張利麗,耿利娜,李佳娜，霍建臻

(1.榆林市第二醫(yī)院,陜西 榆林719000；2.榆林市第一醫(yī)院,陜西 榆林719000)

急性主動(dòng)脈夾層(Acute aortic dissection,AAD)系指主動(dòng)脈中層由于遺傳或代謝性異常出現(xiàn)退行性改變，使主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口形成夾層血腫，從而造成主動(dòng)脈真假腔分離的一種病理性改變[1]。其發(fā)病快、起病急，早期病死率高，即使是目前公認(rèn)行之有效的外科手術(shù)治療,其院內(nèi)病死率依然高達(dá)30%[2]，且大多數(shù)為術(shù)后各類嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致[3]。目前雖有多篇文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的問題，但因并發(fā)癥種類多，病情復(fù)雜，各研究結(jié)果存在差異。本研究篩選自2010年1月至2020年6月發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，旨在篩選出急性主動(dòng)脈夾層各并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，為臨床預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、降低并發(fā)癥導(dǎo)致的不良后果提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 利用計(jì)算機(jī)搜索的方式，檢索PubMed、CNKI、WANFANG DATA等數(shù)據(jù)庫，限定時(shí)間為2010年1月至2020年6月中文檢索主題詞包括急性主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素等，英文關(guān)鍵詞選用Acute、Aortic dissection、Complication、Risk factor等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為橫斷面研究。研究對象為中國大陸地區(qū)因急性主動(dòng)脈夾層行手術(shù)者。干預(yù)措施為接受孫氏手術(shù)、主動(dòng)脈根部手術(shù)、主動(dòng)脈弓部手術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)、雜交手術(shù)等針對急性主動(dòng)脈夾層的手術(shù)。結(jié)局指標(biāo)為急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥的種類及其發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：未說明并發(fā)癥種類者；樣本資料交代不清者。

1.3 數(shù)據(jù)提取方式及質(zhì)量評價(jià) 由兩名研究者獨(dú)立獲取文獻(xiàn)、提取資料并在完成后交叉核對。如發(fā)生分歧，則以討論或延請第三者予以解決。兩名研究者完成交叉核對后，提取文章中的如下信息：第一作者、發(fā)表年份、背景、設(shè)計(jì)、研究類型、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、患者數(shù)量、手術(shù)方式、并發(fā)癥類型、并發(fā)癥病死率。文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚方面，使用美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的橫斷面研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Rev Man 5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，使用R 4.0.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用數(shù)據(jù)包為Meta。統(tǒng)計(jì)方法參考羅美玲等[5]的單個(gè)率統(tǒng)計(jì)實(shí)現(xiàn)方法，結(jié)果以95%置信區(qū)間(95%CI)匯集的比例(%)表示；使用I2檢驗(yàn)評估各納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性(以I2>50%為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)；若統(tǒng)計(jì)顯示各研究間無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示存在異質(zhì)性，則排除明顯臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，采用Eegg’s檢驗(yàn)并分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程以及基本特征 在總計(jì)1278(CNKI=1102,PubMed=202,WANFANG DATA=989，排重后=1278)篇文章中，共找出15篇文章符合標(biāo)準(zhǔn)。在評價(jià)全文后，納入11篇文獻(xiàn)[6-16]進(jìn)行Meta分析，患者共計(jì)1181例，其中并發(fā)癥共發(fā)生423例。納入研究的基本特征見表1，質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總發(fā)生率：11個(gè)研究全部納入，不同報(bào)道中總發(fā)生率存在極大差異，最高為55%[6]，最低為12.9%[8]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=87%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對研究結(jié)果進(jìn)行合并，分析顯示我國急性冠脈夾層術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.70%(95%CI:25.33%～41.06%),見圖1。Eegg’s檢驗(yàn)顯示P=0.447，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖檢驗(yàn)基本對稱，見圖2。

圖1 并發(fā)癥總發(fā)生率森林圖

圖2 總發(fā)生率漏斗圖(雙重正反正弦轉(zhuǎn)換，剪補(bǔ)后)結(jié)果

2.2.2 一過性腦功能紊亂的發(fā)生率：共有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后發(fā)生一過性腦功能紊亂，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，認(rèn)為異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=36.6%,P>0.1)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示我國急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后出現(xiàn)一過性腦功能紊亂的概率為10.58%(95%CI：7.84%～14.89%)，見圖3。

圖3 一過性腦功能紊亂發(fā)生率森林圖

2.2.3 脊髓損傷的發(fā)生率：共有5篇文獻(xiàn)報(bào)道了在術(shù)后發(fā)生了脊髓損傷，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示其發(fā)生率為2.13%(95%CI:1.07%～3.47%)，見圖4。

圖4 脊髓損傷發(fā)生率森林圖

2.2.4 腦梗死的發(fā)生率：共6篇文獻(xiàn)涉及術(shù)后腦梗死發(fā)生，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=72.7%，行Meta回歸分析排除異質(zhì)性，發(fā)現(xiàn)主要來源為尚蔚[11]的研究。排除該研究后I2降為0%，使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示發(fā)生率為6.23%(95%CI：3.72%～9.21%)。見圖5。

圖5 腦梗死發(fā)生率森林圖

2.2.5 腎衰竭的發(fā)生率:共10篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后腎衰竭的發(fā)生，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=38.4%，P=0.102，接近0.1，故保守采取隨機(jī)效應(yīng)模型，分析后得出發(fā)生率為7.42%(95%CI:5.28%～9.88%)，見圖6。行Eegg’s檢驗(yàn)檢測發(fā)表偏倚，t=-0.243，P=0.814,提示不存在發(fā)表偏倚。此外，呼吸功能不全、肝功能不全、吻合口出血、肺部感染、低心排綜合征等并發(fā)癥雖有部分文獻(xiàn)報(bào)道，但報(bào)道總數(shù)不足，差異較大，難以合并分析，故本研究暫不納入。

圖6 腎衰竭發(fā)生率森林圖

3 討 論

國內(nèi)關(guān)于主動(dòng)脈夾層手術(shù)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究已有一定數(shù)量，但大多數(shù)集中于手術(shù)方法、死亡因素等方面，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況描述簡略且標(biāo)準(zhǔn)不一，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目亦存在差異。故本評價(jià)使用無對照研究Meta分析的方式，對我國急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行綜合分析，以期了解實(shí)際水平與嚴(yán)重程度，為術(shù)后醫(yī)療路徑設(shè)計(jì)、人員配備等方面提供數(shù)據(jù)參考。

2013年的一項(xiàng)針對1812例患者的流行病學(xué)調(diào)查[17]顯示，我國的急性主動(dòng)脈夾層其好發(fā)年齡、病型分布、性別分布均與急性主動(dòng)脈夾層國際注冊研究(IRAD)所示數(shù)據(jù)[18]比較，總體平均年齡偏小10歲；性別分布上男性發(fā)病率較IRAD的統(tǒng)計(jì)結(jié)果高一倍左右；病型分布以Stanford B為主，與IRAD結(jié)果中Stanford A型為主不同，故對我國AAD患者開展專門的統(tǒng)計(jì)與研究有其必要性。

總發(fā)生率上，本研究提示的總發(fā)生率為34.70%，與IRAD所示數(shù)據(jù)近似。包括一過性腦功能紊亂、脊髓損傷、腦梗死在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是AAD術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，本研究顯示其發(fā)生率分別為10.58%、2.13%、6.23%，有針對AAD死亡的Meta分析[19]顯示神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。其發(fā)生原因或與術(shù)中腦循環(huán)暫時(shí)中斷，腦部灌注不足，手術(shù)引起的斑塊脫落落入腦循環(huán)以及術(shù)中需要切斷脊髓血供等多因素有關(guān)[20]。提示在術(shù)后觀察中需要密切注意該型并發(fā)癥，及時(shí)干預(yù)，并注意提升手術(shù)手法，優(yōu)化手術(shù)流程，減少手術(shù)引起的并發(fā)癥發(fā)生。

腎衰竭本研究顯示其發(fā)生率為7.23%，亦屬于AAD術(shù)后需要密切觀察的并發(fā)癥。其多由于心臟外科手術(shù)包含大量如體外循環(huán)、輸血等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的急性腎損傷發(fā)展而成，有研究表明AAD術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率達(dá)18%～55%[21],根據(jù)術(shù)后干預(yù)水平不同，其轉(zhuǎn)化為需要持續(xù)腎臟治療的概率為9%～27%[22]，有研究提示主要危險(xiǎn)因素為雙側(cè)腎臟灌注情況、膀胱溫度[23]、術(shù)前肌酐水平、體外循環(huán)時(shí)間、圍手術(shù)期輸血量[24]，故對術(shù)中以上危險(xiǎn)因素較高的患者，在術(shù)后需要及時(shí)做好對應(yīng)干預(yù)措施的準(zhǔn)備，以免錯(cuò)失干預(yù)窗口。

在本研究的局限性方面，首先所納入的研究時(shí)間跨度較大，雖已盡量選擇近期發(fā)表的文獻(xiàn)，但各研究的手術(shù)時(shí)間跨度大部分仍超過5年，對象基線資料亦存在一定差異；其次，由于缺少對各并發(fā)癥定義的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各研究基本按照自定標(biāo)準(zhǔn)定義并發(fā)癥，本研究在篩選文獻(xiàn)時(shí)因標(biāo)準(zhǔn)問題剔除了大量文獻(xiàn)，導(dǎo)致納入數(shù)量較少，總結(jié)性較弱；其三，部分指標(biāo)存在異質(zhì)性，經(jīng)敏感性檢測仍無法剔除，影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在AAD術(shù)后并發(fā)癥的問題上，主要應(yīng)關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與腎臟衰竭問題，在臨床路徑設(shè)計(jì)以及手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)注意避開相關(guān)危險(xiǎn)因素，以改善患者生存質(zhì)量。