偉 奇，張利江，孟 勇

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

近年來，我國一直鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展[1]，陸續(xù)出臺了一系列關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的政策，不斷優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地政策環(huán)境。2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)，強調(diào)各地區(qū)要結(jié)合實際情況，出臺相關(guān)政策，積極主動地發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療不斷得到推動和發(fā)展，國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)企業(yè)在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”領(lǐng)域不斷嘗試，逐漸形成多種運營主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式。受到新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情的影響，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療得到了快速的發(fā)展[2]。如今，新冠肺炎疫情尚未得到完全的控制，而且人們就醫(yī)診療的服務(wù)需求也在日益增長，精準地識別居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)的偏好，可以更好地滿足居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療服務(wù)需求。基于此，本文采用離散選擇實驗，研究居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)的偏好，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的更好發(fā)展提供一定的參考。

一些學(xué)者對我國互聯(lián)網(wǎng)診療進行了多方面的研究，張鴻文等發(fā)現(xiàn)北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療利用情況良好，但仍有患者的需求尚未得到滿足，需要進一步完善[3]；賀雪梅等發(fā)現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)診療使用方面，被調(diào)查的193名(69%)醫(yī)務(wù)人員沒有利用過互聯(lián)網(wǎng)診療為患者提供服務(wù)[4]；秦涵書等發(fā)現(xiàn)應(yīng)對新冠疫情防控時重慶市三甲醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)起到了積極作用[5]。通過回顧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，以往的研究大多采用問卷和訪談的形式來描述居民的需求影響因素，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用現(xiàn)狀，也有部分對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療利用的影響因素進行相關(guān)研究，但多數(shù)采用描述性統(tǒng)計分析。這些研究有助于了解影響居民利用互聯(lián)網(wǎng)進行診療的因素，但是這都沒有考慮居民的選擇偏好，沒有為居民構(gòu)建一個模擬的利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行診療的選擇情境。

近年來離散選擇實驗的方法引起了國內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注，在衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療保險、治療方案的選擇等方面得到了應(yīng)用[6]，但利用離散選擇實驗對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)進行的相關(guān)研究較少。

離散選擇實驗是一種定量分析的方法，在本研究中，它很好地控制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)的屬性及其相應(yīng)的水平，定量分析居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)的偏好，并計算屬性及其水平的支付意愿，因此它可以橫向比較居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)屬性的偏好，而且能夠提出相應(yīng)的對策措施。

1 資料與方法

離散選擇實驗是一種陳述偏好方法[7]，可以測量消費者在不同選擇集中的偏好。本文基于這種方法研究了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療服務(wù)偏好，希望獲得目標群體決策行為的主要影響屬性和相應(yīng)水平以及支付意愿等相關(guān)信息?；陔x散選擇實驗展開研究活動的主要步驟包括：屬性及其水平確定、選擇集及問卷實驗設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析。

1.1 屬性及其水平確定

本研究擬利用離散選擇實驗測量居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)的選擇偏好。通過查閱文獻[8-10]、專家咨詢的方法，確定了影響居民選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的4個屬性：運營主體、醫(yī)生推薦指數(shù)、問診方式和服務(wù)費用，并明確了各屬性的相應(yīng)水平，見表1。

表1 屬性及其水平

1.2 選擇集及問卷實驗設(shè)計

在選擇集的確定中，采用正交試驗設(shè)計方法，確定4個選擇集，見表2。1 個“質(zhì)量控制”選擇集，見表3。每個選擇集都有2個選擇方案供居民選擇。為了避免偏倚，每個問卷都有一個“質(zhì)量控制”選擇集，并根據(jù)“質(zhì)量控制”選擇集來判斷問卷是否有效。

表2 離散選擇實驗選擇集示例

表3 離散選擇實驗“質(zhì)量控制”選擇集

1.3 數(shù)據(jù)收集

本研究于2022年2月23日至2022年3月1日通過問卷星平臺隨機進行信息收集。共發(fā)放問卷429份，收回有效問卷388份，有效率90.4%。應(yīng)用Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和整理，使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 統(tǒng)計分析

因為SPSS沒有辦法直接利用條件logistic對配對資料進行統(tǒng)計計算，因此利用Cox回歸模型進行擬合。以第一個受訪者為例，在“是否選擇”中是為1，否為0，在“time”中選擇該方案為1，不選擇該方案為2，最終數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的格式如表4所示。將數(shù)據(jù)導(dǎo)人SPSS 26.0軟件，利用Cox回歸下條件Logistic回歸進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 離散選擇實驗數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的格式示例

1.4.2 效用及支付意愿計算

本研究為被調(diào)查者模擬提供了通過離散選擇實驗設(shè)計的2種組合的選擇方案，在選擇方案中，居民從特定的選擇方案中得到的效用，包括固定效用Vni和隨機效用εni，固定效用由m項可以觀測到的屬性(X1=運營主體，X2=醫(yī)生推薦指數(shù)，…，Xm)決定，每個可觀測屬性都有其相應(yīng)的權(quán)重(β1，β2，…βm)，隨機效用由無法觀測屬性的函數(shù)決定。因此，居民從選擇方案中得到的效用可以表示為：

Uni=Vni+ωni=β0+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni

(公式1)

在估算出屬性參數(shù)后，對各屬性水平的邊際價值進行計算得到支付意愿[11]。各選擇方案的屬性回歸系數(shù)的比值表示其邊際替代率，即居民的支付意愿(WTP)，可通過其它屬性的回歸系數(shù)和服務(wù)費用的回歸系數(shù)的比值計算得出(公式2)。正號表示居民為得到某種方案屬性水平而支付的服務(wù)費用，負號則表示居民接受某種服務(wù)屬性水平所給予的補償[12]。

(公式2)

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征

研究對象中女性占54.6%，年齡主要在20～40歲(68.6%)，受教育程度以本科/專科(56.4%)為主，常住地以城鎮(zhèn)(50.8%)為主，月收入水平大多在0～3000元(59.0%)，大多數(shù)人有醫(yī)療保險(79.4%)，大部分人自身健康狀況為健康(77.8%)，見表5。

表5 調(diào)查對象一般人口學(xué)特征

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)偏好

以居民是否選擇該方案(是=1，否=0)為因變量，以4個基本屬性為自變量，進行Cox回歸下條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在P<0.05下，根據(jù)各選擇方案屬性回歸系數(shù)絕對值的大小，對居民選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)有正面影響的屬性和對應(yīng)水平依次為：醫(yī)生推薦指數(shù)(中)、醫(yī)生推薦指數(shù)(高)、問診方式(電話)、運營主體(H+I型)；對居民選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療有負面影響的屬性及相應(yīng)水平依次排序為：問診方式(視頻)、服務(wù)費用。相對于I型的運營主體，居民更愿意H+I型的運營主體(β=0.379)，選擇H+I型是選擇I型的1.461倍(P<0.01)；相對于低的醫(yī)生推薦指數(shù)，居民更愿意中(β=1.131)、高(β=0.861)醫(yī)生推薦指數(shù)，選擇中、高醫(yī)生推薦指數(shù)分別是選擇低的醫(yī)生推薦指數(shù)的3.098倍、2.366倍(P<0.01)；相對于以圖文的問診方式，居民更愿意選擇電話的問診方式(β=0.539)，而不愿意選擇視頻的問診方式(β=-0.499)，選擇電話是選擇圖文的1.715倍(P<0.01)，選擇視頻是選擇圖文的0.607倍(P<0.01)，見表6。居民選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)所看重的屬性由高到低依次是：醫(yī)生推薦指數(shù)(51.08%)、運營主體(25.38%)、問診方式(23.23%)和服務(wù)費用(0.31%)。

表6 居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療偏好回歸結(jié)果

2.3 選擇方案屬性的支付意愿結(jié)果

各選擇方案屬性的支付意愿結(jié)果顯示，相較于I型的運營主體，居民更愿意多花費54.14元、45.71元來選擇運營主體為H+I型和H型的方案；相較于低的醫(yī)生推薦指數(shù)，居民更愿意多花費161.57元來選擇醫(yī)生推薦為中的方案，居民更愿意多花費123.00元來選擇醫(yī)生推薦指數(shù)為高的方案；相較于圖文的就診方式，居民更愿意多花費77.00元來選擇就診方式為電話的方案。

2.4 不同方案下居民選擇意愿的預(yù)測分析

以選擇方案屬性最低水平的組合為基線(即I型運營主體，醫(yī)生推薦指數(shù)為低，就診方式為圖文，服務(wù)費用為20元/次)，假設(shè)其它服務(wù)屬性保持不變，當運營主體轉(zhuǎn)為H+I型時，居民選擇意愿提高18.73%；當醫(yī)生推薦指數(shù)轉(zhuǎn)為中時，居民選擇意愿提高51.21%，轉(zhuǎn)為高時，居民選擇意愿提高40.57%；當就診方式轉(zhuǎn)為電話時，居民選擇意愿提高26.33%，轉(zhuǎn)變?yōu)橐曨l時，居民選擇意愿下降25.70%；服務(wù)費用轉(zhuǎn)為50元/次時，居民選擇意愿提高74.43%，轉(zhuǎn)為100元/次時，居民選擇意愿下降48.55%。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)生推薦指數(shù)是居民選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療最看重的屬性

本研究發(fā)現(xiàn)居民在選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)時，最看重醫(yī)生推薦指數(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，在家庭醫(yī)生服務(wù)中，醫(yī)生口碑是安徽省城鎮(zhèn)老人最看重的屬性[13]，這和本研究的結(jié)果相似。相較于低的醫(yī)生推薦指數(shù)，越高的醫(yī)生推薦指數(shù)更受居民的歡迎。高的醫(yī)生推薦指數(shù)往往和服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)術(shù)水平高等有著很大的關(guān)系，而低的醫(yī)生推薦指數(shù)則和服務(wù)質(zhì)量低、醫(yī)術(shù)水平低等相關(guān)。提高居民在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療，需要醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)相關(guān)人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，以居民的健康為重點，保持更經(jīng)濟合理的就醫(yī)價格。在探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營的過程中，政府相關(guān)部門需要在人才引進和資金等方面給予相應(yīng)的支持[14]。加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的人才隊伍建設(shè)，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生提供精準化和規(guī)范化的培訓(xùn)服務(wù)，全面提升其互聯(lián)網(wǎng)診療技術(shù)的能力和水平，著重提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量。

3.2 H+I型的運營主體更受居民歡迎

結(jié)果顯示，相較于I型的運營主體，居民更愿意選擇H+I型的運營主體，偏向于H型的運營主體更能使居民接受。社會力量參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)，具有很好的積極促進作用[15]。由H型參與運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院往往可以得到更多患者及其家屬的信任。公立醫(yī)院在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域居于主體地位[16]，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展中，要始終堅持醫(yī)院的公益性，同時與第三方積極合作，共同建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，不斷增強醫(yī)療健康行業(yè)的合作，打造H+I型的運營主體，或者依靠H型醫(yī)院本身來發(fā)展成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。以H+I型共建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，還是以H型主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，都要始終堅持質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，社會效益為首，不斷促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提質(zhì)增效。

3.3 以電話為就診方式的診療行為更能得到居民的青睞

相較于圖文的就診方式，結(jié)果表明居民更愿意采用電話的就診方式。當就診方式由圖文轉(zhuǎn)為電話時，居民的選擇意愿將會提高，提示以電話為就診方式的診療行為更能得到居民的青睞；在轉(zhuǎn)為視頻時，居民的選擇意愿將會下降，這可能和居民注重保護個人隱私有一定的關(guān)系。在醫(yī)療相關(guān)人員之間，可以利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，通過語音、視頻等方式進行實時溝通和交流，從而對患者進行診療、出院后的隨診指導(dǎo)等[17]。要創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診方式，加強信息安全，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，排除信息安全隱患，保證數(shù)據(jù)得到安全存儲與傳輸。同時，明確政府職責，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，建立政府監(jiān)督管理、行業(yè)自律和機構(gòu)自治的三條防線[18]。

4 不足與局限

離散選擇實驗作為一種測量偏好的定量方法，是在假定情況下做出的選擇，而且影響居民進行互聯(lián)網(wǎng)診療的因素很多，離散選擇實驗要求不能納入太多的屬性和水平，因此預(yù)測的偏好可能和實際偏好會存在一定的差異。