黃岳，劉福澤，王海

成人退行性脊柱側(cè)凸（adult degenerative scoliosis,ADS）是由于非對稱性椎間盤和關(guān)節(jié)突發(fā)生退行性變，產(chǎn)生非對稱應(yīng)力引起脊柱受力失衡，造成骨骼發(fā)育成熟后出現(xiàn)的脊柱冠狀位Cobb 角＞10°的脊柱畸形，其人群發(fā)病率約68%[1,2]。

目前認為ADS 患者側(cè)凸Cobb 角＞30°或發(fā)生超過6 mm的腰椎側(cè)向滑移，且癥狀嚴重影響患者生活質(zhì)量時需手術(shù)治療[3,4]。手術(shù)方案包括椎管減壓、內(nèi)固定植骨融合、椎間融合、截骨矯形等[5]。當(dāng)ADS 患者存在椎間盤退變時，由于其前柱的生物強度下降，后柱生物應(yīng)力集中，需對前柱進行椎間融合[6,7]，從而在糾正腰椎畸形的同時獲得良好的術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，提高最終融合率[8]。

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）為近年興起的一種微創(chuàng)椎間融合術(shù)式[9]，其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，矯形效果滿意，在ADS 的治療中日益成 熟[10]。本文對OLIF 在ADS 治療中的應(yīng)用研究進展進行綜述。

1 OLIF發(fā)展歷程

腰椎椎間融合術(shù)是治療退行性腰椎疾病的重要手術(shù)方式[11]。1932 年，Capener 首先開展了前路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）治療腰椎滑脫癥[12]，此后脊柱外科醫(yī)師對椎間融合術(shù)進行了更多的臨床嘗試。Mayer[13]改進了ALIF 的入路，在L2-L5椎間隙采用小切口于腹膜后經(jīng)腰大肌前方通道到達椎間隙，在L5-S1 節(jié)段采用經(jīng)腹腔內(nèi)入路。該研究對25例患者采用上述方法進行椎間融合均獲得了良好的融合效果，相較于傳統(tǒng)后路手術(shù)，其術(shù)中失血量較少，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較少，為腹膜后腰大肌前方入路椎間融合的最初嘗試。隨著各種微創(chuàng)器械及技術(shù)的發(fā)展，通過直視下操作或借助通道設(shè)備進行操作使得微創(chuàng)椎間融合技術(shù)有更多的臨床應(yīng)用空間[14]。2001 年，Pimenta 開展了工作通道下腹膜后經(jīng)腰大肌入路椎間融合，此方法被Ozgur等進一步實踐，并命名為極外側(cè)入路椎間融合（extreme lateral interbody fusion,XLIF）[15]。Knight等[16]也應(yīng)用類似方法實現(xiàn)椎間融合。Silvestre等[17]開展經(jīng)腹膜后腰大肌前的手術(shù)窗口到達椎間隙實現(xiàn)椎間融合，因其從斜外側(cè)到達椎間隙，不破壞腰大肌即可實現(xiàn)椎間融合，取得了良好的臨床效果，并命名為OLIF。OLIF在腰椎椎間融合中應(yīng)用節(jié)段范圍較廣，并且無需破壞腰大肌建立手術(shù)通道，無需對椎體后方神經(jīng)根有過多牽拉，通過恢復(fù)椎間隙高度能夠有效達到間接減壓，因而臨床應(yīng)用較為廣泛，至今OLIF 已廣泛應(yīng)用于退行性腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛、腰椎管狹窄癥、腰椎節(jié)段不穩(wěn)、ADS等疾病的外科治療[18]。

2 OLIF應(yīng)用于ADS治療的優(yōu)勢

2.1 手術(shù)創(chuàng)傷小

傳統(tǒng)椎間融合手術(shù)需要經(jīng)后路對椎旁肌進行廣泛的剝離，并將硬膜囊牽拉至一側(cè)以暴露椎間隙，在此過程中會帶來較大的手術(shù)創(chuàng)傷，并且面臨術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的風(fēng)險[19]。OLIF 由腹膜后入路，經(jīng)腰大肌及髂血管之間的間隙，經(jīng)自然間隙到達手術(shù)部位，使得術(shù)中組織損傷風(fēng)險降低[17]。Molinares 等[20]和Davis等[21]分別總結(jié)了133例患者的影像學(xué)資料及20具尸體解剖標(biāo)本，腰大肌前方和大血管后方的手術(shù)窗口為10.13～18.80 mm（表1）。并且在患者術(shù)中側(cè)臥位下，腹腔內(nèi)容物由于重力作用下垂，將上述手術(shù)通道更充分地顯露。隨著手術(shù)相關(guān)器械的不斷完善，目前OLIF 已有較為成熟的技術(shù)路線。相較于ALIF受限于髂血管分叉的位置而只能對較低位腰椎節(jié)段進行操作，OLIF 在腰椎椎間融合中有著更為廣泛的應(yīng)用節(jié)段范圍，其主要分為OLIF25和OLIF51兩套系統(tǒng)，應(yīng)用節(jié)段可以向上延伸至胸椎部分節(jié)段。相較于XLIF經(jīng)外側(cè)到達腰椎間隙，OLIF經(jīng)腰大肌與血管之間的間隙到達椎間隙，無需切開腰大肌，因此理論上降低了腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險[11,22]，術(shù)中也不再必需神經(jīng)監(jiān)測[23]。Li等[24]對16篇OLIF研究報道進行系統(tǒng)性回顧后，總結(jié)出OLIF 在術(shù)中平均失血量約為109.9 ml，平均單節(jié)段手術(shù)時間為95.2 min，平均術(shù)后住院時間為6.3 d，并且達到了93%的有效融合，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.5%和9.9%，較傳統(tǒng)開放手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)等方面有著明顯的優(yōu)勢[25]。

表1 手術(shù)窗口大?。╩m）

2.2 矯形效果良好

相較于特發(fā)性脊柱側(cè)凸，ADS 在冠狀面上常擁有較小的Cobb 角，因此通過微創(chuàng)手段于椎間隙后置入椎間融合器可達到滿意的冠狀面矯形效果[26]。相較于后路椎間融合，OLIF 能夠置入較大尺寸的椎間融合器，通過前縱韌帶及后縱韌帶對椎間融合器的張力，能夠穩(wěn)固椎間融合器的位置，使冠狀面的矯形角度得到穩(wěn)定。有研究回顧了接受OLIF 治療的ADS患者，其Cobb角由術(shù)前平均25.0°矯正至術(shù)后平均9.6°，獲得了滿意的冠狀面矯形結(jié)果[27]。ADS患者在冠狀面失衡的同時常存在矢狀面的失衡，矢狀面的脊柱生理曲度常影響患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，在Schawab 分型中，目前衡量患者脊柱矢狀平衡的參數(shù)主要有矢狀面軸向距離（sagittal vertical axis,SVA）、腰椎前凸（lumbar lordosis,LL）、骨盆傾斜度（pelvic tilt,PT）、骨盆入射角（pelvic incidence,PI）及PI-LL匹配程度，其反映了矢狀失衡及代償情況。部分學(xué)者認為，當(dāng)SVA＜40 mm、PI-LL 在10°以內(nèi)、PT＜20°考慮為理想的冠狀平衡標(biāo)準(zhǔn)[28]，當(dāng)手術(shù)未能充分矯正冠狀面畸形時，會造成術(shù)后持續(xù)性腰痛、下肢麻木及內(nèi)植物失敗、近端鄰近節(jié)段病變等不良后果，因此矯正冠狀位畸形在ADS 患者的治療中同樣尤為重要。ADS患者常由于椎間盤的退行性病變帶來相應(yīng)節(jié)段椎間隙高度的丟失，同時伴隨腰椎生理性前凸的丟失，OLIF可經(jīng)側(cè)方到達椎間隙，并能夠植入較大尺寸、帶有角度的椎間融合器，對恢復(fù)椎間隙高度、重建腰椎前凸有一定的優(yōu)勢[29]。Champagne等[30]回顧了170例接受了椎間融合術(shù)的病例證實，相較于后路椎間融合術(shù)［經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）及微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）］，OLIF 在重建腰椎前凸方面效果更佳，其平均矯正腰椎前凸4.8°；在恢復(fù)椎間隙高度方面效果更佳，平均恢復(fù)椎間隙高度3.7 mm。OLIF 可采用楔形椎間融合器，通過選擇向后緣成角的椎間融合器，使前后緣椎間隙高度不對稱恢復(fù)，更好地重建腰前凸。Kim等[31]在應(yīng)用OLIF 治療ADS 中將SVA 由術(shù)前的平均136.6 mm 降低至術(shù)后的平均29.4 mm。相較于其他微創(chuàng)手術(shù)，OLIF在糾正冠狀位畸形方面具有一定優(yōu)勢，但由于微創(chuàng)方式對于脊柱后柱及后方軟組織處理較少，對于較為嚴重的脊柱冠狀面畸形仍應(yīng)以開放手術(shù)配以截骨達到矯形目的，部分學(xué)者認為在PI-LL＞10°或者SVA＞5 cm時應(yīng)慎重選擇OLIF[32]。

2.3 通過間接減壓可有效實現(xiàn)神經(jīng)減壓

ADS常由于脊柱生理曲度的畸形產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀，造成腰背部疼痛、下肢麻木、間歇性跛行等。OLIF 通過間接減壓達到神經(jīng)減壓的目的，避免了直接減壓帶來的神經(jīng)損傷、腦脊液漏等風(fēng)險，并能達到滿意的臨床效果。OLIF 經(jīng)側(cè)方到達椎間隙，通過撐開椎間隙恢復(fù)椎間高度，并且減小后柱周圍軟組織張力實現(xiàn)間接減壓。目前研究表明，通過OLIF 進行間接減壓能夠有效增加椎管面積及椎間孔面積，并且獲得較好的臨床療效[11,33]。在既往接受后路椎管減壓發(fā)生復(fù)發(fā)的患者中，通過開展OLIF 可有效恢復(fù)椎間高度，增加椎管面積及椎間孔面積，通過間接減壓達到滿意臨床效果，并且避開了既往手術(shù)造成的瘢痕，減小神經(jīng)損傷風(fēng)險[34]。

2.4 遠期鄰近節(jié)段后凸（proximal junctional kyphosis,PJK）風(fēng)險較低

PJK是脊柱外科手術(shù)后中遠期并發(fā)癥[35]，目前沒有公認的定義，一般認為其影像學(xué)特點為矢狀位提示上融合端椎（uppermost instrumented vertebra,UIV）的下終板與其頭端兩節(jié)段椎體上終板所形成的夾角＞10°或較術(shù)前增加＞10°[36,37]，常造成腰背部疼痛及下肢癥狀的復(fù)發(fā)，必要時需要接受翻修手術(shù)[38,39]。目前影響PJK 的因素尚無明確定論，其中骨質(zhì)疏松癥為危險因素[39]，ADS患者多為高齡合并骨質(zhì)疏松癥，是發(fā)生PJK 的高風(fēng)險人群。部分學(xué)者認為，手術(shù)造成的脊柱后方軟組織的損傷會增加遠期PJK的發(fā)生[40]，OLIF相較于后路椎間融合術(shù)，無需對后路的椎旁肌進行過多的剝離，在保護脊柱后方軟組織方面更具優(yōu)勢。研究表明，接受外側(cè)入路椎間融合術(shù)的患者，在不損傷后路結(jié)構(gòu)下行椎間融合并配合使用內(nèi)固定，遠期發(fā)生PJK 的風(fēng)險將降低[41]，然而OLIF對于患者術(shù)后PJK發(fā)生的影響尚需進一步大樣本研究加以明確。

2.5 結(jié)合后路內(nèi)固定可獲得較好脊柱穩(wěn)定性

目前生物力學(xué)研究表明，OLIF 需要依賴后路內(nèi)固定才能達到一定的椎間融合穩(wěn)定性，單獨使用stand-alone 技術(shù)而不輔以內(nèi)固定將會面臨較高的椎間融合器下沉風(fēng)險[42]。當(dāng)側(cè)入路手術(shù)進行椎間融合而不輔以內(nèi)固定時，1年內(nèi)發(fā)生椎間融合器下沉的概率可高達32%[43]，目前認為骨質(zhì)疏松將會明顯增加OLIF后發(fā)生椎間融合器下沉的風(fēng)險[44,45]，ADS患者多為高齡，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，其椎體強度不足，當(dāng)椎間融合器與終板交界處存在微動時，終板塌陷、椎間融合器下沉發(fā)生概率增加，并使相應(yīng)節(jié)段椎管容積減少，為下肢神經(jīng)癥狀、畸形復(fù)發(fā)埋下隱患。單獨應(yīng)用椎間融合而不加以后路內(nèi)固定會導(dǎo)致腰椎在后伸位產(chǎn)生節(jié)段性不穩(wěn)，而造成復(fù)發(fā)。目前認為在OLIF治療ADS患者中，應(yīng)輔以后路內(nèi)固定以增加脊柱穩(wěn)定性。

3 OLIF的常見并發(fā)癥

OLIF在治療ADS中存在眾多優(yōu)勢，但由于其手術(shù)入路的解剖特點，可出現(xiàn)如下常見并發(fā)癥。

3.1 血管損傷

由于脊柱前方毗鄰主動脈、髂動脈、下腔靜脈等重要血管結(jié)構(gòu)，OLIF 手術(shù)部位靠近大血管并緊鄰各個節(jié)段血管，OLIF 可能會存在上述血管損傷的風(fēng)險[22]。此外，目前認為血管損傷的常見原因是血管解剖異常、術(shù)中使用牽開器造成的損傷及假體周圍骨折造成的血管撕裂[46]。最新系統(tǒng)性綜述總結(jié)了OLIF發(fā)生血管損傷風(fēng)險的總體發(fā)生率為0～15.4%。在發(fā)生血管損傷的患者中，60.5%的血管損傷尚無明確定論，18.5%的損傷發(fā)生在下腔靜脈，15.1%的損傷發(fā)生在髂總靜脈，2.5%發(fā)生在腹主動脈，1.7%發(fā)生在髂總動脈，0.9%發(fā)生在髂總動脈，0.9%發(fā)生在腎動脈[47]。

3.2 輸尿管損傷

OLIF中發(fā)生輸尿管損傷概率最高的節(jié)段在L2-L3，在較高位腰椎節(jié)段中，建立通道的過程中管狀牽開器會有更高的造成輸尿管牽拉及損傷的風(fēng)險。目前文獻報道上述并發(fā)癥的發(fā)生率不超過1.59%。部分學(xué)者認為術(shù)后有必要對患者的腎功能進行監(jiān)測，尤其是當(dāng)影像學(xué)明確提示椎間融合器移位超過椎體邊界時，更應(yīng)重視輸尿管損傷的風(fēng)險[48]。

3.3 交感鏈損傷

交感鏈常位于椎體的前1/3，一旦發(fā)生損傷可能造成植物神經(jīng)功能紊亂，其典型的表現(xiàn)為損傷側(cè)下肢皮膚溫度的升高。目前文獻報道其發(fā)生率約為8%。上述癥狀多為一過性，部分患者會遺留后遺癥[49]。

3.4 逆行射精

部分接受OLIF的患者可能發(fā)生術(shù)后逆行射精的并發(fā)癥，目前認為其發(fā)生的主要原因是對上腹下叢造成損傷，其發(fā)生率為0.2%～0.7%[50]。盡管其發(fā)生概率很低，在進行OLIF 時仍應(yīng)注意避免相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是在L5-S1 節(jié)段進行操作時，在進行血管分離時要通過細致的鈍性分離以達到解剖結(jié)構(gòu)的顯露[51]。

4 總結(jié)

OLIF 作為一種微創(chuàng)手段，能夠在較小的創(chuàng)傷下完成較大尺寸的椎間融合器置入，并且獲得較為理想的融合效果。由于其經(jīng)斜外側(cè)入路，在不破壞后路椎旁肌的情況下實現(xiàn)椎間融合，因此術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)較快，同時后期發(fā)生鄰近節(jié)段后凸的風(fēng)險降低。由于其不會對脊柱后方神經(jīng)結(jié)構(gòu)進行牽拉，因此發(fā)生術(shù)后神經(jīng)癥狀的風(fēng)險較低。在ADS 患者中，OLIF 由于其應(yīng)用節(jié)段范圍較廣，能夠有效矯正冠狀面及矢狀面畸形，同時配合后路內(nèi)固定系統(tǒng)，可以達到良好的脊柱穩(wěn)定性。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突