陸婷婷，章舒琦

(1.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2.四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)，四川 成都 610015)

控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要目標(biāo)。四川省2013年出臺(tái)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(川辦發(fā)〔2013〕4號(hào))，開(kāi)始實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。2016年，四川省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(川辦發(fā)〔2016〕28號(hào))，明確2017年四川省城市公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)。本研究擬通過(guò)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度對(duì)四川省公立醫(yī)院2017-2020年的醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)情況進(jìn)行分析，探討改革措施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制成效，以期為進(jìn)一步科學(xué)、合理控費(fèi)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究利用國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，提取四川省公立醫(yī)院2017-2020年醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，選取了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均門(mén)診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、藥占比、平均住院日等指標(biāo)進(jìn)行分析。國(guó)家相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布的2018-2020我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法對(duì)2017-2020年四川省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)變化情況進(jìn)行分析；利用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用級(jí)各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用的變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析的計(jì)算步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)[1]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)變化情況

2.1.1 總體情況

2017年以來(lái)全省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度波動(dòng)較小，增幅基本達(dá)到國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等七部門(mén)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào))中“公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下”的年度控制目標(biāo)。2017-2019年，次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，前者增幅均小于同期全國(guó)平均水平。2020年，由于受新冠疫情的影響，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，門(mén)診、住院次均費(fèi)用出現(xiàn)小幅增長(zhǎng)，增幅仍低于同期全國(guó)平均水平，見(jiàn)表1。

表1 2017-2020年四川省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用變化情況

2.1.2 收入結(jié)構(gòu)方面

>2017年以來(lái)，門(mén)診收入占醫(yī)療收入的比重呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，住院收入占醫(yī)療收入的比重則呈逐年下降的趨勢(shì)。藥占比呈逐年下降趨勢(shì)，2017年以來(lái)全省公立醫(yī)院藥占比均達(dá)到國(guó)家制定的藥占比不高于30%的改革控制目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)收入占總收入的比重呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，占比均超過(guò)30.50%，達(dá)到國(guó)家公立醫(yī)院綜合改革績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分要求。

2.1.3 運(yùn)行效率方面

四川省公立醫(yī)院平均住院日逐年下降，2019年平均住院日已降至10.32 d，但仍高于同期全國(guó)9.1 d的平均水平。

2.2 醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

2.2.1 次均門(mén)診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

2017-2020年，次均門(mén)診費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為10.19%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.40%。從具體構(gòu)成來(lái)看，2017-2020年藥品費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)占比呈負(fù)向變動(dòng)；衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)占比呈現(xiàn)正向變動(dòng)，見(jiàn)表2。

表2 2017-2020年四川省公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2017-2020年藥品費(fèi)用占比變動(dòng)對(duì)次均門(mén)診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高，達(dá)到41.02%，檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)依次次之，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)87.54%，是引起次均門(mén)診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目；相比較而言，掛號(hào)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)貢獻(xiàn)率較小，累計(jì)貢獻(xiàn)率僅為8.04%，見(jiàn)表3。

表3 2017-2020年四川省公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

2.3.2 次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

2017-2020年住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為10.58%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為3.53%。從具體構(gòu)成來(lái)分析，2017-2020年藥品費(fèi)用、床位費(fèi)、其他收入及護(hù)理費(fèi)占比一直呈負(fù)向變動(dòng)，表明上述項(xiàng)目在次均住院費(fèi)用中所占的比例一直處于下降趨勢(shì)，而檢查檢驗(yàn)、手術(shù)費(fèi)的占比呈正向變動(dòng)，表明此兩個(gè)項(xiàng)目在次均住院費(fèi)用中所占的比例呈上升態(tài)勢(shì)，見(jiàn)表4。

表4 2017-2020年四川省公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

從次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來(lái)看(表5)，整體而言，藥品費(fèi)用占比變動(dòng)對(duì)次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最高，為39.32%。除藥品費(fèi)用外，檢查檢驗(yàn)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)是改革后引起人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的另外2個(gè)主要費(fèi)用項(xiàng)目，兩者累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)30.34%。而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，合計(jì)貢獻(xiàn)率僅占21.93%。

表5 2017-2020年四川省公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

3 討論與建議

3.1 取消藥品加成改革政策落地見(jiàn)效，需進(jìn)一步探索彌補(bǔ)政策性減收相關(guān)配套政策

2017-2020年四川省公立醫(yī)院藥占比指標(biāo)控制較好，均低于30%，且呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，2020年已下降至24.54%，說(shuō)明四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制藥占比政策要求執(zhí)行到位，改革效果顯現(xiàn)且逐步得到鞏固。從本研究的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析結(jié)果來(lái)看，藥費(fèi)占比在次均門(mén)診費(fèi)和次均住院費(fèi)中結(jié)構(gòu)變動(dòng)度均最大，且呈負(fù)向變動(dòng)，同時(shí)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率也是最大，說(shuō)明四川省公立醫(yī)院患者門(mén)診和住院診療負(fù)擔(dān)中用藥負(fù)擔(dān)得到一定緩解，尤其在住院費(fèi)用中的效果更為明顯，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[2-4]。

本研究結(jié)構(gòu)變動(dòng)度結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，盡管藥品費(fèi)用占比在次均費(fèi)用中呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但衛(wèi)生材料、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比呈上升趨勢(shì)，且對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)較大。這一結(jié)果提示：在逐步破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的過(guò)程中，如果投入補(bǔ)償不能有效補(bǔ)充政策性減收，則很有可能出現(xiàn)醫(yī)院通過(guò)增加其他項(xiàng)目收入來(lái)增加收入的情況?；诖?，為進(jìn)一步鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的改革成效，下一步應(yīng)探索彌補(bǔ)政策性減收的相關(guān)配套政策，以期建立可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。從劉曉云[5]等對(duì)北京市改革情況的研究來(lái)看，該市在改革中通過(guò)增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，置換了原來(lái)的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)與藥品加成收入，一方面使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本得到補(bǔ)償，另一方面使得醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到更好的體現(xiàn)，激發(fā)積極性。同時(shí)，通過(guò)按照職稱(chēng)分梯度、分級(jí)別設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，即：高級(jí)別醫(yī)生與醫(yī)院每人次門(mén)急診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)遠(yuǎn)高于低級(jí)別醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得患者更加謹(jǐn)慎地選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的級(jí)別，從而起到引導(dǎo)患者分流，達(dá)到促進(jìn)分級(jí)診療的目的，提升基層衛(wèi)生資源利用效率和從整體上節(jié)約了社會(huì)成本[5]。這一改革經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和借鑒。

3.2 關(guān)注衛(wèi)生材料費(fèi)用變化，加強(qiáng)服務(wù)行為監(jiān)管

衛(wèi)生材料成本是醫(yī)療費(fèi)用中的重要組成部分，對(duì)其進(jìn)行控制是降低醫(yī)療費(fèi)用的重要手段[6]。本研究結(jié)果顯示，衛(wèi)生材料費(fèi)用項(xiàng)目無(wú)論在次均門(mén)診費(fèi)用還是次均住院費(fèi)用中呈正向變動(dòng)，說(shuō)明該項(xiàng)目占比在次均費(fèi)用構(gòu)成中呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來(lái)看，2017-2020年，該費(fèi)用項(xiàng)目對(duì)次均門(mén)診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率僅次于藥品；在次均住院費(fèi)用中其對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)低于藥品、檢查檢驗(yàn)與手術(shù)費(fèi)，但高于床位費(fèi)、其他收入、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。四川省可充分利用醫(yī)療“三監(jiān)管”等大數(shù)據(jù)平臺(tái)，持續(xù)聚焦衛(wèi)生材料相關(guān)問(wèn)題線索，定期分析并通報(bào)有關(guān)情況，同時(shí)結(jié)合開(kāi)展重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理行動(dòng)，持續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理工作的監(jiān)督與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)一步減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[7，8]。

3.3 技術(shù)勞務(wù)價(jià)值收入提升，持續(xù)推進(jìn)改革聯(lián)動(dòng)，積極調(diào)動(dòng)內(nèi)生動(dòng)力

作為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的主要指標(biāo)，即手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)，在本研究中其指標(biāo)的變化結(jié)果呈向好態(tài)勢(shì)。2017-2020 年次均門(mén)診費(fèi)中手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)呈正向變動(dòng)，但兩項(xiàng)費(fèi)用對(duì)次均門(mén)診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率僅為17.96%；從次均住院費(fèi)用來(lái)看，手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)亦呈現(xiàn)正向變動(dòng)，但護(hù)理費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為負(fù)值。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來(lái)看，次均住院費(fèi)變動(dòng)中由治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)帶來(lái)的變化占比為19.66%。上述分析結(jié)果提示，2017年以來(lái)，四川省陸續(xù)出臺(tái)《四川省推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施方案》《四川省城市公立醫(yī)院取消藥品加成補(bǔ)償辦法》《四川省省管公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償調(diào)整方案》，著力推進(jìn)公立醫(yī)院改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整聯(lián)動(dòng)，在彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因政策調(diào)整而造成的減收上產(chǎn)生了一定效果。下一步，可通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整范圍，與薪酬改革、深化支付方式改革、開(kāi)展治理高值醫(yī)用耗材專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)及藥品集中采購(gòu)改革等相結(jié)合，落實(shí)兩個(gè)允許要求，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員節(jié)約成本、控制費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)目標(biāo)[9]。

3.4 持續(xù)開(kāi)展控費(fèi)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控制工作

近年來(lái)，四川省通過(guò)定期開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)情況分析，結(jié)合“點(diǎn)球式”通報(bào)形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并敦促指標(biāo)落后單位及時(shí)整改，對(duì)于費(fèi)用控制工作起到較好推動(dòng)作用。下一步，可探索根據(jù)醫(yī)院、專(zhuān)科乃至病種特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算控費(fèi)目標(biāo)值，使控費(fèi)目標(biāo)進(jìn)一步精細(xì)化、精準(zhǔn)化，更加符合醫(yī)院實(shí)際[10]。與此同時(shí)，通過(guò)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)不斷優(yōu)化目標(biāo)值，并向社會(huì)定期公示醫(yī)療費(fèi)用情況，增加醫(yī)院運(yùn)行的透明度，鼓勵(lì)患者用腳投票，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制工作。