高永超 劉曉文 王曉玙 王少蘭

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是危害中老年人健康的常見病，隨著社會老齡化和生活方式改變，我國老年人群中AIS 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為影響人類健康最重要的疾病之一。研究顯示［1］，動脈粥樣硬化是AIS 的主要病因，且與動脈粥樣硬化易損斑塊不可預測的破裂有關。因此，準確評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性對防治AIS 具有十分重要的意義。目前臨床主要通過超聲、CT 血管造影或磁共振等影像學方法評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，但尚缺乏定量的評估指標。國內外研究表明［2-4］，小而密低密度脂蛋白膽固醇（small dense Low-Density Lipoprotein，sdLDL-C）、膜聯(lián)蛋白A2（Annexin A2）、同型半胱氨酸（homocysteine ，Hcy）均與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展關系密切，但與頸動脈斑塊穩(wěn)定性關系的報道較少。本研究通過探討sdLDL-C、Annexin A2、Hcy與AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的關系，為臨床評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性提供新指標與新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽樣法選取2019年8月至2022年2月期間河北北方學院附屬第二醫(yī)院AIS 患者92 例為研究對象。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］中AIS 的診斷標準并經CT 或MRI 檢查確診；②發(fā)病時間＜7 d；③近3 個月內未發(fā)生非頸動脈栓塞；④患者知情并簽署同意書。排除標準：①腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中；②患有神經系統(tǒng)疾病，如意識障礙、帕金森等，無法配合研究；③近一個月內服用過影響脂代謝藥物和抗氧化劑。根據(jù)頸動脈斑塊的影像學檢查結果將92 例AIS 患者分為穩(wěn)定斑塊組（n=33）與不穩(wěn)定斑塊組（n=59），另選取同期30 名健康體檢者為健康組。穩(wěn)定斑塊組男18 例，女15 例，年齡（74.36±14.24）歲；不穩(wěn)定斑塊組男29 例，女30 例，年齡（73.87±12.63）歲；健康組男12 例，女18 例，年齡（72.09±13.76）歲。3 組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經河北北方學院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理會審批并通過。

1.2 頸動脈超聲檢查方法

采用西門子Acuson S2000 彩色多普勒超聲診斷儀進行診斷，采用914 探頭沿患者胸鎖乳突肌外緣進行橫、縱掃查頸總動脈和分叉部以及頸內動脈起始位置。并測定頸動脈內膜中層厚度（intimamedial thickness，IMT），IMT＞1.5 mm 提示斑塊形成。依據(jù)病理學分為扁平斑和軟斑以及硬斑與潰瘍斑，其中軟斑和潰瘍斑歸為不穩(wěn)定斑塊，硬斑和扁平斑歸為穩(wěn)定斑塊［6］。

1.3 sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 檢測方法

于研究對象入院次日清晨采集空腹肘正中靜脈血10 mL，注入含有抗凝劑的試管中混勻后于室溫靜置30 min，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm）后取上層血清，保存于-20℃冰箱中待測。sdLDL-C、Hcy 檢測：采用AU5800 系列全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter 公司）采用去除法、免疫透射比濁法進行測定。Annexin A2 檢測：采用雙抗體夾心法使用試劑盒（廣州祺正生物科技有限公司）進行測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS Statistics 21 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（）表示，組間采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，采用ROC 曲線分析各指標診斷價值，曲線下面積值（AUC）的比較采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 水平比較

3 組sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 水平比較：不穩(wěn)定斑塊組＞穩(wěn)定斑塊組＞健康組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 水平比較（±s）Table 1 Comparison of the levels of sdLDL-C，Annexin A2 and Hcy among the three groups（±s）

表1 3 組sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 水平比較（±s）Table 1 Comparison of the levels of sdLDL-C，Annexin A2 and Hcy among the three groups（±s）

注：與健康組比較，aP＜0.05；與不穩(wěn)定斑塊組比較，bP＜0.05。

組別不穩(wěn)定斑塊組穩(wěn)定斑塊組健康組F 值P 值n 59 33 30 sdLDL-C（mmol/L）1.55±0.34a 1.32±0.28ab 0.36±0.11 179.585＜0.001 Annexin A2（ng /L）2.53±0.71a 2.27±0.65ab 1.58±0.32 23.468＜0.001 Hcy（μmol/L）22.48±4.15a 18.32±4.37ab 11.27±4.68 66.324＜0.001

2.2 AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的多因素分析

以頸動脈斑塊是否穩(wěn)定為因變量，否賦值0，是賦值1；以兩組比較差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 低于兩組均值賦值0，高于兩組均值賦值1，應用多因素Logistic 回歸方程分析，結果顯示，sdLDL-C、Annexin A2、Hcy是AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of carotid plaque stability in patients with AIS

2.3 sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 對AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估價值

ROC 曲線分析顯示，Hcy、sdLDL-C、Annexin A2 對應的AUC 分別為0.862、0.837、0.795，判斷AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的敏感度、特異度分別為86.4%、84.8%；83.1%、81.8%；79.7%、81.8%。見表3、圖1。

表3 sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 對AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估價值Table 3 Evaluation value of sdLDL-C，Annexin A2 and Hcy on carotid plaque stability in patients with AIS

3 討論

AIS 是由于正常血液循環(huán)受阻，腦組織血液供應不足導致腦細胞不同程度的缺血缺氧，最終軟化或壞死。醫(yī)學研究表明［7］，動脈粥樣硬化與其基礎上的頸動脈不穩(wěn)定斑塊突然破裂或潰瘍/血栓形成均屬AIS 的發(fā)病機制。此外，AIS 的發(fā)生與頸動脈斑塊的穩(wěn)定性密切相關，不穩(wěn)定性頸動脈斑塊是缺血性腦卒中的危險因素［8］。因此，準確預測斑塊性質為預防AIS 發(fā)生的關鍵。雖然影像學方法可用于判斷斑塊的穩(wěn)定性，但傳統(tǒng)的影像診斷技術只能顯示動脈管腔或斑塊的形態(tài)，嚴重缺乏對斑塊穩(wěn)定性的評估。

近期研究發(fā)現(xiàn)［9］，降低sdLDL-C 水平可增加斑塊的穩(wěn)定性，表明sdLDL-C 水平與斑塊穩(wěn)定性之間存在內在聯(lián)系。本研究采用頸動脈超聲造影根據(jù)斑塊穩(wěn)定性對AIS 患者進行分組，分析了sdLDL-C水平與頸動脈斑塊穩(wěn)定性的關系。結果顯示，sdLDL-C 水平：不穩(wěn)定斑塊組＞穩(wěn)定斑塊組＞健康組，且多因素Logistic 回歸分析顯示sdLDL-C 是AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的獨立影響因素。這可能是由于不穩(wěn)定斑塊通常伴隨巨噬細胞聚集和平滑肌細胞增殖減少，LDL 亞組分更密集，更容易到達內皮下層被氧化，從而加速斑塊的形成［10］。Qiao等［11］在一項橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊患者的sdLDL-C 水平高于穩(wěn)定斑塊與無斑塊患者，并通過Logistic 回歸分析證明sdLDL-C 是不穩(wěn)定斑塊的危險因素，這表明sdLDL-C 可作為評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性的重要指標，與本研究結論部分相符。

Annexin A2 是一種多效性蛋白質，可通過鈣依賴性方式結合陰離子磷脂，參與細胞運動、內吞作用、離子通道形成等多種細胞過程。Annexin A2還通過TLR4 內化和易位到內體中發(fā)揮作用，這有助于從巨噬細胞釋放抗炎/促炎細胞因子。此外，相關研究表明［12-13］，Annexin A2 在血管新內膜中的表達增加，并介導血管平滑肌細胞遷移和增殖，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成。本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊組Annexin A2 水平高于其他組，提示Annexin A2 與動脈粥樣硬化斑塊的形成與穩(wěn)定性均相關。本研究還發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊組Hcy 水平亦高于其他組。Hcy 水平異常是導致腦卒中發(fā)生的危險因素，其通過內皮細胞損傷、氧化應激、炎癥反應等多種機制參與缺血后引起的的一系列損傷。如產生超氧化物和過氧化物，導致血管內皮細胞損傷和功能障礙，增加血栓及斑塊形成［14］。此外，Hcy 還能夠促使血管平滑肌細胞過度增殖，從而加快動脈粥樣硬化。武曉玲等［15］通過將163 例急性腦梗死患者按IMT 及斑塊穩(wěn)定性分為兩組，結果發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊患者Hcy 水平明顯高于穩(wěn)定斑塊患者，且Hcy 水平與急性腦梗死病情嚴重程度相關。張帆等［16］也發(fā)現(xiàn)，Hcy 表達水平過高是導致AIS 患者頸動脈硬化斑塊不穩(wěn)定的獨立危險因素。

綜上所述，伴有頸動脈斑塊的AIS患者sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 水平均高于健康人群，并且不同斑塊穩(wěn)定性患者sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 水平也存在差異，sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 水平檢測對AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的判斷具有重要價值。本研究還存在許多不足之處：①研究樣本量較少，且研究對象均來自河北北方學院附屬第二醫(yī)院，可能由于地域、文化或習俗差異，導致代表性不高。②本研究為橫斷面調查，而AIS 的疾病發(fā)展存在一定的動態(tài)性，可能對實驗結果有一定影響。希望將來可進行多中心、大樣本的前瞻性縱向研究，以便更深入地探究sdLDL-C、Annexin A2、Hcy 對AIS 患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估價值。