萬靜雯 祝 敏 吳 波

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院手術室 湖北 武漢 430030)

自從Wilemore 和Kehlet于2001 年提出了“快速康復外科”(Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS)理念以后[1]，因基于該理念的圍手術期措施可顯著加速術后康復、改善預后[2]，故該理念現(xiàn)已被廣泛應用于各類手術治療中[3]，迄今最成功的應用就是結(jié)腸手術的外科治療[4]。理論上，進行FTS的結(jié)腸手術患者住院時間可縮短到7天(甚至2天)左右，但在臨床工作實踐中，我們發(fā)現(xiàn)如此難以實現(xiàn)。并且，隨著近年來結(jié)腸手術方式的改變(尤其腔鏡化趨勢)，給FTS的實施帶來諸多新的問題。因此，非常有必要分析影響腹腔鏡結(jié)腸手術快速康復的因素并以期對現(xiàn)有FTS措施進行調(diào)整。筆者進行了相關研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例資料：

隨機選取2019年9月—2020年7月于我院行腹腔鏡結(jié)腸手術患者401例。FTS干預納入和排除標準根據(jù)文獻稍作調(diào)整[5]；納入標準：①年齡≥18歲。②結(jié)腸腫瘤不需要造口或行后期手術處理。③入院前意識清楚，無交流障礙。排除標準：①年齡<18歲。②急診手術。③ASA麻醉分級為IV級。④需行結(jié)腸造口或回腸造口者。⑤意識不清、交流障礙或既往有精神病史。⑥不同意FTS方案。⑦糖尿病、已有慢性便秘病史者。⑧腹腔鏡結(jié)腸手術中轉(zhuǎn)開腹者。⑨術后院內(nèi)死亡。符合上述FTS干預納入標準的患者合計230例。其中男145例，女85例，年齡28～70歲(60±11歲)。

1.2 FTS實施方法和結(jié)果判斷：

采用圍手術期快速康復的方法(參照術后快速康復共識性指南)[6]，對患者進行圍手術期干預：(1)術前：①術前采用焦慮自評量表測試(SAS)，并指導健康教育，重視心理護理。②營養(yǎng)不良者術前1周至少每天2次補充高蛋白供給。③術前一天：不進行腸道準備、早晨正常飲食、4次富含碳水化合物流質(zhì)(4×200ml)。④手術當天：早上(術前2h)另加2次富含碳水化合物流質(zhì)(2×200ml)。⑤給以抗生素。(2)術中：①避免引流管和胃管(如無法避免，則在氣管拔管前拔出)。②麻醉過程吸入氧濃度(FiO2)>70%以降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率，盡量減少穿刺置管。③保持血紅蛋白(Hb)>90g/l。④嚴格體溫管理(避免低體溫或過大的體溫波動)。⑤精細液體管理；(3)術后：①盡量不用鼻胃管。②盡早下床活動(盡可能于術后第1d下床)。③盡早進食流質(zhì)(手術結(jié)束后5～6 h開始少量進水，術后第1 d開始進食少量流質(zhì)飲食，爭取第3 d完全口服液體及流質(zhì)飲食，停止靜脈輸液)。④康復指導：需計劃與組織好術后護理，確定每天的康復目標。

FTS結(jié)果判定：以術后住院時間<12d為干預成功；以術后住院時間>12d，或術后及隨訪期間(至少隨訪3個月)非計劃再手術者或再入院者、死亡者為干預失敗。

1.3 統(tǒng)計分析：

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0軟件，用多因素 Logistic 回歸分析所有變量與PD發(fā)生的關系，P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡結(jié)腸手術合計401例，230例納入FTS干預標準(總符合率57%)，230例經(jīng)FTS干預后成功171例(成功率74%)。FTS干預成功組和失敗組單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥50y、焦慮、肥胖、ASA≥II級、術前血漿白蛋白<35g/L、術前Hb<90g/L、手術級別>II級、手術總時間>115min、術中嚴重體液丟失、術中低體溫、術后疼痛VAS評分>5分、術后腸麻痹、術后活動延遲、術后第一天進食<800ml、術后惡心嘔吐、手術時間<91min、術后疼痛VAS評分<5分上的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將以上15條圍手術期變量納入logistic回歸分析。結(jié)果顯示，手術時間<91min和術后疼痛VAS評分<5分是腹腔鏡結(jié)腸手術FTS的保護因素，余下13條影響因素是腹腔鏡結(jié)腸手術后FTS失敗的獨立危險因素，(見表1)。

表1 圍術期變量的多因素logistic回歸分析

3 討論

“快速康復外科”(FTS)，也稱“術后快速康復”(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)，其提倡多學科通力合作[7]，明顯改善了外科手術預后，加速了術后康復進程，因而在歐美等發(fā)達國家備受推崇。我國FTS研究起步相對較晚，近年來FTS 作為一種全新理念逐漸為各專業(yè)外科醫(yī)護人員所重視。本研究結(jié)果顯示，年齡≥50y、焦慮、肥胖、ASA≥II級、術前血漿白蛋白<35g/L、術前Hb<90g/L、手術級別>II級、手術總時間>115min、術中嚴重體液丟失、術中低體溫、術后疼痛VAS評分>5分、術后腸麻痹、術后活動延遲、術后第一天進食<800ml以及術后惡心嘔吐等是腹腔鏡結(jié)腸手術后FTS失敗的獨立危險因素，筆者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)腸手術FTS影響因素與現(xiàn)有的報道存在相同部分，亦有某些非常重大的差異。存在差異的因素：年齡、體重、焦慮、ASA分級、貧血、手術級別、手術總時間、術后活動延遲等因素是此次研究發(fā)現(xiàn)影響FTS的高危因素。分析如下：① 年齡和體重：隨著結(jié)腸手術腔鏡化，手術本身對機體的打擊逐步減小，因此年齡作為影響手術恢復的因素便凸顯出來。同樣，體重作為影響腹腔鏡操作難度的因素也是如此。②焦慮：結(jié)腸手術是較大的外科手術，患者術前普遍存在焦慮心理，不僅干擾手術與麻醉等醫(yī)療活動的順利實施，而且可能導致譫妄，從而影響治療效果。③ASA分級、貧血、手術級別和手術總時間：ASA分級越高和貧血反映患者術前機體狀態(tài)差，直接影響手術預后；而手術級別和手術總時間則反映手術難度，手術難度大則創(chuàng)傷相應增大，術后恢復則會延遲。這些高危因素同樣還是譫妄發(fā)生的高危因素，能通過導致譫妄而影響治療效果。④術后活動延遲：術后長期臥床將導致肌肉丟失、損害心肺功能、導致靜脈血栓形成，而術后早期活動可促進胃腸蠕動，有利于胃腸功能的改善、降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。