朱 娥，楊 瑩

（湖南省腦科醫(yī)院/湖南省第二人民醫(yī)院，湖南 長沙 410021）

腦血管意外是我國第三致死原因，腦卒中發(fā)病率為246.8/10萬人[1]。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是腦卒中等多種疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要發(fā)生在腦卒中后2周內(nèi)。腦卒中后由于凝血功能改變及長期臥床，導(dǎo)致形成深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，研究[2]表明急性腦卒中后出現(xiàn)DVT的發(fā)生率約為10%。因此，預(yù)防DVT尤為重要。中藥定向透藥通過擴(kuò)張小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，使藥物靶向作用于病灶。經(jīng)絡(luò)推拿可以暢通氣血、經(jīng)脈，對(duì)于預(yù)防靜脈血栓具有良好的效果。本研究采用中藥定向透藥療法配合循經(jīng)推拿預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓的形成取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年3月至2021年12月湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）收治的90例腦卒中患者為研究對(duì)象。本研究通過湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）倫理委員會(huì)審核[倫理編號(hào)：2022（k）11號(hào)]，遵守相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)言語不利，口角歪斜，肢體乏力，同時(shí)具有腦卒中的影像學(xué)表現(xiàn)[3]；下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢腫脹、疼痛，影像學(xué)顯示血管栓子[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]首次發(fā)病且存在一側(cè)（雙側(cè)）肢體偏癱，下肢肌力0～3級(jí)；患者意識(shí)清醒，能夠與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流；無靜脈血栓病史；患者及家屬自愿參與，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]神志不清，昏迷；凝血功能異常；有下肢新發(fā)外傷或下肢殘缺；具有嚴(yán)重的心臟、肝腎疾病及癌癥等合并癥；對(duì)抗凝藥過敏。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療及護(hù)理康復(fù)預(yù)防。（1）常規(guī)治療：采用降壓藥物，維持血壓<140/90mmHg（1mm Hg=0.133kPa）。（2）康復(fù)運(yùn)動(dòng)：予股四頭肌收縮鍛煉、踝泵運(yùn)動(dòng)，2次/d，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。（3）心理疏導(dǎo)：告知腦卒中后可能出現(xiàn)的情況，安慰患者，消除恐懼心理。（4）飲食：低鹽低脂清淡飲食。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予通竅活血湯加味方定向透藥療法配合循經(jīng)推拿。（1）通竅活血湯加味方，方藥組成：黃芪50 g，麝香1 g，冰片1 g，芒硝20 g，大黃20 g，川芎20 g，赤芍10 g，桃仁20 g，紅花20 g，生姜5片。以上藥物加水煎煮2次，混合2次煎液約500 mL，用藥汁浸透電極貼，待用；選擇承山、地機(jī)、足三里處為電極貼點(diǎn)；接通電源，頻率以患者最大耐受為度，15 min/次，2次/d，共15 d。中醫(yī)定向透藥儀為FBG-1型。（2）循經(jīng)推拿：分別循足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)自上而下，采用三指推法，食指、中指、無名指并攏，指端置于施術(shù)部位上，腕關(guān)節(jié)彎曲，前臂施力，通過腕關(guān)節(jié)及掌部使三指向指端方向前進(jìn)。操作者應(yīng)明確經(jīng)絡(luò)循行。注意不可推破皮膚，可使用凡士林潤滑。每條經(jīng)絡(luò)推5～8 min，2次/d，共15 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 下肢DVT發(fā)生情況 護(hù)理后觀察兩組患者下肢DVT發(fā)生情況，采用超聲診斷確診，發(fā)生率=確診患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.6.2 凝血功能指標(biāo) 護(hù)理前和護(hù)理后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，檢測凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-D）。

1.6.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 護(hù)理前和護(hù)理后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，檢測血液流變學(xué)指標(biāo)（血漿黏度、高切還原黏度、低切還原黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)），檢測儀器：自動(dòng)血流變分析儀。

1.6.4 血清TNF-α、IL-6水平 護(hù)理前和護(hù)理后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。試劑盒購于南京建成生物科技有限公司。

1.6.5 護(hù)理滿意度 采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度評(píng)分表，評(píng)分采用百分制。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90分以上為非常滿意，60～90分為一般滿意，60分以下為不滿意。滿意度=（非常滿意患者例數(shù)+一般滿意患者例數(shù)）/總患者例數(shù)×100%。護(hù)理15d后統(tǒng)一評(píng)價(jià)。

1.6.6 不良反應(yīng) 觀察兩組患者護(hù)理后出現(xiàn)的胃腸不適、肝腎功能異常等不良事件。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）描述，滿足方差齊性者，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病類型等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況 護(hù)理后觀察組有1例患者出現(xiàn)下肢DVT，發(fā)生率為2.2%（1/45）；對(duì)照組有5例患者出現(xiàn)下肢DVT，發(fā)生率為11.1%（5/45）。觀察組患者下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 護(hù)理前兩組患者PT、APTT、Fbg、D-D比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。護(hù)理后觀察組患者PT、APTT長于對(duì)照組，F(xiàn)bg、D-D低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=45）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后PT（s） 10.83±0.73 14.07±0.87 10.99±0.82 11.27±0.76 0.972 0.333 5.969 0.001 APTT（s）31.54±2.87 37.87±2.96 31.34±2.65 32.12±2.46 0.073 0.942 10.021 0.001 Fbg（g/L）3.92±0.17 2.31±0.11 4.08±0.22 3.76±0.18 0.436 0.664 46.109 0.001 D-D（mg/L）0.68±0.09 0.21±0.04 0.63±0.08 0.56±0.06 0.534 0.594 32.559 0.001指標(biāo) t治療前P治療前t治療后P治療后

2.4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 護(hù)理前兩組患者血漿黏度、高切還原黏度、低切還原黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；護(hù)理后觀察組患者血漿黏度、高切還原黏度、低切還原黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

觀察組（n=45） 對(duì)照組（n=45）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后血漿黏度（mPa·s） 2.49±0.37 1.56±0.27 2.42±0.31 2.20±0.35 0.972 0.333-9.712 0.001高切還原黏度（mPa·s）7.41±1.33 5.87±0.92 7.39±1.27 7.02±1.21 0.073 0.942-5.075 0.001低切還原黏度（mPa·s）35.32±3.57 27.31±4.26 34.98±3.87 33.28±3.95 0.436 0.664-6.893 0.001紅細(xì)胞聚集指數(shù) 3.33±0.34 2.65±0.23 3.29±0.36 3.13±0.39 0.534 0.594-7.111 0.001指標(biāo)t治療前P治療前t治療后P治療后

2.5 兩組患者TNF-α、IL-6水平比較 護(hù)理前兩組患者TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。護(hù)理后觀察組患者TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者TNF-α、IL-6水平比較 （±s）

表4 兩組患者TNF-α、IL-6水平比較 （±s）

TNF-α（μg/L） IL-6（ng/L）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組45 1.52±0.13 1.07±0.21 105.99±17.43 97.25±16.92對(duì)照組45 1.55±0.17 1.56±0.18 106.53±16.31 103.87±17.83 t 0.940 11.884 0.151 2.346 P 0.350 0.001 0.879 0.021組別 例數(shù)

2.6 兩組患者滿意度比較 護(hù)理后觀察組患者滿意度為95.6%（43/45），對(duì)照組患者滿意度為80.0%（36/45），觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者滿意度比較 （例）

2.7 兩組不良反應(yīng) 觀察組及對(duì)照組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。依據(jù)臨床癥狀，下肢深靜脈血栓與中醫(yī)學(xué)“股腫”“腫脹”“脈痹”等概念相似[6]。《醫(yī)宗金鑒》云：“瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱?！毖鲎杞j(luò)是其內(nèi)在病機(jī)，外在表現(xiàn)為肢體僵硬，皮膚紅腫，發(fā)熱。治以活血化瘀。通竅活血湯出自于《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中赤芍、川芎可活血，桃仁、紅花活血通絡(luò)，蔥、姜通陽，麝香開竅，黃酒通絡(luò)。研究表明，通竅活血湯可以改善患者血液濃縮黏稠狀態(tài)和微循環(huán)動(dòng)力性障礙[7-8]，臨床廣泛應(yīng)用于腦卒中、眩暈、頭痛、顱腦損傷等[9-11]。

血栓形成的三大因素有：血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁的損傷。腦卒中患者臥床及脫水劑或者利尿劑的使用可導(dǎo)致血液的黏度升高。血漿黏度主要取決于某些高分子量的不對(duì)稱蛋白質(zhì)分子的含量，血漿黏度可作為早期血管內(nèi)血栓的預(yù)測指標(biāo)[12]。高切還原黏度、低切還原黏度增高，會(huì)導(dǎo)致血流緩慢，易發(fā)生血栓。紅細(xì)胞聚集指數(shù)升高，表明血液較為黏滯。DVT血栓形成部位常見于小腿深靜脈及股靜脈，多位于下肢的內(nèi)側(cè)和后側(cè)。與足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)循行部位相似。推拿通過外力刺激人體感受器，可增加感覺運(yùn)動(dòng)中樞興奮性[13-14]。經(jīng)絡(luò)推拿可以條暢氣血，暢通經(jīng)脈。李慶兵等[15]研究發(fā)現(xiàn)，推拿能明顯改善全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞變形、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者護(hù)理后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組。

PT、APTT分別是外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)反應(yīng)血液狀態(tài)的臨床常用指標(biāo)[16]，其數(shù)值減少，表明凝血所需時(shí)間較短，血液多為高凝狀態(tài)，容易產(chǎn)生血栓。Fbg和D-D是臨床檢測血栓發(fā)展的重要指標(biāo)，二者是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，升高表明患者繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者血栓前狀態(tài)存在著明顯的高凝狀態(tài)，通過對(duì)全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、FIB等指標(biāo)篩選，發(fā)現(xiàn)D-dimer、t-PA、PAI-1等是急性腦梗死患者血栓前狀態(tài)特異而敏感的診斷指標(biāo)。故本次研究以PT、APTT，F(xiàn)bg、D-D等為觀測指標(biāo)。

TNF-α不僅是體內(nèi)免疫-炎癥協(xié)調(diào)的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)中重要的細(xì)胞因子，同時(shí)還介導(dǎo)血栓和炎癥。TNF-α通過NF-κB和MAPK信號(hào)通路上調(diào)IL-1、IL-6等炎癥因子，誘發(fā)多種細(xì)胞活化，加重血管內(nèi)皮損傷及深靜脈血栓形成[19-20]。另外TNF-α可誘導(dǎo)收縮血管物質(zhì)的上調(diào)，引起血管收縮，促進(jìn)血栓形成[21]，其中最重要的過程是TNF-α能增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子（TF）的合成與釋放，減少組織纖溶酶原激活物的釋放而發(fā)揮促凝作用。基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的研究[22]發(fā)現(xiàn)通竅活血湯具有通過抗炎、抗氧化、血腦屏障保護(hù)、調(diào)節(jié)腦血流、穩(wěn)定斑塊等作用，其關(guān)鍵靶點(diǎn)有IL-6、IL-1β等。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者護(hù)理后PT、APTT時(shí)間長于對(duì)照組，F(xiàn)bg、D-D、TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，表明使用通竅活血湯加味方定向透藥療法配合循經(jīng)推拿可改善腦卒中后患者血液高凝狀態(tài)。

綜上所述，通竅活血湯加味方定向透藥療法配合循經(jīng)推拿可改善腦卒中后患者血液高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。