夏侯遐邇，王一凡，陳佳龍，唐令怡，李啟明

(東南大學(xué) 土木工程學(xué)院，江蘇 南京 211189)

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，1960—2017年世界34%的自然災(zāi)害與洪水直接相關(guān)，平均每年導(dǎo)致1 254人死亡，并造成超過25億美元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失[1]，由于氣候變化影響，未來極端降雨事件和洪澇災(zāi)害發(fā)生概率和危害強(qiáng)度都將進(jìn)一步增加[2]。作為城市地下基礎(chǔ)設(shè)施，地鐵系統(tǒng)遭遇洪澇災(zāi)害會(huì)造成生命財(cái)產(chǎn)損失[3]，2021年7月，極端特大暴雨襲擊河南省，澇水涌入鄭州地鐵5號(hào)線正線區(qū)間，造成1列列車被淹，14人遇難[4]。鑒于地鐵列車洪淹事故發(fā)生次數(shù)少、危害大，針對(duì)同類型事故研究較少。因此，探究地鐵列車洪淹事故致因機(jī)理，對(duì)提升地鐵防汛應(yīng)急管理水平十分必要。

事故致因模型理論在系統(tǒng)安全管理領(lǐng)域的獨(dú)特價(jià)值已被證實(shí)[5-7]。隨地鐵系統(tǒng)中信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用和自動(dòng)化水平的快速提高，王秉等[8]提出FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型以安全信息流動(dòng)與轉(zhuǎn)換為主線，涵蓋組織內(nèi)外部因素，更適合地鐵列車洪淹事故發(fā)生過程解釋和致因機(jī)理分析。

鑒于此，本文從安全信息角度出發(fā)，構(gòu)建地鐵列車洪淹事故FDA致因模型(以下簡(jiǎn)稱FDA模型)，在分析事故致因機(jī)理基礎(chǔ)上，總結(jié)各安全信宿的必要安全信息，提出具體的事故預(yù)防措施，并以“鄭州地鐵5號(hào)線7·20事件”為例，實(shí)證分析模型的實(shí)用性。

1 模型構(gòu)建

1.1 理論基礎(chǔ)

FDA事故致因模型是以管理學(xué)、行為學(xué)和邏輯學(xué)為基礎(chǔ)、以安全信息流為媒介、以“安全預(yù)測(cè)→安全決策→安全執(zhí)行”的系統(tǒng)安全行為鏈為邏輯，由個(gè)體、自組織、他組織3個(gè)事故致因子模型組合而成的事故致因模型[8]。

1.2 構(gòu)成要素

基于FDA事故致因模型和實(shí)際事故致因模式，構(gòu)建地鐵列車洪淹事故FDA致因模型，如圖1所示。

圖1 地鐵列車洪淹事故FDA致因模型Fig.1 FDA accident causation model of subway train flooded accidents

模型主要構(gòu)成要素解釋如下：

1)個(gè)體、自組織、他組織。個(gè)體、自組織和他組織是系統(tǒng)安全信宿，既是系統(tǒng)安全信息的接收者，也是系統(tǒng)安全行為主體。該模型中，個(gè)體是指直接涉事者，即地鐵行車人員；自組織是指直接涉事組織，即地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)；他組織是指對(duì)自組織具有主管或安全監(jiān)管責(zé)任的間接涉事組織，即應(yīng)急主管部門。

2)安全信息、必要安全信息(I)、必要安全信息缺失(M)。安全信息是指保障系統(tǒng)安全運(yùn)行的信息集合，包括但不限于預(yù)警信息、應(yīng)急指令等；必要安全信息是指足夠解決系統(tǒng)安全問題的信息集合；必要安全信息缺失是指安全信宿所接收的信息與必要安全信息之間存在差距，否則，必要安全信息充分。該模型中，Ii(i=1,2,3)分別表示遭遇洪澇災(zāi)害時(shí)地鐵行車人員安全行車、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)應(yīng)急處置、應(yīng)急主管部門安全監(jiān)管的必要安全信息；Mi(i=1,2,3)表示必要安全信息缺失；Mi(i=1,2,3)表示必要安全信息充分。

3)安全欺騙(C)。安全欺騙是指在必要安全信息充分情況下，安全信宿仍然做出錯(cuò)誤決策的行為。該模型中，Ci(i=1,2,3)分別表示遭遇洪澇災(zāi)害時(shí)地鐵行車人員、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)、應(yīng)急主管部門的安全欺騙行為，具體表現(xiàn)如下：C1表示地鐵行車人員違抗上級(jí)指令、違反行車制度等；C2表示地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)安全文化欠缺、違反法律法規(guī)等；C3表示應(yīng)急主管部門安全文化薄弱等。

4)安全預(yù)測(cè)(F)、安全決策(D)、安全執(zhí)行(A)。安全預(yù)測(cè)是指安全信宿根據(jù)安全信息揣度和評(píng)估系統(tǒng)未來的安全狀態(tài)；安全決策是指安全信宿基于安全預(yù)測(cè)結(jié)果判斷需要采取的安全控制策略或優(yōu)化方案；安全執(zhí)行是指安全信宿實(shí)施安全決策得出的策略或方案。該模型中，F(xiàn)i(i=1,2,3)分別表示遭遇洪澇災(zāi)害時(shí)地鐵行車人員、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)、應(yīng)急主管部門的安全預(yù)測(cè)，D(i=1,2,3)，Ai(i=1,2,3)分別表示安全決策和安全執(zhí)行，具體表現(xiàn)如下：F1表示地鐵行車人員預(yù)估地鐵行車的不安全狀態(tài)；F2表示地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)對(duì)災(zāi)情險(xiǎn)情的預(yù)判估計(jì)；F3表示應(yīng)急主管部門分析地鐵防汛中存在的問題；D1表示地鐵行車人員判斷應(yīng)對(duì)方式、做出調(diào)度指令；D2表示地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)擬定應(yīng)急策略；D3表示應(yīng)急主管部門制定地鐵防汛應(yīng)急管理制度；A1表示地鐵行車人員執(zhí)行命令；A2表示地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)開展應(yīng)急處置；A3表示應(yīng)急主管部門落實(shí)地鐵防汛應(yīng)急制度體系。

5)安全行為結(jié)果正確(Y)、錯(cuò)誤(N)。安全行為結(jié)果正確與否是指安全信宿安全預(yù)測(cè)、安全決策、安全執(zhí)行的結(jié)果正確與否。該模型中，Yij(i=1,2,3)分別表示地鐵行車人員、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)、應(yīng)急主管部門的安全行為結(jié)果正確；Nij(j=1,2,3)分別表示安全信宿安全預(yù)測(cè)、安全決策、安全執(zhí)行的安全行為結(jié)果錯(cuò)誤。

6)安全(S)。安全是指系統(tǒng)內(nèi)既無事故發(fā)生，也無事故隱患。該模型中，Si(i=1,2,3)分別表示遭遇洪澇災(zāi)害時(shí)地鐵行車人員、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)、應(yīng)急主管部門的安全狀態(tài)，具體表現(xiàn)如下：S1表示地鐵處于安全行車狀態(tài)；S2表示地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)應(yīng)急處置及時(shí)有效、安全文化建設(shè)良好；S3表示應(yīng)急主管部門健全的應(yīng)急制度、有效的應(yīng)急監(jiān)管。

7)其他說明。該模型中，W表示不安全物態(tài)，例如設(shè)備設(shè)施故障、防洪設(shè)計(jì)問題等；Gi(i=1,2,3)分別表示地鐵列車洪淹事故發(fā)生或擴(kuò)大、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)應(yīng)急管理存在問題、應(yīng)急主管部門應(yīng)急監(jiān)管存在漏洞。

2 模型分析

2.1 個(gè)體事故致因子模型

地鐵行車人員的安全行為和地鐵設(shè)備設(shè)施的安全狀態(tài)是列車安全運(yùn)營(yíng)的重要保證。單條地鐵線路行車作業(yè)在運(yùn)營(yíng)指揮中心(Operating Control Center，OCC)的統(tǒng)一指揮下展開，地鐵行車人員主要包括運(yùn)營(yíng)調(diào)度員、行車值班員、列車司機(jī)等[9]。為保障地鐵乘客在防汛應(yīng)急過程中的生命安全，全體行車人員應(yīng)各司其職，積極履行安全預(yù)測(cè)義務(wù)并及時(shí)反饋，OCC運(yùn)營(yíng)調(diào)度員主要負(fù)責(zé)安全決策并下達(dá)調(diào)度指令，列車司機(jī)主要負(fù)責(zé)安全執(zhí)行。當(dāng)區(qū)間隧道發(fā)生水災(zāi)時(shí)，運(yùn)營(yíng)過程中的列車應(yīng)盡量駛?cè)肭胺杰囌静⒀杆偈枭⒊丝停袅熊嚤黄韧Ｔ趨^(qū)間隧道內(nèi)，則應(yīng)立即啟動(dòng)隧道通風(fēng)系統(tǒng)以提供必要的新鮮空氣，緊急疏散乘客并迅速組織救援。根據(jù)上述分析和FDA模型可知，個(gè)體層面事故域如式(1)所示：

(1)

1)地鐵行車人員行為錯(cuò)誤模式(N1)和不安全物態(tài)(W)同時(shí)存在，則會(huì)直接導(dǎo)致事故發(fā)生或擴(kuò)大(G1)，地鐵行車人員行為錯(cuò)誤模式(N1)有3種具體表現(xiàn)形式，即安全預(yù)測(cè)錯(cuò)誤(N11)、安全決策錯(cuò)誤(N12)和安全執(zhí)行錯(cuò)誤(N13)。

2)必要安全信息缺失(M1)和安全欺騙(C1)是地鐵行車人員行為錯(cuò)誤模式(N1)的根本原因。因此，必要安全信息充分(M1)是避免事故發(fā)生的前提條件，而杜絕安全欺騙(C1)是安全行車的必要保證。

3)地鐵行車人員行為正確模式(Y1)只有在其安全預(yù)測(cè)正確(Y11)、安全決策正確(Y12)、安全執(zhí)行正確(Y13)同時(shí)滿足情況下才能實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而表現(xiàn)為地鐵處于安全行車狀態(tài)(S1)。地鐵行車人員必要安全信息具體見表1。

表1 地鐵行車人員必要安全信息Table 1 Necessary safety information of subway operation personnel

2.2 自組織事故致因子模型

地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)集團(tuán)層面防汛專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案的健全完善和應(yīng)急管理體系的高效運(yùn)行是避免事故發(fā)生和減少損失的重要保證。地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)應(yīng)急管理體系可分為OCC和地鐵公司應(yīng)急管理中心2個(gè)層級(jí)。在FDA模型中，OCC運(yùn)營(yíng)調(diào)度員作為地鐵行車人員被歸為個(gè)體層面，而應(yīng)急管理中心屬于地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)被納入自組織層面。當(dāng)?shù)罔F所在城市出現(xiàn)極端降雨或地鐵線路周邊區(qū)域出現(xiàn)洪澇現(xiàn)象時(shí)，地鐵公司應(yīng)急管理中心應(yīng)密切關(guān)注氣象部門有關(guān)災(zāi)情報(bào)道，緊密部署對(duì)于安全隱患的排查，時(shí)刻監(jiān)控脆弱站點(diǎn)及線路險(xiǎn)情，及時(shí)了解OCC值守人員的接警情況并準(zhǔn)確上報(bào)，按照應(yīng)急預(yù)案和有關(guān)規(guī)定啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急處置。必要時(shí)應(yīng)有領(lǐng)導(dǎo)在OCC或現(xiàn)場(chǎng)一線，以確保統(tǒng)一應(yīng)急指揮和高效應(yīng)急處置。根據(jù)上述分析和FDA模型可知，自組織層面事故域如式(2)所示：

(2)

1)地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)安全預(yù)測(cè)(N21)、安全決策(N22)、安全執(zhí)行(N23)任一環(huán)節(jié)出錯(cuò)，都屬于自組織層面行為錯(cuò)誤模式(N2)，直接導(dǎo)致應(yīng)急管理存在問題(G2)，間接導(dǎo)致地鐵行車人員行為錯(cuò)誤模式(N1)。鑒于應(yīng)急管理的特殊性，自組織層面的原因雖然是地鐵列車洪淹事故發(fā)生的間接原因，但往往也是主要原因。

2)與個(gè)體層面類似，必要安全信息缺失(M2)和安全欺騙(C2)是地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)行為錯(cuò)誤模式(N2)的根本原因。在防汛應(yīng)急過程中，科學(xué)及時(shí)的安全預(yù)測(cè)(Y21)、精準(zhǔn)高效的安全決策(Y22)、周密落實(shí)的安全執(zhí)行(Y23)是地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)開展有效應(yīng)急處置、建設(shè)良好安全文化(S2)的基本保證。地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)必要安全信息具體見表2。

表2 地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)必要安全信息Table 2 Necessary safety information of subway operation enterprise

2.3 他組織事故致因子模型

諸多研究和實(shí)踐表明，他組織層面的有效監(jiān)管對(duì)自組織的內(nèi)部安全十分重要[10-12]。在防汛應(yīng)急監(jiān)管方面，地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)的主管部門包括城市防汛辦公室、市交通運(yùn)輸局、市應(yīng)急管理局。其中，城市防汛辦公室的職能主要包括組織編制城市防汛應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)將預(yù)警信息發(fā)布至地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)、市交通運(yùn)輸局、市應(yīng)急管理局等成員單位；市交通運(yùn)輸局的職能主要包括督促指導(dǎo)地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)落實(shí)防汛安全隱患排查；市應(yīng)急管理局的職能主要包括研究起草應(yīng)急管理的地方性法規(guī)、指導(dǎo)應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)和預(yù)案演練、審核專項(xiàng)和部門應(yīng)急預(yù)案等。根據(jù)上述分析和FDA模型可知，他組織層面事故域如式(3)所示：

(3)

1)應(yīng)急主管部門安全預(yù)測(cè)(N31)、安全決策(N32)、安全執(zhí)行(N33)任一環(huán)節(jié)出問題，均屬于他組織層面行為錯(cuò)誤模式(N3)，直接導(dǎo)致應(yīng)急監(jiān)管存在漏洞(G3)，間接導(dǎo)致地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)行為錯(cuò)誤模式(N2)。他組織層面的原因是地鐵列車洪淹事故發(fā)生的間接原因。

2)與個(gè)體、自組織層面類似，必要安全信息缺失(M3)和安全欺騙(C3)是應(yīng)急主管部門行為錯(cuò)誤模式(N3)的根本原因。對(duì)于應(yīng)急主管部門，分析歸納地鐵防汛應(yīng)急管理中存在的問題(Y31)、研究制定合理的監(jiān)管制度體系(Y32)、積極落實(shí)應(yīng)急監(jiān)管責(zé)任和有效推動(dòng)應(yīng)急管理制度建設(shè)(Y33)，是構(gòu)建完善應(yīng)急制度和開展扎實(shí)監(jiān)管工作(S33)的保證。應(yīng)急主管部門必要安全信息具體見表3。

表3 應(yīng)急主管部門必要安全信息Table 3 Necessary safety information of emergency management department

3 安全管理重要環(huán)節(jié)及預(yù)防措施

根據(jù)FDA模型和式(1)～(3)可得整體事故致因主鏈如式(4)所示：

(4)

整體事故致因子鏈如式(5)所示：

(5)

式中：Ni=Ni1∨Ni2∨Ni3,i=1,2,3。

結(jié)合式(4)～(5)可知，地鐵列車洪淹事故發(fā)生或擴(kuò)大(G1)的直接原因是地鐵行車人員行為錯(cuò)誤模式(N1)和不安全物態(tài)(W)，間接原因是地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)行為錯(cuò)誤模式(N2)導(dǎo)致的應(yīng)急管理問題(G2)以及應(yīng)急主管部門行為錯(cuò)誤模式(N3)和應(yīng)急監(jiān)管漏洞(G3)，根本原因是個(gè)體、自組織、他組織層面的必要安全信息缺失Mi(i=1,2,3)或安全欺騙行為Ci(i=1,2,3)。

從阻斷事故致因主鏈形成角度來看，各安全信宿層面均應(yīng)保證各自安全狀態(tài)，相關(guān)責(zé)任單位防止不安全物態(tài)發(fā)生。一方面，應(yīng)急主管部門嚴(yán)堵應(yīng)急監(jiān)管漏洞，地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)防范應(yīng)急管理問題，地鐵行車人員避免出現(xiàn)行為失誤；另一方面，相關(guān)設(shè)計(jì)單位不得擅自更改防汛設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)施工單位嚴(yán)格按圖施工，謹(jǐn)防不安全物態(tài)發(fā)生。

從阻斷事故致因子鏈形成角度來看，各安全信宿層面既要確保安全信息的真實(shí)可靠，也要杜絕安全欺騙行為。應(yīng)急主管部門應(yīng)建立健全應(yīng)急預(yù)案體系，落實(shí)監(jiān)督檢查制度；地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)應(yīng)完善防汛專項(xiàng)預(yù)案編制，加強(qiáng)應(yīng)急演練工作；地鐵行車人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)技能學(xué)習(xí)和應(yīng)急操作訓(xùn)練，培養(yǎng)安全和責(zé)任意識(shí)。

4 案例分析

2021年7月17日起，河南省遭遇歷史罕見特大暴雨，引發(fā)嚴(yán)重洪澇災(zāi)害。2021年7月20日，鄭州地鐵5號(hào)線04502次列車行駛至海灘寺站-沙口路站上行區(qū)間時(shí)，遭遇澇水灌入、失電迫停，953人安全撤離、14人死亡[13]。據(jù)國(guó)務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，作為整體“天災(zāi)”中的具體“人禍”，“鄭州地鐵5號(hào)線7·20事件”為典型責(zé)任事件，因此適用于FDA事故致因模型。此外，調(diào)查報(bào)告關(guān)于該事件起因、過程的復(fù)盤和闡述，為模型分析提供重要參考。

4.1 個(gè)體層面事故致因分析

根據(jù)FDA模型，個(gè)體層面因素是事故的直接原因。

安全決策階段行車調(diào)度指揮失誤：1)列車放行錯(cuò)誤指令。2021年7月20日下午17時(shí)左右，列車因道岔發(fā)生故障報(bào)警而被扣停車后，OCC運(yùn)營(yíng)調(diào)度員在未查明原因、不了解險(xiǎn)情情況下，做出列車放行的錯(cuò)誤指令，造成事故發(fā)生。2)列車退行錯(cuò)誤指令。2021年7月20日下午17時(shí)47分，澇水淹過列車軌面，列車司機(jī)按照規(guī)定制動(dòng)停車，但OCC運(yùn)營(yíng)調(diào)度員在未研判現(xiàn)場(chǎng)、未掌握險(xiǎn)情情況下，做出列車退行的錯(cuò)誤指令，導(dǎo)致列車在退行過程中失電迫停，車內(nèi)水深上漲、乘客險(xiǎn)情加劇。上述2次錯(cuò)誤指令直接導(dǎo)致地鐵行車人員行為錯(cuò)誤模式，其主要原因是OCC運(yùn)營(yíng)調(diào)度員必要安全信息缺失，前者造成事故發(fā)生，后者加重事故險(xiǎn)情。

4.2 自組織層面事故致因分析

根據(jù)FDA模型，自組織層面的因素是事故的間接原因和主要原因。

1)安全預(yù)測(cè)階段應(yīng)急管理混亂。①未編制集團(tuán)層面防汛專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。專項(xiàng)預(yù)案編制和演練的缺失是鄭州地鐵集團(tuán)有限公司防汛應(yīng)急混亂的直接原因。②未部署檢查巡視和隱患排查。在氣象部門多次發(fā)布暴雨紅色預(yù)警情況下，鄭州地鐵集團(tuán)有限公司未按有關(guān)預(yù)案要求加強(qiáng)檢查巡視和隱患排查。③未及時(shí)采取應(yīng)急響應(yīng)。從澇水沖垮五龍口停車場(chǎng)臨時(shí)圍擋灌入運(yùn)營(yíng)區(qū)間，到列車失電迫停的3 h期間，鄭州地鐵集團(tuán)有限公司始終沒有發(fā)布列車停運(yùn)指令和啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。④未執(zhí)行重大險(xiǎn)情報(bào)告制度。從2021年7月20日18時(shí)37分乘客疏散被迫中斷，到2021年7月20日19時(shí)48分公司值班室接到報(bào)告的1 h期間，鄭州地鐵集團(tuán)有限公司始終未上報(bào)事故險(xiǎn)情，嚴(yán)重貽誤救援時(shí)機(jī)。事故暴露出鄭州地鐵集團(tuán)有限公司嚴(yán)重的應(yīng)急管理問題，其主要原因是在必要安全信息充分情況下的安全欺騙行為。

2)違規(guī)設(shè)計(jì)和建設(shè)施工引起的不安全物態(tài)。①違規(guī)變更設(shè)計(jì)。鄭州地鐵集團(tuán)有限公司違反相關(guān)規(guī)定，擅自將五龍口停車場(chǎng)運(yùn)用庫(kù)移至自然排水條件差的低洼地帶。②擋水墻質(zhì)量問題。設(shè)計(jì)方面，停車場(chǎng)圍墻按“百年一遇內(nèi)澇水深0.24 m”設(shè)計(jì)，但實(shí)際“百年一遇”為0.5 m；施工方面，圍墻未按圖做基礎(chǔ)，不符合工程建設(shè)基本程序，擅自用幾乎沒有擋水功能的臨時(shí)圍擋代替停車場(chǎng)西側(cè)圍墻。③明溝排澇功能受損。由于300 m3左右的建設(shè)棄土未及時(shí)清理，且部分溝段被違規(guī)加裝了長(zhǎng)約58 m的蓋板，五龍口停車場(chǎng)明溝的正常排水受到嚴(yán)重阻礙。上述3處違規(guī)設(shè)計(jì)和建設(shè)施工引起的不安全物態(tài)，加重事故險(xiǎn)情。

4.3 他組織層面事故致因分析

根據(jù)FDA模型，他組織層面的因素是事故的間接原因。

安全執(zhí)行階段防汛應(yīng)急監(jiān)管問題。1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案體系不健全。應(yīng)急主管部門未發(fā)布統(tǒng)一的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案管理辦法，我國(guó)應(yīng)急預(yù)案體系尚存在鏈接機(jī)制不健全、部分應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性和可操作性不強(qiáng)、動(dòng)態(tài)管理機(jī)制不到位等問題。2)地鐵防汛隱患排查監(jiān)管不當(dāng)。市交通運(yùn)輸局對(duì)地鐵運(yùn)營(yíng)安全隱患排查督促指導(dǎo)不力，鄭州市工程質(zhì)量監(jiān)督站軌道交通科對(duì)違規(guī)設(shè)計(jì)和建設(shè)施工監(jiān)管審查不嚴(yán)。3)主管部門安全文化缺失。市城市防汛辦公室未認(rèn)真履行城市防汛職責(zé)，一方面，既未向公眾發(fā)布預(yù)警信息、啟動(dòng)市城防指應(yīng)急響應(yīng)，也未將預(yù)警信息及時(shí)發(fā)布至地鐵集團(tuán)有限公司、市交通運(yùn)輸局、市應(yīng)急管理局等成員單位；另一方面，組織編制的應(yīng)急預(yù)案未明確成員單位地鐵集團(tuán)有限公司地鐵運(yùn)營(yíng)防汛工作職責(zé)。綜上，應(yīng)急主管部門應(yīng)急監(jiān)管存在諸多漏洞，其主要原因是必要安全信息缺失。

4.4 綜合致因分析及預(yù)防建議

根據(jù)FDA模型和上述分析可知，“鄭州地鐵5號(hào)線7·20事件”是1起由極端暴雨引發(fā)嚴(yán)重城市內(nèi)澇，澇水沖毀五龍口停車場(chǎng)擋水圍墻、灌入地鐵隧道，地鐵行車人員調(diào)度指揮失誤、鄭州市地鐵集團(tuán)有限公司應(yīng)急處置不力、主管部門應(yīng)急監(jiān)管不嚴(yán)、相關(guān)責(zé)任單位違規(guī)設(shè)計(jì)和建設(shè)施工因素共同造成的重大人員傷亡責(zé)任事件。其中，直接原因是地鐵行車人員調(diào)度指揮失誤和違規(guī)設(shè)計(jì)施工；間接原因是地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)應(yīng)急處置不力和應(yīng)急主管部門應(yīng)急監(jiān)管不嚴(yán)；主要原因是地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)未及時(shí)采取預(yù)警響應(yīng)行動(dòng)；根本原因是安全信宿必要安全信息缺失和安全欺騙行為?！班嵵莸罔F5號(hào)線7·20事件”事故鏈如圖2所示。

圖2 “鄭州地鐵5號(hào)線7·20事件”事故鏈Fig.2 Accident chains of “7·20 event of Zhengzhou Metro Line 5”

相較于事故分析調(diào)查報(bào)告，基于地鐵列車洪淹事故FDA致因模型和事故鏈的“鄭州地鐵5號(hào)線7·20事件”致因分析，在安全信息流動(dòng)的邏輯框架下，將事故因素和發(fā)生過程統(tǒng)一起來，并明確事故的直接、間接、主要及根本原因。

由此可見，安全信息對(duì)于分析和預(yù)防地鐵列車洪淹事故至關(guān)重要。在事故預(yù)防方面，針對(duì)各安全信宿建議如下：應(yīng)急主管部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，積極推動(dòng)預(yù)案體系編制及應(yīng)急演練工作，加強(qiáng)安全文化建設(shè)；鄭州市地鐵集團(tuán)有限公司應(yīng)建立健全防汛應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急管理制度、企業(yè)安全文化建設(shè)；地鐵行車人員應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)操作，精進(jìn)專業(yè)技能和安全意識(shí)，提升應(yīng)急處置能力；相關(guān)設(shè)計(jì)、施工單位應(yīng)遵章守法、按圖施工，謹(jǐn)防不安全物態(tài)的發(fā)生。

5 結(jié)論

1)以安全信息為研究視角，構(gòu)建由地鐵行車人員、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)、應(yīng)急主管部門3條事故致因子鏈組成的地鐵列車洪淹事故FDA致因模型。根據(jù)該模型分析，地鐵列車洪淹事故的直接原因是地鐵行車人員行為錯(cuò)誤模式和不安全物態(tài)，間接原因是地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)應(yīng)急管理問題和應(yīng)急主管部門應(yīng)急監(jiān)管漏洞，根本原因是必要安全信息缺失和安全欺騙行為。

2)從阻斷事故致因主鏈、子鏈2個(gè)角度，分別針對(duì)地鐵行車人員、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)、應(yīng)急主管部門、相關(guān)責(zé)任單位4個(gè)層面，闡述地鐵列車洪淹事故安全管理重要環(huán)節(jié)并提出預(yù)防建議。

3)以“鄭州地鐵5號(hào)線7·20事件”為案例，分別從個(gè)體、自組織和他組織3個(gè)層面對(duì)該事故進(jìn)行致因分析，在闡述事故原因構(gòu)成、描繪事故致因鏈基礎(chǔ)上，提出相應(yīng)整改建議?；诘罔F列車洪淹事故FDA致因模型的實(shí)證研究，可為責(zé)任認(rèn)定和事故處理提供科學(xué)依據(jù)、為事故預(yù)防提出建議措施、為地鐵運(yùn)營(yíng)安全管理提供新的思路。