張 靖，姚玉萍，李 丹，陳麗萍，王書華，張世卿

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

便秘是臨床常見兒科病癥之一，全球范圍內(nèi)兒童的患病率為0.7%～29.6%[1]。若不采取積極治療，癥狀會持續(xù)存在，繼而發(fā)展成為慢性頑固性便秘，對小兒身心健康造成不同程度危害[2]。西醫(yī)治療小兒便秘多選擇藥物口服，在短時間內(nèi)可獲得明顯療效，但易出現(xiàn)不良反應(yīng)，在長期療效上不占優(yōu)勢[3]。張世卿教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，在從事小兒推拿二十余年的臨床工作中繼承了劉子亮等推拿專家的氣功指針術(shù)，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立創(chuàng)新了河洛九宮指針點穴術(shù)。河洛九宮推拿技術(shù)以河圖洛書、五行八卦及臟腑陰陽理論為指導(dǎo)思想，點揉為常用操作手法。該手法操作部位涵蓋頭、手、腹、背、足底等部位，以手部、腹背部為主，用以防治小兒常見疾病。對于小兒便秘等脾胃系疾病，張教授運用河洛九宮推拿技術(shù)于手部九宮與腹部九宮處操作，往往取得顯著療效。

1 河洛九宮推拿技術(shù)指導(dǎo)思想

1.1 河圖洛書與五行 河圖洛書發(fā)源于河南洛陽地區(qū)，具有明顯的數(shù)字性和結(jié)構(gòu)對稱性。河圖包含10個數(shù)字5個方位（見圖1），洛書包含9個數(shù)字9個方位[4]（見圖2），其中黑點組成的數(shù)表陰數(shù)、偶數(shù)，白圈組成的數(shù)表陽數(shù)、奇數(shù)，表達(dá)了陰陽奇偶觀念；河圖以2個數(shù)字為一組，5和10居于中央，其余4組上下左右分布于四周；洛書9個數(shù)字，5居于中央，其余8個按特定順序布散于各個方向[5]。河圖的四支代表春夏秋冬四季，左旋而順五行相生，形成相生閉環(huán)。將河圖南西移位就是洛書，右旋而逆五行相克：北水克西火，西火克南金，南金克東木，東木克中土，形成相克閉環(huán)。

圖1 河圖與五行

圖2 洛書與五行

1.2 八卦配臟腑、臟腑配數(shù)字 八卦有先天后天之分，先后天八卦在方位上有所差異。先天八卦（見圖3）為體，其卦象及陰陽屬性兩兩相對，既對立又統(tǒng)一[6]。后天八卦（見圖4）為用，采用類比的思維方法，震在東為春，巽在東南為春夏之交，離在南為夏，坤在西南方為夏秋之交，兌在西為秋，乾在西北為秋冬之交，坎在北方為冬，艮在東北為冬春之交[7]。

圖3 先天八卦

圖4 后天八卦

將后天八卦融入洛書，中間空開，形成的數(shù)字九宮對應(yīng)關(guān)系為“一坎（北宮），二坤（西南宮），三震（東宮），四巽（東南宮），五合太極（中宮），六乾（西北宮），七兌（西宮），八艮（東北宮），九離（南宮）”。上述8個卦象按順序分別對應(yīng)五臟六腑的腎臟、脾臟、肝臟、膽腑、大腸腑、肺臟、胃腑、心臟[8]。臟腑配數(shù)字的九宮定位（見圖5）：乾卦對應(yīng)大腸配偶數(shù)6，坤卦對應(yīng)脾臟配偶數(shù)2，震卦對應(yīng)肝臟配奇數(shù)3，艮卦對應(yīng)胃腑配偶數(shù)8，離卦對應(yīng)心臟配奇數(shù)9，坎卦對應(yīng)腎臟配奇數(shù)1，兌卦對應(yīng)肺臟配奇數(shù)7，巽卦對應(yīng)膽腑配偶數(shù)4。

圖5 九宮臟腑圖

2 辨證論治在河洛九宮推拿技術(shù)中的具體運用

2.1 謹(jǐn)守脾之健運、立足坤卦 河洛九宮推拿技術(shù)在思想上以五臟為中心，重視脾之中土及心腎相交作用在五臟中的地位。小兒便秘病位在腸，以八綱辨證為主，從病程長短、病情輕重、糞質(zhì)干硬情況分析，總分為實證、虛證[9]。實證常由食積、燥熱、氣郁而致；虛證常由氣虛或陰液缺失而致；臨床所見小兒便秘多為本虛標(biāo)實[10]。人以水谷為本，脾胃居于中央，為氣機(jī)升降之樞、水谷化生之源，脾胃運化作用貫穿整個消化系統(tǒng)，若中焦脾胃的升降運化和津液輸布失常，則大腸失于傳導(dǎo)濡潤而致便秘。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由生也。”小兒便秘本質(zhì)為臟虛腑實，脾之健運在整個過程居于主導(dǎo)地位，臨床治療應(yīng)以健脾為主，故卦象定位的選擇應(yīng)立足于脾之坤卦。

2.2 遵循三大原則，精確定位 河洛九宮推拿技術(shù)遵守陰陽五行理論及藏象學(xué)說，在辨證施治方面遵循虛則補(bǔ)之實則瀉之、虛則補(bǔ)其母實則瀉其子、抑強(qiáng)扶弱三大原則。小兒便秘本質(zhì)為脾虛，在立足于脾之坤卦基礎(chǔ)上，依據(jù)虛則補(bǔ)之原則應(yīng)補(bǔ)脾胃即補(bǔ)坤卦、補(bǔ)艮卦；依據(jù)虛則補(bǔ)其母原則和火生土的五行相生理論應(yīng)補(bǔ)心即補(bǔ)離卦；依據(jù)抑強(qiáng)扶弱原則和木克土、土克水的五行相克理論取穴為抑木、抑水即清震卦、清坎卦；巽卦、兌卦采用平補(bǔ)平瀉法。對于腸道失潤、運化無力等虛證較明顯的便秘，可選取補(bǔ)大腸即補(bǔ)乾卦；對于食積、燥熱、氣郁等實證較明顯的便秘，應(yīng)予清大腸即清乾卦。臨床可依據(jù)患兒實際情況，辨證選取小兒常用推拿穴位以輔助治療。

3 操作方法

3.1 旋轉(zhuǎn)定方向、點揉定次數(shù) 推拿手法以點揉為主，力度輕柔和緩，以帶動皮下組織微微發(fā)熱為宜。旋轉(zhuǎn)方向特定：若卦象對應(yīng)奇數(shù)則旋轉(zhuǎn)方向以順時針操作為補(bǔ)，逆時針操作為瀉；若卦象對應(yīng)偶數(shù)則旋轉(zhuǎn)方向以逆時針操作為補(bǔ)，順時針操作為瀉；平補(bǔ)平瀉則逆順相同。點揉次數(shù)特定：若卦象對應(yīng)奇數(shù)則點揉次數(shù)為奇數(shù)乘9，若卦象對應(yīng)偶數(shù)則點揉次數(shù)為偶數(shù)乘6，臨床根據(jù)患兒癥狀成倍遞增或遞減。

3.2 手八卦、腹八卦具體操作 手八卦定位[11]：手部八卦以掌心為中心，以1.5寸為半徑畫圓，也就是掌心至中指掌指關(guān)節(jié)二分之一的距離。離卦位于掌心至中指指根的中點，坎卦位于掌心至內(nèi)側(cè)腕橫紋的中點，手掌橈側(cè)即拇指側(cè)半圓的中心為震卦，離震之間為巽卦，坎震之間為艮卦，手掌尺側(cè)即小指側(cè)半圓的中心為兌卦，離兌之間為坤卦，坎兌之間為乾卦。順時針方向按乾、坎、艮順序，逆時針方向按兌、坤、離順序。操作：患兒坐位或臥位于治療床，施術(shù)者位于患兒一側(cè)，操作時一手固定患兒手部，另一手以滑石粉為介質(zhì)于患兒手部八卦操作，手法以點揉為主，動作輕柔和緩以帶動皮下組織。操作順序為：補(bǔ)坤卦（逆時針點揉坤卦12次），補(bǔ)艮卦（逆時針點揉艮卦48次），補(bǔ)離卦（順時針點揉離卦81次），清震卦（逆時針點揉震卦27次），清坎卦（逆時針點揉坎卦9次），平補(bǔ)平瀉兌卦（順逆各點揉63次），平補(bǔ)平瀉巽卦（順逆各點揉24次）。虛證明顯時加補(bǔ)乾卦（逆時針點揉乾卦36次），實證明顯時加清乾卦（順時針點揉乾卦36次）。

腹八卦定位[11]：腹部八卦是以臍為中心，以1.5寸為半徑的圓形。從患兒角度出發(fā)，臍上1.5寸為離卦，臍下為坎卦，臍左側(cè)為兌卦，右側(cè)為震卦，離兌之間為坤卦，坎兌之間為乾卦，離震之間為巽卦，坎震之間為艮卦。操作：患兒仰臥于治療床，施術(shù)者位于患兒一側(cè)，以滑石粉為介質(zhì)于患兒腹部八卦操作。操作順序與手部八卦相同：補(bǔ)坤卦（逆時針點揉坤卦12次），補(bǔ)艮卦（逆時針點揉艮卦48次），補(bǔ)離卦（順時針點揉離卦81次），清震卦（逆時針點揉震卦27次），清坎卦（逆時針點揉坎卦9次），平補(bǔ)平瀉兌卦（順逆各點揉63次），平補(bǔ)平瀉巽卦（順逆各點揉24次）。虛證明顯時加補(bǔ)乾卦（逆時針點揉乾卦36次），實證明顯時加清乾卦（順時針點揉乾卦36次）。

4 驗案舉隅

患兒，男，5歲，2021年5月11日就診，主訴：大便未排5 d。病史：患兒平素喜食肉類，少食纖維果蔬，排便時間無規(guī)律，近半年來出現(xiàn)排便次數(shù)減少，大便三四日一行，糞質(zhì)干硬如羊糞或粗而色黑，排出艱澀困難，時而大便帶血。刻下癥見：大便5 d未排，伴腹脹、口臭，面色發(fā)黃，納少，眠可，小便偏黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘（實證）。治法：健脾益氣，導(dǎo)滯通便。根據(jù)虛則補(bǔ)之原則取穴為補(bǔ)坤卦、補(bǔ)艮卦，根據(jù)虛則補(bǔ)其母原則取穴為即補(bǔ)離卦，根據(jù)抑強(qiáng)扶弱原則取穴為清震卦、清坎卦，兌卦、巽卦平補(bǔ)平瀉，實證配合清乾卦。操作方法。第一步操作雙上肢手部九宮：補(bǔ)坤卦12次，補(bǔ)艮卦48次，補(bǔ)離卦81次，清震卦27次，清坎卦9次，平補(bǔ)平瀉兌卦63次，平補(bǔ)平瀉巽卦24次，實證配合清乾卦36次；第二步操作腹部九宮：補(bǔ)坤卦12次，補(bǔ)艮卦48次，補(bǔ)離卦81次，清震卦27次，清坎卦9次，平補(bǔ)平瀉兌卦63次，平補(bǔ)平瀉巽卦24次，實證配合清乾卦36次；第三步：患兒兼有腹脹、口臭、小便黃等癥，故配合清大腸、揉板門、清胃經(jīng)、退六腑、清天河水、推下七節(jié)骨各300次。經(jīng)治療后患兒當(dāng)日排出羊屎狀大便五六粒，第二日復(fù)診采用相同手法后，排出粗硬狀大便兩段，療效可觀，繼續(xù)治療10 d（1個療程），治療同時囑咐患兒家長注意患兒飲食的多樣性，適量添加果蔬，保持充分飲水量，適當(dāng)運動，并養(yǎng)成按時排便的習(xí)慣。第1個療程期間，患兒每日均會排出大便。為防止病情反復(fù)，繼續(xù)第2個療程治療，因患兒實證癥狀明顯緩解，故去除清大腸、揉板門、清胃經(jīng)、退六腑、清天河水、推下七節(jié)骨等實證手法。1個月后電話隨訪，患兒無復(fù)發(fā)。

按：該患兒平素喜食肉類，纖維果蔬類進(jìn)食較少，致胃熱盛，胃與腸相連，熱傳大腸而傷津，腸道失于濡潤，致排便困難，伴腹脹、口臭、便黃等實證證候。半年來病情反復(fù)，傷及脾，故治療當(dāng)以脾臟為中心展開，抓住健脾之病機(jī)關(guān)鍵，以臟治腑，根據(jù)三大治療原則選擇補(bǔ)坤卦、補(bǔ)艮卦、補(bǔ)離卦、清震卦、清坎卦、兌卦巽卦平補(bǔ)平瀉為基礎(chǔ)治療方案。對于腹脹口臭等實證配合清大腸（即清乾卦），另可配合揉板門、清胃經(jīng)、退六腑、清天河水、推下七節(jié)骨等兒科常用推拿，以加強(qiáng)清熱導(dǎo)滯之功。治療1個療程后各癥狀明顯緩解，由于患兒病程日久，故增加一療程以改善體質(zhì)鞏固治療。治療過程中謹(jǐn)守病機(jī)，兼顧標(biāo)本，辨別虛實，并配合基礎(chǔ)治療，取得明顯療效。

5 小 結(jié)

河圖洛書思想博大精深，對于防治疾病有重大指導(dǎo)作用[12-15]。河洛九宮推拿體現(xiàn)了中醫(yī)氣的概念、陰陽氣之交互、氣機(jī)之升降出入及天人氣之相通的思想[16]。推拿是以特殊手法作用于人體肌表部位，通過對特定部位刺激，可調(diào)節(jié)腸道運動，恢復(fù)大腸的正常傳導(dǎo)[17-18]。推拿可改善植物神經(jīng)自主調(diào)節(jié)，分泌消化酶促進(jìn)胃腸蠕動以改善功能性秘便的臨床癥狀，與腸動力藥有相似的作用機(jī)理[2,19]。腹部推拿可發(fā)揮近治作用，首先作用于胃腸病灶部位，產(chǎn)生的機(jī)械力可加速腹肌血液循環(huán)并促進(jìn)結(jié)腸慢波及平滑肌動作電位的產(chǎn)生[19-20]。腹部推拿作用于臟腑相應(yīng)體表部位，通過一定頻率的接觸手法可使局部皮溫升高化為熱能，加強(qiáng)腸壁內(nèi)微血管和淋巴的流通循環(huán)，增強(qiáng)腸蠕動[21-22]。

小兒便秘本屬臟虛腑實，張世卿教授在運用河洛九宮推拿技術(shù)治療小兒便秘過程中謹(jǐn)守脾之健運的關(guān)鍵，腑病臟治，以補(bǔ)為通、標(biāo)本兼顧。在立足于脾之坤卦的基礎(chǔ)上，其遵循虛則補(bǔ)之實則瀉之、虛則補(bǔ)其母實則瀉其子及抑強(qiáng)扶弱三大原則，選取補(bǔ)坤卦、補(bǔ)艮卦、補(bǔ)離卦、清震卦、清坎卦作為治療方案，定位精準(zhǔn)。手法操作上以旋轉(zhuǎn)定方向，以點揉定次數(shù)。旋轉(zhuǎn)方向上卦象對應(yīng)奇數(shù)以順為補(bǔ)、以逆為瀉，以方向定補(bǔ)瀉；點揉次數(shù)上卦象對應(yīng)奇數(shù)則乘9，偶數(shù)則乘6，點揉次數(shù)明確，均在患兒可承受范圍之內(nèi)，可避免出現(xiàn)皮膚破損情況，安全性較高。張世卿教授運用河洛九宮推拿技術(shù)治療小兒便秘謹(jǐn)守病機(jī)、精準(zhǔn)定位、注重辨證、手法精確簡便，臨床療效可觀，安全性高，值得進(jìn)一步推廣。