阿力瑪 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院社會醫(yī)療保險部

引言

隨著新醫(yī)改進程的加快，醫(yī)院悄然發(fā)生了很多新變化，也滋生出大量新問題，其中一項同社會大眾權(quán)益密切相關(guān)的是醫(yī)保問題。新形勢下，醫(yī)保覆蓋面日益拓展，醫(yī)療保險已經(jīng)發(fā)展成了每一個人的主要保障，涉及每一個人的切身利益。在新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院醫(yī)保會計核算工作面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。所以，深入探究分析醫(yī)保會計核算工作面臨的新變化，剖析出其存在的問題，是積極應對新挑戰(zhàn)的有效舉措。同時，還有利于提高醫(yī)保會計核算效率與質(zhì)量，保障群眾能夠迅速報銷，有效保障其切身利益。

一、新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保會計核算的重要性

目前，隨著國民經(jīng)濟的高速發(fā)展，我國社會保障體系日益完善，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也得以優(yōu)化。在這一形勢下，醫(yī)院醫(yī)保會計核算工作具有重大的現(xiàn)實意義。

（一）保障醫(yī)院的平穩(wěn)運營

對于醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟運行而言，醫(yī)療醫(yī)保會計核算工作是關(guān)鍵性影響因素，做好醫(yī)保會計核算工作直接關(guān)系到醫(yī)院正常的運營及經(jīng)濟效益，對于確保醫(yī)院可持續(xù)、穩(wěn)定運營及各種經(jīng)營風險的規(guī)避具有重大的現(xiàn)實意義。醫(yī)院積極開展各種經(jīng)濟活動的根本出發(fā)點在于實現(xiàn)經(jīng)營目標，完善、科學的醫(yī)保會計核算可支撐醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。信息化發(fā)展也有助于醫(yī)保會計核算工作進入新的發(fā)展時期，對于醫(yī)院來講，醫(yī)保會計核算工作積極開展，可有力地促進醫(yī)院經(jīng)營目標的實現(xiàn)。

（二）促進醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展與完善

二十世紀九十年代，我國醫(yī)保機制正式開啟，醫(yī)保制度實施的主要出發(fā)點在于為患者提供有力的醫(yī)療基金保障，醫(yī)保制度是社會保障體系的關(guān)鍵性內(nèi)容?，F(xiàn)階段，醫(yī)保主要采取社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的方式，相關(guān)單位及職工共同承擔醫(yī)保日常費用，在保障社會大眾生命健康、促進社會可持續(xù)發(fā)展方面具有重大的現(xiàn)實意義。

二、新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保會計核算存在的問題

據(jù)調(diào)查得知，我國很多醫(yī)院醫(yī)保會計審核管理工作存在各種問題。在醫(yī)療系統(tǒng)深化改革中，管理問題直接影響著醫(yī)院長期發(fā)展。具體而言，醫(yī)保會計審核工作管理問題主要表現(xiàn)為如下幾點：

（一）結(jié)算方式不當

對于醫(yī)保問題，各醫(yī)院紛紛提出了各種改革措施，然而依然有一些醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方式不當，嚴重阻礙了醫(yī)保資金的整體核算工作。醫(yī)院醫(yī)保核算工作中，完全忽視規(guī)章制度進行撤單、簽字蓋章補差以及隨意涂改單據(jù)。這一系列不當方式對醫(yī)保會計核算真實性、嚴謹性的影響較為嚴重，無法查證數(shù)據(jù)背后的真實情況。例如，由于轉(zhuǎn)院等客觀原因，有的患者無法及時辦理費用結(jié)算與報銷，而后續(xù)結(jié)算報銷時，醫(yī)院工作人員往往需要投入大量的時間與精力對相關(guān)數(shù)據(jù)進行查證，從而浪費了各種醫(yī)療資源。更為嚴重的是，如果實際結(jié)算金額同醫(yī)院賬目金額存在出入，那么便會直接影響醫(yī)保資金的應用。

（二）會計計量方式單一

醫(yī)院在審核醫(yī)保資金時，往往未把其獨立在醫(yī)院開支外，有的情況下，往往混為一談。但是，醫(yī)院卻沒有定期核算這些資金，紕漏風險較大，造成財政支出與收入差距較大，這均是醫(yī)院及醫(yī)保部門工作的失誤。同時，醫(yī)院與醫(yī)保部門在分別開展會計核算時，兩者必須約定好時間開展查賬、賬目核對等各種活動，如果時間方面難以及時統(tǒng)計完醫(yī)保信息，在一定程度上影響了后續(xù)工作的開展。在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)院先墊付的醫(yī)療金除了記錄在案外，并沒有其他證據(jù)予以證實。醫(yī)院部門與醫(yī)保部門核對賬目時，醫(yī)保部門是否承認這些賬目、這些賬目是否準確等，均是需要重點關(guān)注的問題。若雙方無法達成共識，那么賬目核對便會出現(xiàn)問題，嚴重影響到會計核算工作的進行。一般情形下，計算方式形式較為單一，計量不準確也較為常見。

（三）會計核算不及時

對于醫(yī)保問題，醫(yī)院往往設(shè)置了醫(yī)?？七M行專職管理。管理醫(yī)保問題時，醫(yī)?？扑陥笾芷谂c會計核算時間往往不處于同一時間段。一般情況下，醫(yī)療保險科以每月為時間段，細致登記門診病人費用及住院患者一個月治療費用。然而，醫(yī)院財務(wù)部門結(jié)算、登記病人出院費用還需一段時間，造成財務(wù)會計核算相對滯后，報表結(jié)算不一致的情況較為常見。

（四）醫(yī)保審核困難

不同于其他企業(yè)，醫(yī)院財務(wù)管理對象較為復雜，且周圍環(huán)境影響較為深刻，這無疑加大了財務(wù)管理難度。新醫(yī)改形勢下，為了能夠降低病患經(jīng)濟負擔、解決“看病難”等問題，逐步擴大了醫(yī)療保險范圍。隨著覆蓋面積的增加，受益人群也隨之加大，雖然在一定程度上解決了“看病難”的問題，然而也導致醫(yī)院財務(wù)部門面臨著巨大的工作壓力。隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，醫(yī)保已經(jīng)成了醫(yī)院收入的重要來源。然而資金流類型變化較為頻繁，計算結(jié)構(gòu)也十分復雜，造成醫(yī)院醫(yī)保會計計算審核難度較大，工作開展十分緩慢。

三、新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保會計核算優(yōu)化策略

針對上述提到的醫(yī)保會計核算工作中存在的問題，本研究提出如下幾點策略來提高醫(yī)保會計核算質(zhì)量：

（一）完善醫(yī)院醫(yī)保會計核算工作的機構(gòu)管理

醫(yī)院醫(yī)保會計審核工作是醫(yī)院重點工作，關(guān)系到資金流向，同時集合了監(jiān)督、管理、評價等作用，只有把這一機構(gòu)同其他機構(gòu)相分離，互相獨立，如此才可確保醫(yī)保會計核算工作穩(wěn)定開展，實現(xiàn)醫(yī)院自我約束，以此來確保醫(yī)院經(jīng)濟效益與自身發(fā)展始終處于平衡狀態(tài)。針對醫(yī)保會計核算工作開展機構(gòu)改革，把醫(yī)保會計核算部門同其他部門相分離，部門領(lǐng)導直接向醫(yī)院領(lǐng)導匯報工作，也積極同醫(yī)保中心進行對接，從而可保障其單獨行使職能與權(quán)利。值得注意的是，部門獨立并不是意味著完全脫離組織，專斷獨行。在醫(yī)保會計核算過程中，針對發(fā)現(xiàn)的新情況或新問題，該部門應積極同其他部門合作與協(xié)商，群策群力，妥善處理問題，共同致力于醫(yī)保會計核算工作的順利開展。

（二）簡化醫(yī)保處理流程

對于醫(yī)院而言，醫(yī)保處理流程主要包含了業(yè)務(wù)發(fā)生、費用扣除、保證金以及醫(yī)保報銷等，這些均是醫(yī)保會計核算的重點對象，也是開展會計核算工作的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)。其一，開設(shè)業(yè)務(wù)時，醫(yī)院是先墊付費用，采取借貸記賬方式，借記醫(yī)保統(tǒng)籌金，門診收入貸記。其二，費用扣除。當醫(yī)院開始扣除相關(guān)費用時，醫(yī)療保險部門應積極出具相關(guān)材料，再從醫(yī)保部門將費用扣除。這一部分的借記審查扣款，貸記應收賬款。然而在這一環(huán)節(jié)中，若出現(xiàn)了不合理費用開支，應先減少應收賬款，不予發(fā)放審核扣款，這便是醫(yī)院先行墊付，且無法回收這部分款項，這對于醫(yī)院而言十分不公平。其三，保證金項目。醫(yī)保會計審核時，醫(yī)院應另建保證金項目，用以專門核算合作醫(yī)療的開支。錢款可從合作醫(yī)療保證金科目直接劃入應收醫(yī)療款，再由下一季度統(tǒng)一進行結(jié)轉(zhuǎn)保證金。其四，醫(yī)保報銷。當合作醫(yī)療審核賬戶時，若出現(xiàn)差錯等情況，便會被直接退回重新申報，再一次上傳資料。在醫(yī)保處理中，第四個環(huán)節(jié)是關(guān)鍵，可積極簡化流程，避免額外環(huán)節(jié)造成的新?lián)p失和其他壞賬的情況。

（三）強化醫(yī)院成本核算

新形勢下，醫(yī)改制度得以優(yōu)化與完善，深刻影響了醫(yī)保會計審核方式。為了能夠保證醫(yī)院醫(yī)保會計審核工作的順利開展，需積極強化管理意識，加大成本核算力度，致力于醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，不得由于一己之私而做出違法違紀的行為，以此來保證會計核算信息的精準度，如此才可有效預防醫(yī)保會計核算中出現(xiàn)各種問題，避免出現(xiàn)各種醫(yī)患糾紛?，F(xiàn)階段，為了強化醫(yī)保會計核算成效，應對醫(yī)保會計核算各種成本費用收費標準進行明確，將其落實到每一個科室每一個工作人員的頭上，如此可有效控制患者治療過程中所產(chǎn)生的各種費用，并能夠及時發(fā)現(xiàn)漏洞而積極改正，從而避免出現(xiàn)浪費的情況，從整體上提高醫(yī)保會計核算的效率與質(zhì)量。

（四）落實醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)

對于醫(yī)院而言，醫(yī)保信息化建設(shè)并不是一蹴而就的，需長期、系統(tǒng)地開展。醫(yī)院結(jié)合現(xiàn)階段計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等，參照醫(yī)保政策，基于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與規(guī)劃，積極構(gòu)建信息化系統(tǒng)平臺，并明確信息系統(tǒng)職責與相關(guān)任務(wù)。在年度預算制定時，醫(yī)院財務(wù)部門應結(jié)合信息化系統(tǒng)建設(shè)、日常維護與升級的資金需求，劃撥與預留充足經(jīng)費用于構(gòu)建醫(yī)保信息化系統(tǒng)，確保這一系統(tǒng)穩(wěn)定運行。同時，醫(yī)保財務(wù)管理人員應積極同醫(yī)保結(jié)算中心聯(lián)系與溝通，及時、積極地處理醫(yī)院的各項保證金、醫(yī)保拒付款、醫(yī)保結(jié)算款等各類費用，且同醫(yī)療管理機構(gòu)開展溝通，保證醫(yī)院醫(yī)保資金能夠及時回籠，從而順暢地流通與周轉(zhuǎn)。把藥品與醫(yī)療耗材納入預算管理體系中，加快醫(yī)院庫存流動，降低存貨量，確保醫(yī)院擁有充足的資金。為了能夠可持續(xù)健康發(fā)展，醫(yī)院在提供治療服務(wù)時，應竭盡全力地把醫(yī)療成本控制在合理范疇中。

（五）提高財務(wù)審核水平

新醫(yī)改背景下，提高財務(wù)管理能力是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。制定與實施具有針對性且科學合理的制度，能夠為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)設(shè)優(yōu)質(zhì)的工作氛圍。所以，醫(yī)院應注重制度建設(shè)，對財務(wù)各項工作進行合理協(xié)調(diào)。其中，構(gòu)建與實施財務(wù)審核制度是醫(yī)院制度建設(shè)的重點。構(gòu)建完善的財務(wù)審核制度的重點在于：其一，確保財務(wù)審核制度建設(shè)的完整性。簡而言之，醫(yī)院應堅持全局意識，對各種審核要素進行充分考慮；其二，對財務(wù)審核流程進行優(yōu)化。在優(yōu)化財務(wù)審核流程的前提下，員工能夠高效率地開展審核工作。對此，醫(yī)院應基于現(xiàn)行審核流程與工作，制定與實施優(yōu)化財務(wù)審核流程的方法，促使審核流程能夠積極迎合目前工作的需求；其三，構(gòu)建與實施懲罰機制。員工若沒有嚴格按照審核制度的要求開展工作，那么必須接受一定的懲罰，如此員工才能夠真正意識到自己的錯誤，積極改正；其四，制定與實施獎勵機制。如果醫(yī)院只曉得懲罰，而未獎勵員工，極易打擊員工工作熱情。對此，醫(yī)院應制定相關(guān)獎勵機制，調(diào)動員工工作主動性。例如，員工高效率完成審核工作，應從物質(zhì)、精神等方面進行獎勵。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)院審核制度也應基于實際情況不斷地優(yōu)化與調(diào)整，以此來促使審核機制發(fā)揮出最大化的效能。

（六）提高醫(yī)保會計核算工作人員的素質(zhì)

對于一項工作的順利開展，專業(yè)的人才隊伍、健全的管理體系具有重大的意義，且在現(xiàn)階段新醫(yī)改背景下，醫(yī)院醫(yī)保會計核算工作隊伍整體素質(zhì)及業(yè)務(wù)能力還需進一步提高。人才是寶貴的資源，有利于促進醫(yī)院醫(yī)保會計核算的發(fā)展。建設(shè)隊伍，強化醫(yī)保會計核算工作素質(zhì)，可采取如下幾點措施：首先，組織開展業(yè)務(wù)培訓活動，進一步強化會計核算人員專業(yè)技能、綜合素養(yǎng)。如制定與實施會計核算人員職業(yè)教育機制，分批次開展內(nèi)外部、豐富的職業(yè)教育活動；針對會計核算人員，制定職業(yè)教育考核機制，重點考慮培養(yǎng)參與積極性、參與程度與質(zhì)量；加強道德教育，有效預防人員操作風險的出現(xiàn)。同時，積極引入高素質(zhì)人才，充實整個會計核算人才隊伍，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)。另外，進一步完善考核與監(jiān)督機制，積極、全面考核醫(yī)院醫(yī)保會計核算工作人員，在嚴格的考核與全方位的監(jiān)督中確保醫(yī)保會計核算工作的順利開展，也有助于鼓勵會計核算人員積極強化自身專業(yè)技能，充滿激情地投入工作中。

結(jié)語

醫(yī)保工作直接關(guān)系到人民群眾切身利益，醫(yī)保資金流向更是醫(yī)保工作的關(guān)鍵，確保每一筆資金都能夠清晰透明，不僅是關(guān)系到社會大眾對醫(yī)保部門的信任，更關(guān)系到每一位參保人的切實利益。醫(yī)保建設(shè)并不是一蹴而就的，是一個長期、系統(tǒng)的工程，醫(yī)保工作順利開展的關(guān)鍵在于醫(yī)院與醫(yī)保中心積極合作，加快會計核算，優(yōu)化管理體系與運行機制，大力促進醫(yī)保工作的開展。