促進醫(yī)院預算、發(fā)展目標保持一致??偟膩碇v,年度預算編制的合理性,說明預算管理成功了一大半。
預算管理報告體系,一方面,監(jiān)督著整個預算的執(zhí)行過程,發(fā)現(xiàn)存在的問題,提出整改意見。另一方面,這一體系也是醫(yī)院領(lǐng)導做出決策的主要依據(jù),通過三種報告組成組合拳,推動預算管理的開展和目標的實現(xiàn)。
第一,標準報告。在預算執(zhí)行期間,通常會編制標準報告。該報告全面、翔實的匯報了醫(yī)院預算的執(zhí)行過程。舉例,年度或季度分析報告,從多個角度反映了預算的執(zhí)行情況和過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題,并提出了針對性的意見。
第二,簡化報告。預算執(zhí)行過程中,為了滿足各種不同的需求,會編制簡化報告。比如,跟蹤醫(yī)院的收支結(jié)余時,可以臨時開展定向分析,以便明確某項活動給預算執(zhí)行帶來的影響。大多數(shù)情況下,簡化報告是不定期的,可以隨時根據(jù)實際的管理情況,對報告進行分析。針對性的簡化報告,能夠為醫(yī)院決策的制定提供依據(jù)。
第三,專題報告。在醫(yī)院執(zhí)行預算期間,對于預算偏差展開調(diào)研形成的報告,被稱為專題報告。舉例,醫(yī)院發(fā)現(xiàn)某個科室的醫(yī)療器材消耗異?;驒z驗試劑使用不當?shù)?,而展開的專題報告。借助這一報告,能夠針對預算執(zhí)行的偏差和問題,重點分析成因,提出建議,并督促相應(yīng)部門整改,貫徹落實年度預算。
第四,報告體系的匯報。要想發(fā)揮出報告體系的作用,就要建立針對性的匯報機制,這有助于醫(yī)院領(lǐng)導干部和員工凝聚向心力,統(tǒng)一思想。預算報告的匯報,要結(jié)合報告內(nèi)容,針對性地開展,比如:可以反映出預算執(zhí)行情況的報告,要在醫(yī)院的職工代表大會、辦公會上匯報;簡化報告是為領(lǐng)導班子的決策提供依據(jù)的,主要向他們匯報,必要的時候在醫(yī)院的例會上匯報;專題報告向問題部門匯報,按照報告展開分析,制定整改措施。若相應(yīng)部門的整改有難度,則匯報醫(yī)院辦公會來獲得醫(yī)院領(lǐng)導的支持。
無論是預算的編制,還是預算的執(zhí)行和過程控制,都和預算考評有著直接的關(guān)系。若缺乏相應(yīng)的考評,不僅會影響管理效果,還會妨礙醫(yī)院的發(fā)展。因此,必須建立預算考評體系。自預算管理工作開展以來,各行業(yè)的管理者都對預算考核有了正確的理解,并將其納入了績效考核中。然而在具體的執(zhí)行中卻發(fā)現(xiàn),預算執(zhí)行的效果和負責人有著密切的關(guān)系,若負責人不重視這一工作或者不作為,效果就會不理想。反之,則會獲得良好的執(zhí)行效果。受這一現(xiàn)象的影響,醫(yī)院及時進行了調(diào)整,將預算的執(zhí)行引入了考核管理中,以干部考核為主,從而提高中層干部在預算管理方面的意識和水平。近幾年,預算考評取得了顯著的成效,不僅提高了預算管理的意識,預算的執(zhí)行、追加等工作也變得越來越成熟。
X醫(yī)院歷史悠久,至今已有150多年。占地面積500畝,編制床位5800多張。至2015年,醫(yī)院門診量達471.3萬人次,出院量18.6萬人次,手術(shù)量10萬人次,各項醫(yī)療指標都位居前列?,F(xiàn)階段,醫(yī)院有40多個臨床科室、12個醫(yī)技科室、10個研究所、20多個??七M入國家重點的建設(shè)項目。年內(nèi)展開100多項新技術(shù),多項在國內(nèi)領(lǐng)先。
分析X醫(yī)院的預算管理歷程,主要包括這樣幾個階段:①第一階段,時間在1998年以前。主要是為財政撥款服務(wù),無法有效監(jiān)管整個預算,而且預算的增長比例也未結(jié)合政策、環(huán)境等因素。②第二階段,時間處于1998—2010年。在財務(wù)系統(tǒng)中引入預算管理,對醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)費進行管理,對支出管理起到了一定的作用。但是,預算約束性差,監(jiān)管滯后,無法及時糾正預算執(zhí)行的問題和偏差。③第三階段,時間是2010年后。此時,醫(yī)院開始強化對預算管理的認識,建設(shè)了預算制度,重建了預算組織構(gòu)架。幾年的時間,醫(yī)院完善了預算信息的監(jiān)管和反饋,并和業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行了充分的融合,不僅發(fā)揮出了預算的職能,還為各項工作的開展提供了依據(jù)。
第一,穩(wěn)定了醫(yī)院的收入。預算編制的原則是,確保收入和支出均衡。近年來,X醫(yī)院將預算管理作為一種手段,如期地實現(xiàn)了收入預算的目標。特別是在醫(yī)療衛(wèi)生改革的過程中,仍然完成了醫(yī)療收入的目標,收入來源穩(wěn)定,為醫(yī)院的經(jīng)營、發(fā)展提供了足夠的現(xiàn)金。比如,在2015年,收入預算執(zhí)行率為96.32%,2016年為103.26%,2017年為101.07%,2018年為100.73%。
第二,提升了資產(chǎn)效率。全面預算管理的開展,對醫(yī)院的人力、物力和財力,進行了科學、合理的調(diào)整,從某種程度上限制了資產(chǎn)的不合理增長。分析2015—2018年的設(shè)備購置預算控制,發(fā)現(xiàn)X醫(yī)院的資產(chǎn)使用率逐年提升,而且資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)速度也越來越快。在2015年,資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率為144%,2016年為162.45%,2017年為167.96%,2018年為180.47%。
第三,抑制了業(yè)務(wù)的支出增長。X醫(yī)院從2015年開始,加大了對支出預算的管理,尤其是支出追加方面的預算。此背景下,既抑制了業(yè)務(wù)的支出增長幅度,又提高了醫(yī)院的預算管理效率。從數(shù)據(jù)上看,2015年的業(yè)務(wù)支出增長率為15.94%,2016年為8.4%,2017年為5.92%,2018年為4.26%。結(jié)論:自從2016年的業(yè)務(wù)支出實現(xiàn)個位數(shù)后,增長幅度逐年下降,尤其是2018年,增長幅度比醫(yī)療收入的增長幅度還要低。
第四,提高了藥品費用的管理效果。作為醫(yī)院的一大支出,藥品費用的預算管理情況,直接影響了整體的管理成效。一方面,X醫(yī)院根據(jù)運營目標,在2017年編制預算方案時,比去年的預算降低了4000萬元,以滿足醫(yī)院的減虧需求。由于預算成本降低,藥品費用的預算執(zhí)行難度隨之加大,若該目標無法實現(xiàn),將嚴重影響整體預算的開展。因此,在X醫(yī)院下達預算后,藥學部門通過各種措施,比如減少采購成本、監(jiān)控藥品的使用等,如期實現(xiàn)了預算的目標。另一方面,X醫(yī)院也在2018年,對藥品的預算管理進行了加強,藥品預算在去年的基礎(chǔ)上,又降低了1000萬元,綜合2017、2018年的藥品費用,共計減少5000萬元,轉(zhuǎn)變了以往的藥品支出情況。可見,有效的管理醫(yī)院的藥品費用,有助于改善醫(yī)院的運營環(huán)境。
第五,醫(yī)院的運營扭虧為盈。對于醫(yī)院而言,傳染病科室收入低、成本高,所以這一部門的運營處于虧損狀態(tài),帶來了運營風險。為了推動醫(yī)院發(fā)展,X醫(yī)院制定了5年運營規(guī)劃,逐年減少虧損,用5年的時間達到收支均衡的目標。在全體員工的努力下,以預算管理為抓手,績效考核為核心,實現(xiàn)了收入預算的目標。在抑制業(yè)務(wù)支出增長的基礎(chǔ)上,終于在2018年扭轉(zhuǎn)了虧損的局面,實現(xiàn)了收支均衡,且有結(jié)余的運營目標。
X醫(yī)院的預算管理工作,到目前為止已經(jīng)開展了20余年,預算管理更加科學化、精細化。但不可否認的是,盡管如此也存在一些難題和問題,需要進一步的完善和優(yōu)化。比如,深化預算考核管理體系。雖然在預算考核過程中,已經(jīng)使用了平衡記分卡,但是由于考核體系、指標不完善,帶來了一些問題。要求醫(yī)院在預算管理期間,建立規(guī)范化的預算評價體系和重要業(yè)績的考核體系,將結(jié)果和績效掛鉤,和成本控制目標結(jié)合,調(diào)動全體員工的主動性,群策群力,提升服務(wù)質(zhì)量。又或者,細化成本、預算數(shù)據(jù)的融合?,F(xiàn)階段,預算管理尚存在可以細化的空間,對于預算的編制和控制,仍是歸口管理科室,并未明確核算單元,無法為預算編制、考核工作的開展提供支撐。要求醫(yī)院建立成熟、完善的核算體系,對每個核算單元的經(jīng)費進行測算,和成本數(shù)據(jù)結(jié)合,明確管理目標,定位預算偏差的地方,調(diào)整不合理的結(jié)構(gòu),實現(xiàn)優(yōu)化配置資源的目標。除此之外,還要優(yōu)化預算信息化功能。從當前來看,醫(yī)院的預算管理系統(tǒng)具備很多的功能,如編制、查詢、預警等,但現(xiàn)有功能尚無法滿足精細化管理的需求。要想促進業(yè)財一體化,就要借助信息化技術(shù),對相關(guān)的模塊進行優(yōu)化,實現(xiàn)無紙化辦公,減少預算管理人員的工作量,提高工作效率。智能化系統(tǒng)的應(yīng)用,有助于業(yè)務(wù)、預算管理系統(tǒng)深度融合,實現(xiàn)預算控制前置,解決信息滯后、不透明等問題。
綜上所述,預算管理在優(yōu)化醫(yī)院的管理流程,提高全體員工的凝聚力,減少經(jīng)營風險等方面,發(fā)揮著重要的作用。文章通過上述介紹,為醫(yī)院全面預算管理體系的構(gòu)建提供了參考性的依據(jù),但是由于醫(yī)院的特殊性,加之資料的不完整,可能會存在不足之處,希望相關(guān)人員加大研究和探索力度,努力探索出一條全新的道路,為醫(yī)院運營風險的管控,預算管理水平的提升助力。