羅振華 羅鮮樟 張杰峰 卿舟

膽汁淤積是肝內(nèi)、肝外多種病因及機(jī)制導(dǎo)致膽汁排出障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而流入血液產(chǎn)生的病理狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、乏力等癥狀［1］。目前膽汁淤積性肝病治療以熊去氧膽酸、還原性谷胱甘肽等為主，但仍有部分患者在緩解膽汁淤積狀態(tài)方面不敏感，早期評估膽汁淤積性肝病患者的治療反應(yīng)性對于遠(yuǎn)期治療方案的調(diào)整有一定臨床意義［2-3］。目前認(rèn)為，膽汁淤積誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激在肝損傷過程中發(fā)揮重要作用。核因子E2 相關(guān)因子2（nuclear factor E2 related factor 2，Nrf2）是調(diào)控細(xì)胞氧化損傷的轉(zhuǎn)錄因子，當(dāng)細(xì)胞受到氧化損傷時，Nrf2可進(jìn)入細(xì)胞核與抗氧化反應(yīng)原件結(jié)合，誘導(dǎo)下游血紅素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）等抗氧化物酶的表達(dá)，從而達(dá)到抗氧化、抗炎的作用［4-5］。當(dāng)前已有部分研究探討了膽汁淤積性肝損傷與Nrf2、HO-1 等指標(biāo)的關(guān)系，但指標(biāo)是否與膽汁淤積性肝病患者臨床治療效果有一定關(guān)系有待研究探討。本研究比較了正常人群及膽汁淤積性肝病患者的Nrf2 和HO-1 水平差異，并分析膽汁淤積性肝病患者治療前后Nrf2 和HO-1 水平變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2020年10月重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的98 例肝內(nèi)膽汁淤積性肝病患者納入肝病組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≧18 歲；符合《膽汁淤積性肝病診斷與治療指南》［6］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）超過正常上限1.5 倍，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）超過正常值3 倍，影像學(xué)檢查排除肝外梗阻性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；存在肝臟功能衰竭患者；妊娠期、哺乳期婦女。另擇同期于本院查體的50 例健康者作為對照組，對照組患者無肝病病史，經(jīng)體格檢查、生化檢查、免疫學(xué)檢查及影像學(xué)檢查均無異常。

肝病組患者男性32 例，女性66 例，平均年齡（50.14±8.56）歲。對照組男性19 例，女性31 例，平均年齡（50.78±9.22）歲。兩組受試者性別組成、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，受試者已簽署知情同意書。

1.2 方法

治療方法：肝病組患者入院后進(jìn)行及時治療，給予熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注，每日1 次。治療療效評價：參考巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)［7］，治療1年后ALP 水平較治療前下降超過40%或降至正常為應(yīng)答良好，據(jù)此將肝病組分為應(yīng)答良好組和應(yīng)答不良組。

血清學(xué)檢查：對照組受試者查體當(dāng)日進(jìn)行檢查，肝病組患者在入院時、治療3 個月后進(jìn)行檢查，檢查當(dāng)日采集外周靜脈血5 mL，以3 500 r/min（離心半徑8.5 cm）的速度離心10 min，分離血清，保存?zhèn)溆?。采用日立全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）等生化指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Nrf2、HO-1 水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，實驗操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的資料以（）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，采用Logistic回歸分析影響治療應(yīng)答的相關(guān)因素，先進(jìn)行變量的多重共線性檢驗，再分別進(jìn)行單因素及多因素回歸，以P＜0.05 表示差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝病組、對照組患者臨床生化指標(biāo)比較

肝病組患者ALT、ASL、ALP、TBIL、DBIL 等肝功能指標(biāo)及血清Nrf2、HO-1 均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 肝病組、對照組患者臨床生化指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical biochemical indexes between liver disease group and control group（±s）

表1 肝病組、對照組患者臨床生化指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical biochemical indexes between liver disease group and control group（±s）

組別肝病組對照組t 值P 值n 98 50 ALT（U/L）85.63±25.85 17.45±5.26 18.427＜0.001 ASL（U/L）94.15±20.26 22.85±5.63 24.372＜0.001 ALP（U/L）256.35±74.15 74.15±15.28 17.163＜0.001 TBIL（mg/dL）45.27±10.74 14.14±3.56 19.916＜0.001 DBIL（mg/dL）15.15±4.28 3.01±0.74 19.874＜0.001 Nrf2（U/L）458.59±105.42 166.52±30.71 19.152＜0.001 HO-1（U/L）16.07±3.52 10.71±2.41 9.557＜0.001

2.2 治療前后血清Nrf2、HO-1 水平變化情況

治療后ALT、ASL、ALP、TBIL、DBIL 等肝功能指標(biāo)顯著降低，血清Nrf2、HO-1 水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后血清Nrf2、HO-1 水平變化情況（±s）Table 2 Changes in serum Nrf2 and HO-1 levels before and after treatment（±s）

表2 治療前后血清Nrf2、HO-1 水平變化情況（±s）Table 2 Changes in serum Nrf2 and HO-1 levels before and after treatment（±s）

組別治療前治療后t 值P 值n 98 98 ALT（U/L）85.63±25.85 45.12±7.15 24.305＜0.001 ASL（U/L）94.15±20.26 42.14±14.15 29.926＜0.001 ALP（U/L）256.35±74.15 166.85±56.26 13.588＜0.001 TBIL（mg/dL）45.27±10.74 20.14±5.96 29.793＜0.001 DBIL（mg/dL）15.15±4.28 8.45±2.71 18.978＜0.001 Nrf2（U/L）458.45±105.42 576.09±122.74 10.029＜0.001 HO-1（U/L）16.07±3.52 18.56±3.77 7.007＜0.001

2.3 不同治療效果患者治療前后血清Nrf2、HO-1水平變化情況

根據(jù)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，應(yīng)答良好者65 例，應(yīng)答不良者33 例，應(yīng)答不良率為33.67%。應(yīng)答良好組及應(yīng)答不良組治療前后血清ALT、ASL、ALP、TBIL、DBIL、Nrf2、HO-1 水平比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），應(yīng)答良好組治療前及治療后ALT、ASL、ALP、TBIL、DBIL 水平低于應(yīng)答不良組，血清Nrf2、HO-1 水平高于應(yīng)答不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同治療效果患者治療前后血清Nrf2、HO-1 水平變化情況（±s）Table 3 Changes of serum Nrf2 and HO-1 levels in patients with different therapeutic effects（±s）

表3 不同治療效果患者治療前后血清Nrf2、HO-1 水平變化情況（±s）Table 3 Changes of serum Nrf2 and HO-1 levels in patients with different therapeutic effects（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

時間治療前n 65 33治療后組別應(yīng)答良好組應(yīng)答不良組t 值P 值應(yīng)答良好組應(yīng)答不良組t 值P 值65 33 ALT（U/L）83.29±15.63 90.25±16.26 2.055 0.043 38.52±9.63a 58.11±15.26a 7.761＜0.001 ASL（U/L）91.06±19.63 100.24±23.15 2.058 0.042 37.41±8.45a 51.45±10.22a 7.235＜0.001 ALP（U/L）216.29±55.96 335.26±78.52 8.647＜0.001 139.63±44.17a 220.47±59.63a 7.586＜0.001 TBIL（mg/dL）42.22±9.63 51.29±15.12 3.612 0.001 17.28±3.96a 25.78±5.19a 9.021＜0.001 DBIL（mg/dL）13.44±3.96 18.52±4.19 5.886＜0.001 7.55±2.01a 10.22±3.12a 5.126＜0.001 Nrf2（U/L）512.41±100.42 352.16±89.52 7.735＜0.001 598.41±124.71a 532.14±101.12a 2.641 0.010 HO-1（U/L）17.45±3.24 13.35±2.71 6.241＜0.001 19.24±2.89a 17.22±3.12a 3.183 0.002

2.4 治療應(yīng)答效果的影響因素分析

多重共線性檢驗顯示各變量VIF 值＜3，變量之間不存在多重共顯性。Logistic單因素分析顯示，病理分期、治療前AST、ALT、TBIL、DBIL、ALP及血清Nrf2、HO-1 水平與治療應(yīng)答效果相關(guān)（P＜0.05），多因素分析顯示，病理分期、治療前AST、TBIL、DBIL、ALP、Nrf2、HO-1 水平是影響治療應(yīng)答的獨立相關(guān)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 治療應(yīng)答效果的影響因素分析Table 4 Influencing factors of treatment response

3 討論

膽汁淤積性肝損傷發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，膽汁酸堆積導(dǎo)致的氧化應(yīng)激在其中發(fā)揮重要作用，分析膽汁淤積性肝損傷患者氧化應(yīng)激相關(guān)分子可為臨床提供參考。Nrf2 是調(diào)控細(xì)胞氧化損傷的關(guān)鍵因子，通常情況下Nrf2 與Kelch-1 樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白結(jié)合，處于抑制狀態(tài)，在應(yīng)激狀態(tài)下，兩者可發(fā)生解離，轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核內(nèi)，Nrf2 與抗氧化物原件結(jié)合并誘導(dǎo)下游抗氧化酶的表達(dá)，降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)及外界刺激對組織器官的損傷［8-9］。HO是一種廣泛存在哺乳動物體內(nèi)的酶，具有3 種同工酶，HO-1 在機(jī)體正常狀態(tài)下主要分布在血細(xì)胞代謝較為活躍的器官內(nèi)，包括肝臟、脾臟、骨髓等［10］。在內(nèi)源性、外源性有害刺激狀態(tài)下，HO-1可作為一種重要的抗氧化酶發(fā)揮重要作用，一方面阻礙游離血紅素參與氧化作用，另一方面促進(jìn)其酶解產(chǎn)物共同發(fā)揮抗氧化、抗炎、改善組織微循環(huán)等作用。Nrf2/HO-1 作為與氧化應(yīng)激密切相關(guān)的通路或許在膽汁淤積性肝損傷發(fā)生及疾病進(jìn)展中發(fā)揮一定效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與正常對照組比較，膽汁淤積性肝病患者血清Nrf2、HO-1 水平均顯著升高，提示在肝病病理狀態(tài)下，機(jī)體血清Nrf2、HO-1 水平可出現(xiàn)病理性升高以抵抗機(jī)體炎癥、過氧化反應(yīng)。張曉倩等人［11］研究證實，肝內(nèi)膽汁淤積性肝病肝損傷患者血清Nrf2、HO-1 水平升高，且其升高幅度與肝損傷程度有一定關(guān)系，可作為評估肝損傷的指標(biāo)，本研究在其研究結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實這一點。

膽汁淤積癥治療應(yīng)答情況與患者長期預(yù)后密切相關(guān)，但現(xiàn)有研究表明標(biāo)準(zhǔn)治療方案下，患者治療效果具較大個體差異，對于應(yīng)答不佳的患者可嘗試聯(lián)合其他藥物延緩疾病進(jìn)展，因此，早期識別治療應(yīng)答不佳的膽汁淤積癥患者有一定臨床意義［12-13］。如上文所述，Nrf2、HO-1 作為氧化應(yīng)激相關(guān)物質(zhì)，與膽汁淤積癥的發(fā)生相關(guān)，其水平是否與治療早期應(yīng)答有關(guān)有待研究探討。本研究結(jié)果提示治療過程可伴有機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力的升高。比較不同應(yīng)答反應(yīng)患者各指標(biāo)差異，應(yīng)答良好組患者基線Nrf2、HO-1 水平及治療后Nrf2、HO-1 相對較高，提示基線Nrf2、HO-1 水平可一定程度反映治療效果。結(jié)合Nrf2、HO-1 的生物學(xué)特性，推測兩者水平變化與治療應(yīng)答的關(guān)系，Nrf2、HO-1 作為抗炎、抗氧化及細(xì)胞保護(hù)相關(guān)分子，基線狀態(tài)Nrf2、HO-1 水平較高可能可預(yù)示著患者有更好的抗氧化能力及抗炎作用，而抗氧化、降低機(jī)體炎癥反應(yīng)是治療膽汁淤積性肝損傷的重要機(jī)制，基線狀態(tài)下Nrf2、HO-1 水平較高的患者可能可獲得更好的治療應(yīng)答反應(yīng)［14-15］。

綜上，血清Nrf2、HO-1 水平及其變化與膽汁淤積性肝損傷患者治療應(yīng)答反應(yīng)相關(guān)，臨床可通過檢測Nrf2、HO-1 水平預(yù)測治療療效，為臨床治療提供參考。