石維超，張少波

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038;2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院外二科,陜西 西安 710054)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多發(fā)于女性患者，相關(guān)研究顯示目前該腫瘤發(fā)病率逐年遞增，給患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅[1]。有研究[2-3]表明，約10%的患者是被偶然發(fā)現(xiàn)的，從而威脅著人類的健康。甲狀腺癌的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，但是如何從分子水平揭示甲狀腺癌的發(fā)生，并進(jìn)一步認(rèn)識(shí)其生物學(xué)特性具有重要價(jià)值?，F(xiàn)代研究表明，腫瘤生長(zhǎng)依賴于血管生成，新生的血管網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為前者的生長(zhǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而促進(jìn)其增殖[4]。微血管密度(Microvessel density，MVD)為血管生成活動(dòng)效應(yīng)的量化指標(biāo)，也是衡量腫瘤血管生成的金標(biāo)準(zhǔn)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌預(yù)后的重要因素之一，并且對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率評(píng)估具有重要價(jià)值[5-6]。研究[7]顯示,頸部淋巴結(jié)無腫大的甲狀腺癌患者，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在50%以上，故對(duì)甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確評(píng)估至關(guān)重要。傳統(tǒng)采用術(shù)前超聲、術(shù)中觸診有時(shí)很難確定頸部淋巴結(jié)的真實(shí)情況，確定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也缺乏可靠的分子診斷方法[8-9]。本文為此具體探討了甲狀腺癌的病理微血管密度與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，希望為臨床診斷與治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 篩選2017年2月至2020年2月的甲狀腺癌患者210例，其中男78例，女132例，年齡28～76歲，平均(58.88±3.05)歲，體重指數(shù)(23.35±1.14)kg/m2。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均未接受任何治療；具有完整的臨床資料及病理學(xué)資料；單側(cè)發(fā)??；病理學(xué)明確診斷為甲狀腺癌；患者理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；精神系統(tǒng)疾病者；患有其他惡性腫瘤者。

1.2 MVD計(jì)數(shù) MVD計(jì)數(shù)原則：染成棕黃色的單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞或者內(nèi)皮細(xì)胞簇作為陽(yáng)性計(jì)算血管，不計(jì)算瘤細(xì)胞稀少區(qū)、硬化區(qū)、較厚肌層及其接近正常組織區(qū)域的微血管數(shù)量。先在100倍的光鏡下觀察切片以確定腫瘤內(nèi)血管密度最高處，再在200倍光鏡下，以腫瘤內(nèi)任何一個(gè)棕色染色的內(nèi)皮細(xì)胞作為一個(gè)血管計(jì)數(shù)。

1.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲診斷：首先采用SIEMENS IU22彩色多普勒超聲，探頭頻率為5～12 MHz，進(jìn)行頸部淋巴結(jié)常規(guī)檢查，并對(duì)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)記錄，為手術(shù)提供一個(gè)大概范圍。頸部淋巴結(jié)分區(qū)：Ⅰ區(qū)，頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；Ⅲ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；Ⅳ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；V區(qū)，頸后三角淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)，頸前隙淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)>0.8 cm，皮質(zhì)周圍血流豐富、皮髓質(zhì)分界不清，氣管食管溝淋巴結(jié)>0.5 cm，淋巴結(jié)為圓形或類圓形，內(nèi)部回聲偏強(qiáng)，伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，邊界不清，淋巴結(jié)內(nèi)血供豐富。

1.3.2 病理診斷：術(shù)后對(duì)患者組織樣本行常規(guī)病理診斷，采用雙盲法由兩位病理科醫(yī)師分別獨(dú)立判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并進(jìn)行記錄。以超聲診斷為初篩標(biāo)準(zhǔn)，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察項(xiàng)目 觀察所有患者的一般資料，詳細(xì)調(diào)查甲狀腺癌患者的病理資料，包括病理類型、臨床分期、組織學(xué)分化程度、發(fā)病位置等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比 與非轉(zhuǎn)移組對(duì)比，轉(zhuǎn)移組性別、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病位置、病理類型等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；臨床分期、組織學(xué)分化程度等對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 在210例患者中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例，發(fā)生率為37.1%，其中Ⅰ區(qū)22例，Ⅱ區(qū)8例，Ⅲ區(qū)19例，Ⅳ區(qū)21例，V區(qū)6例，Ⅵ區(qū)2例。

2.3 兩組MVD計(jì)數(shù)比較 轉(zhuǎn)移組的病理平均MVD計(jì)數(shù)顯著多于非轉(zhuǎn)移組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病理MVD計(jì)數(shù)比較

2.4 相關(guān)性分析 在210例患者中，Pearson分析顯示病理平均MVD計(jì)數(shù)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在正相關(guān)性(r=0.762，P=0.000)。

2.5 影響因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示臨床分期、組織學(xué)分化程度、病理平均MVD計(jì)數(shù)都為影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素(均P<0.05),見表3。

表3 影響甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

3 討 論

甲狀腺癌屬于頭頸部常見的惡性腫瘤之一，其病理類型多樣，以乳頭狀癌較為常見且轉(zhuǎn)移方式是以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移方式診斷是評(píng)估患者預(yù)后的重要手段，對(duì)患者的復(fù)發(fā)率和生存率的評(píng)估具有重要價(jià)值[10-12]。以往對(duì)頸部是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要通過觸診來進(jìn)行初步判斷，但觸診的準(zhǔn)確性受到醫(yī)師主觀性的影響，具有很大的局限性。超聲對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出做出了重要貢獻(xiàn)，特別是很多超聲特征可評(píng)價(jià)甲狀腺腫瘤的良惡性與病理特征[13]。在超聲及觸診的雙重保障下，使得可疑淋巴結(jié)得到最大限度的清掃，為術(shù)后病理診斷提供精準(zhǔn)的采樣，使其檢測(cè)結(jié)果更加全面、準(zhǔn)確。本研究顯示在210例患者中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例，發(fā)生率為37.1%，其中Ⅰ區(qū)22例，Ⅱ區(qū)18例，Ⅲ區(qū)19例，Ⅳ區(qū)11例，Ⅴ區(qū)6例，Ⅵ區(qū)2例；與非轉(zhuǎn)移組對(duì)比，轉(zhuǎn)移組性別、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病位置、病理類型等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，臨床分期、組織學(xué)分化程度等對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。從機(jī)制上分析，甲狀腺特殊的生物學(xué)行為可早期發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)闅夤芮凹昂矸祬^(qū)，Ⅲ、Ⅳ區(qū)的轉(zhuǎn)移率也比較高，Ⅱ區(qū)與Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率比較低。不過因甲狀腺腺體對(duì)頸部中央?yún)^(qū)的部分遮蓋，依然存在漏診[14]的可能，所以需要輔以其他手段[15]，確定淋巴結(jié)的真實(shí)狀態(tài)，最大限度的降低漏診所帶來的危害。

甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展是多因素、多階段及多種癌基因相互作用的復(fù)雜過程，目前具體機(jī)制仍不明確[16-17]。腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞更新周期不足7 d，而正常血管內(nèi)皮細(xì)胞更新周期需要120 d左右，腫瘤血管在病理特征上也表現(xiàn)為血管滲漏性高、內(nèi)皮細(xì)胞少、缺乏血管平滑肌、基底膜不完整；腫瘤組織內(nèi)部血管越豐富，腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率也越大。目前腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如下：①血管生成因子對(duì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞具有促分裂和增殖作用，腫瘤血管生成更有利于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴管，促進(jìn)腫瘤向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)“淋巴管生成”。②腫瘤血管生成促使腫瘤體積增加，腫瘤細(xì)胞可從血液進(jìn)入淋巴管，因此腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著進(jìn)入淋巴管的腫瘤細(xì)胞增加而增高。腫瘤組織內(nèi)部的MVD是監(jiān)測(cè)病理新生血管生成的重要生物學(xué)行為指標(biāo)，MVD值越大，表明其生長(zhǎng)的血管依賴性更強(qiáng)[18]。本研究顯示轉(zhuǎn)移組的病理平均MVD計(jì)數(shù)顯著多于非轉(zhuǎn)移組(P<0.05)；Pearson分析顯示甲狀腺癌的病理平均MVD計(jì)數(shù)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在正相關(guān)性(r=0.762，P=0.000)。從機(jī)制上分析，腫瘤組織中大量新生血管的形成為甲狀腺癌的生長(zhǎng)提供了充足的營(yíng)養(yǎng)，可促使頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此對(duì)甲狀腺癌患者行MVD檢測(cè)，通過MVD來推測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要價(jià)值。

當(dāng)前對(duì)甲狀腺癌治療提出了更高的要求，尋找更強(qiáng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提供更合理的治療方案，改善患者預(yù)后刻不容緩。有研究顯示在行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃時(shí)，術(shù)后約30%～40%的甲狀腺癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此外當(dāng)淋巴結(jié)體積較小，與周圍軟組織結(jié)構(gòu)缺乏顯著對(duì)比時(shí)，超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷并不敏感[19]。本研究Logistic回歸分析顯示臨床分期、組織學(xué)分化程度、病理平均MVD計(jì)數(shù)都為影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素。從機(jī)制上分析，腫瘤新生血管對(duì)于腫瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)揮著重要作用，血管生成與甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移、預(yù)后及復(fù)發(fā)有著密切關(guān)系。甲狀腺癌的MVD計(jì)數(shù)增加，有利于甲狀腺癌的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[20]。

綜上，在甲狀腺癌中病理平均MVD增加，可導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩者存在相關(guān)性，臨床分期、組織學(xué)分化程度、病理平均MVD計(jì)數(shù)都為影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素，準(zhǔn)確的提供淋巴結(jié)的真實(shí)情況，可避免過度治療及治療不足，為患者減輕經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。