楊 凌, 雷 鳴, 陳 群, 趙 曉, 余小夏

(1. 四川省資陽市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科, 四川 資陽, 641300;2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 老年病科, 四川 成都, 612000)

缺血性腦卒中(IS)是一種腦部疾病，具有發(fā)病率、致殘率高等特點(diǎn)[1]。吞咽障礙是IS患者較常見的一種并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、進(jìn)食嗆咳等，可造成患者誤吸、脫水，嚴(yán)重者可造成死亡，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅[2-3]。目前，臨床上治療IS合并吞咽障礙包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等方式，但單獨(dú)使用效果并不理想[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為，IS合并吞咽障礙主要由氣機(jī)不通、脈絡(luò)閉塞所致。維筋相交針刺法以維筋相交理論為基礎(chǔ)，相較于普通針刺法更注重針刺手法、順序及力度等，能有效調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行及相應(yīng)神經(jīng)功能，在臨床上應(yīng)用廣泛[6]。本研究采用維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療IS合并吞咽障礙，觀察患者治療前后吞咽功能、臨床療效、血流動(dòng)力學(xué)水平以及血清膠質(zhì)細(xì)胞源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的表達(dá)水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用PASS 15軟件(雙側(cè)α=0.05, 把握度為90%)計(jì)算樣本量，2組計(jì)算所得例數(shù)均為37例，考慮失訪率(20%)后2組至少需納入46例。最后本研究選取2019年1月—2020年8月收治的102例IS合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象，其中男55例，女47例，年齡58～68歲，平均年齡(63.16±1.85)歲。所有研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和疏血通組。觀察組51例，男26例，女25例，年齡59～67歲，平均年齡(63.42±1.93)歲。疏血通組51例，男29例，女22例，年齡58～68歲，平均年齡(62.94±1.81)歲。2組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合IS和吞咽障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]者; ② 依從性較高，能配合本項(xiàng)研究者; ③ 自愿入組者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有口腔等炎癥性疾病者; ② 有嚴(yán)重血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者; ③ 有肝、腎等功能不全者; ④ 有認(rèn)知功能障礙者。

1.2 治療方法

疏血通組患者接受疏血通注射液(生產(chǎn)批號(hào)20181108, 規(guī)格2 mL/支，牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))治療, 1次/d, 連續(xù)治療2周。

觀察組在疏血通組治療的基礎(chǔ)上給予維筋相交針刺法治療。選擇具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的針灸專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行治療，取內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、水溝、三陰交、翳風(fēng)(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、完骨、廉泉穴位。患者取俯伏坐位，常規(guī)消毒(75%乙醇棉球)穴位附近皮膚后，選取不銹鋼毫針(生產(chǎn)批號(hào)20180721, 規(guī)格0.3 mm×60 mm, 江蘇三里醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。具體步驟: ① 精確定位雙側(cè)內(nèi)關(guān)0.5～1.0寸，直刺，施以緩慢的提插捻轉(zhuǎn)手法，時(shí)間約1 min(至手下有針感為準(zhǔn)); ② 精確定位水溝0.3～0.5寸，順鼻中隔斜刺，施以雀啄瀉法，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度; ③ 精確定位三陰交，與皮膚呈45 °, 斜刺1.0～1.5寸，施以提插補(bǔ)手法，時(shí)間約1 min, 隨后由翳風(fēng)(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))及完骨刺向喉結(jié)2.5～3.0寸，施以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，時(shí)間約1 min; ④ 精確定位廉泉并刺向舌根方向2.5～3.0寸，施以提插瀉法，時(shí)間約1 min。以上均按照天、人、地三部法進(jìn)針。每次留針半小時(shí), 1次/d, 5次/周，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用洼田飲水試驗(yàn)(WST)評(píng)分[4]和吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分[9]比較2組治療前后吞咽功能，對(duì)所有研究對(duì)象治療前及治療后3個(gè)月的吞咽功能進(jìn)行評(píng)定。SSA評(píng)分主要包括軀干控制情況、喉功能、呼吸模式、意識(shí)、自主咳嗽、咽反射、吞咽時(shí)有無哽咽等，總評(píng)分為17～46分，評(píng)分越低，吞咽功能越好。WST評(píng)分測(cè)定: 按照患者飲30 mL溫開水的時(shí)間和嗆咳情況對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分和分級(jí), Ⅰ級(jí)(0分)為患者5 s內(nèi)一次性將水咽下且無嗆咳; Ⅱ級(jí)(2分)為患者5～10 s內(nèi)分2次飲用完且無嗆咳; Ⅲ級(jí)(4分)為患者5～10 s內(nèi)一次飲用完并伴有嗆咳; Ⅳ級(jí)(6分)為患者5～10 s內(nèi)分2次以上飲用完并伴有嗆咳; V級(jí)(8分)為患者飲用完需10 s以上，并伴有多次嗆咳。WST評(píng)分越低，吞咽功能越好。② 比較治療后2組患者臨床療效[10]。WST 評(píng)分Ⅰ級(jí)為顯效，吞咽障礙癥狀基本消失; WST 評(píng)分Ⅱ級(jí)為有效，吞咽障礙癥狀明顯改善; WST 評(píng)分Ⅲ級(jí)及以上為無效，吞咽障礙癥狀無明顯改善。③ 比較2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。采用血流變檢測(cè)儀測(cè)定2組患者治療前后血漿黏度和高切全血黏度。④ 比較2組治療前后血清GDNF、NSE表達(dá)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組患者治療前及治療后3個(gè)月血清GDNF、NSE的表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

疏血通組治療總有效率為70.59%, 觀察組為94.12%, 觀察組治療總有效率高于疏血通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組吞咽功能比較

與治療前比較, 2組治療后的SSA評(píng)分和WST評(píng)分均降低，且觀察組的SSA評(píng)分和WST評(píng)分低于疏血通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組吞咽功能比較 分

2.3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

與治療前比較, 2組治療后的血漿黏度和高切全血黏度均降低，且觀察組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平低于疏血通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 mPa·s

2.4 2組血清GDNF、NSE水平比較

治療后, 2組血清GDNF水平均高于治療前，且觀察組高于疏血通組, 2組血清NSE水平均低于治療前，且觀察組低于疏血通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組血清GDNF、NSE水平比較

3 討 論

流行病學(xué)研究[11]顯示, IS合并吞咽障礙的發(fā)病率為37%～78%, 并隨著老齡化問題的加劇呈逐漸上升趨勢(shì)，對(duì)患者健康及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。IS發(fā)生后患者神經(jīng)功能尚未完全恢復(fù)，造成真性球麻痹或假性球麻痹等吞咽障礙，影響患者吞咽功能。中醫(yī)認(rèn)為, IS合并吞咽障礙屬于“暗痱”“中風(fēng)”等范疇，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本病以氣血衰少、肝腎不足為主，標(biāo)實(shí)以瘀血內(nèi)停、風(fēng)火相煽為主[12]。研究[13]認(rèn)為，“中臟者病在里多滯九竅”，因此治療的重點(diǎn)在于利竅通絡(luò)、醒腦開竅。疏血通是一種中成藥，主要成分為水蛭、地龍?zhí)崛∥?，具有較強(qiáng)抗凝血作用，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液高凝狀態(tài)，是臨床常見的一種治療IS的有效藥物。維筋相交針刺法是臨床治療IS合并癥的重要手段之一，該法以維筋相交理論為基礎(chǔ)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)系統(tǒng)錐體交叉束呼應(yīng)，即十二經(jīng)筋相互維系、左右上下相交。因此，行針時(shí)應(yīng)左病右取、上病下取。研究[14]表明，維筋相交針刺法能夠有效調(diào)節(jié)患者氣血運(yùn)行，平衡經(jīng)氣，疏通經(jīng)脈。維筋相交針刺法相較于普通針刺法更注重行針位置、力度、角度、順序等，且能夠形成治療體系，具有可重復(fù)性。盧建麗等[15]研究發(fā)現(xiàn), IS合并吞咽障礙患者經(jīng)針刺聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練治療后，吞咽功能顯著提高，臨床療效顯著，表明聯(lián)合針刺治療可能對(duì)IS合并吞咽障礙患者病情恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用。因此，本研究采用維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通對(duì)IS合并吞咽障礙患者進(jìn)行治療。

本研究中維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療能有效提高治療總有效率，對(duì)改善IS合并吞咽障礙患者的病情更有幫助。SSA評(píng)分和WST評(píng)分是臨床上較常用的評(píng)估患者吞咽功能的重要指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高表示患者吞咽功能障礙越嚴(yán)重。姚亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)，使用針刺聯(lián)合中藥穴位離子導(dǎo)入治療IS合并吞咽障礙患者后，患者SSA評(píng)分和吞咽困難分級(jí)評(píng)分降低，可促進(jìn)患者康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn), 2組治療后SSA評(píng)分和WST評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于疏血通組，提示維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療能顯著降低SSA評(píng)分和WST評(píng)分，提高患者吞咽功能。和青松等[17]研究發(fā)現(xiàn)，改善缺血性腦卒中所致吞咽障礙患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)腦部微循環(huán)有促進(jìn)作用，能夠修復(fù)腦組織，改善吞咽功能。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后, 2組血漿黏度和高切全血黏度均低于治療前，且觀察組低于疏血通組，提示維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療能有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，進(jìn)而改善IS患者腦部微循環(huán)。GDNF是一種神經(jīng)保護(hù)因子，在腦神經(jīng)功能重塑等方面發(fā)揮重要作用[18-19]。NSE作為另一種神經(jīng)因子，參與神經(jīng)細(xì)胞活性調(diào)節(jié)，當(dāng)腦神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)NSE會(huì)大量被釋放入腦脊液，并通過血腦屏障進(jìn)入外周血，可用于評(píng)估腦神經(jīng)功能及損傷程度[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后血清GDNF水平升高及NSE水平降低，提示IS患者神經(jīng)功能得到明顯改善。觀察組患者血清GDNF水平高于疏血通組, NSE水平低于疏血通組，提示兩者聯(lián)合治療相較于疏血通單獨(dú)治療能更有效保護(hù)患者腦組織，提高吞咽功能。

綜上所述，維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療IS合并吞咽障礙患者對(duì)吞咽功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的改善均有幫助，且可升高血清GDNF水平，降低血清NSE水平。