鄭琪 張愛武 李宇龍

(淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院 1影像科，安徽 淮南 232052；2脊柱外科)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)多發(fā)于老年群體，早期患者可出現(xiàn)下肢無力、間歇性跛行等癥狀，隨疾病進(jìn)展可引起下肢缺血性靜脈痛、潰瘍及壞疽等嚴(yán)重癥狀，甚至需要截肢，給患者及家庭帶來痛苦〔1〕。目前，臨床治療老年下肢ASO患者主要依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇個(gè)體化治療方案，以阻止疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。研究指出，下肢動(dòng)脈狹窄程度是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，可直接影響治療方案的選擇〔2〕。因此，早期準(zhǔn)確評(píng)估老年ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度十分必要。目前，臨床診斷下肢ASO主要依靠影像學(xué)檢查，其中數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷下肢ASO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，加之老年下肢ASO患者多伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，耐受性差，DSA應(yīng)用受限。CT血管造影(CTA)因具有掃描速度快、覆蓋范圍大及圖像分辨率高等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于下肢ASO診斷中〔3〕。CTA包含多種重建方式，圖像后處理功能強(qiáng)大，包括多種重建方式，能夠清晰、多角度顯示下肢動(dòng)脈及支架血管形態(tài)、走行變化，有利于評(píng)估下肢血管管腔及支架內(nèi)狹窄程度，應(yīng)用于老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度中可能具有較高診斷價(jià)值〔4〕。本研究旨在分析下肢動(dòng)脈CTA及血管重建技術(shù)對(duì)老年ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2016年3月至2021年9月淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院收治的70例老年下肢ASO患者，患者及家屬均簽署知情同意書。其中男44例，女26例；年齡60～93歲，平均(76.04±8.31)歲；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓45例，糖尿病29例，冠心病16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀及DSA檢查確診〔5〕；②入院后均行CTA、DSA檢查；③年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月有下肢外傷史者；②合并惡性腫瘤者；③對(duì)碘造影劑過敏者；④裝有金屬假肢者。

1.2CTA檢查方法 采用美國GE BRIGHTSPEED ELITE 16層螺旋CT及德國SIEMENS SOMATOM Definition Flash 雙源64層螺旋CT掃描，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚1 mm，螺距0.7，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75 s，重疊重建1.5 mm，重建間隔容積1 mm×12 mm×0.8 mm。之后注射造影劑，采用雙針筒高壓注射器注射碘海醇注射液(GE Healthcare AS，國藥準(zhǔn)字HJ20160024，規(guī)格：500 ml∶150 g)100 ml，注射速率為3.5 ml/s，并設(shè)置FOV，范圍選擇腹主動(dòng)脈下段約第3腰椎水平位置，于FOV的CT值達(dá)120 HU時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。之后采用后處理工作站對(duì)掃描的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，并采用曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)等血管重建方式對(duì)圖像進(jìn)行后處理。

1.3下肢動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估方法 依據(jù)《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》〔5〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，正常：無狹窄；輕度狹窄：狹窄率為1%～49%；中度狹窄：狹窄率為50%～74%；重度狹窄：狹窄率為75%～99%；完全閉塞：狹窄率為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)；采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa<0.40一致性較差；0.40≤Kappa<0.75一致性一般；Kappa≥0.75時(shí)一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1下肢動(dòng)脈不同狹窄程度老年下肢ASO患者基線資料比較 4組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 下肢動(dòng)脈不同狹窄程度老年下肢ASO患者基線資料比較〔n(%)〕

2.2下肢動(dòng)脈CTA診斷老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度與DSA診斷結(jié)果對(duì)照 經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CTA診斷老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果與DSA診斷結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.881，P<0.001)；CTA診斷老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確率為91.43%(64/70)。見表2。

表2 CTA診斷老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度與DSA診斷結(jié)果對(duì)照(n)

2.33種重建方法檢查血管節(jié)段數(shù)比較 DSA檢查結(jié)果中，膝以上血管節(jié)段數(shù)為615個(gè)，膝以下血管節(jié)段數(shù)為343個(gè)，全部下肢血管節(jié)段數(shù)為958個(gè)，CPR檢查膝以下血管節(jié)段數(shù)及全部下肢血管節(jié)段數(shù)符合率均高于MIP、VR檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3種重建方法檢查血管節(jié)段數(shù)比較〔n(%)〕

3 討 論

下肢ASO為老年人群常見病，多因高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病引起，隨著下肢動(dòng)脈狹窄程度加重，下肢可出現(xiàn)嚴(yán)重缺血，引起潰瘍、壞疽等癥狀，導(dǎo)致不良預(yù)后〔6，7〕。本研究結(jié)果顯示，早期評(píng)估老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度具有重要意義，可為治療方案的選擇提供參考。

目前，臨床診斷下肢ASO仍以下肢DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，因下肢DSA能夠?qū)⒀塥M窄、走行、擴(kuò)張情況準(zhǔn)確顯示，且可將支架內(nèi)狹窄程度清晰顯示，診斷下肢ASO準(zhǔn)確率較高〔8〕。但DSA為有創(chuàng)檢查，應(yīng)用于下肢ASO患者中具有潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如遠(yuǎn)端血管栓塞、下肢缺血加重及穿刺部位血腫等，應(yīng)用受限〔9〕。彩色多普勒超聲、CTA均為下肢ASO常用的無創(chuàng)影像學(xué)檢查手段，其中彩色多普勒超聲檢查能夠測量血管厚度、斑塊大小及血管管腔血流情況等，但檢查結(jié)果易受腸道氣體影響，導(dǎo)致下肢ASO診斷準(zhǔn)確率降低。CTA是一種非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，具有空間分辨率高、容積掃描范圍廣和無創(chuàng)等優(yōu)勢，且CTA包含多種重建方式，能夠顯現(xiàn)下肢動(dòng)脈及支架血管走行及形態(tài)，可較好評(píng)估管腔及支架內(nèi)狹窄程度和范圍〔10～12〕。

本研究結(jié)果說明CTA對(duì)老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度具有較高的診斷價(jià)值。分析原因可能為，CTA后處理技術(shù)強(qiáng)大，重建方式較多，以CPR、MIP及VR 3種重建技術(shù)在臨床工作中較為常見〔13〕。其中CPR技術(shù)可將血管內(nèi)斑塊成分清晰顯示，且可呈現(xiàn)血管與周圍骨質(zhì)、軟組織的關(guān)系，有利于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷血管情況〔14〕。MIP技術(shù)有類似DSA效果，可較好顯示下肢動(dòng)脈細(xì)小分支、管壁鈣化及重度線狀狹窄；VR技術(shù)具有較強(qiáng)的三維立體感，有利于直觀顯示下肢動(dòng)脈與增粗迂曲的前后部分重疊的側(cè)支血管〔15，16〕。因此，CPR、MIP及VR 3種重建方式能夠較好評(píng)估血管狹窄程度和范圍，使CTA成為下肢ASO的有效診斷手段，提高對(duì)老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度的診斷價(jià)值。此外，本研究結(jié)果還說明CPR對(duì)老年下肢ASO患者下肢血管節(jié)段數(shù)檢出率較高。研究指出，膝以下動(dòng)脈血管靠近脛、腓骨，而造影劑充盈動(dòng)脈血管CT值與骨皮質(zhì)極為相似，VR技術(shù)后處理時(shí)易將相鄰血管去除〔17〕；另外，膝以下動(dòng)脈血管離心臟較遠(yuǎn)，且管腔較細(xì)，當(dāng)造影劑到達(dá)下肢動(dòng)脈血管時(shí)濃度降低，導(dǎo)致MIP、VR在后處理重建時(shí)顯影淺淡，準(zhǔn)確性下降〔18〕。因此，CPR對(duì)老年下肢ASO患者下肢血管節(jié)段數(shù)檢出率較高。

綜上，下肢動(dòng)脈CTA及血管重建技術(shù)診斷老年下肢ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄程度準(zhǔn)確率較高，與DSA檢查結(jié)果具有較好的一致性，且CPR檢查膝以下血管節(jié)段數(shù)符合率較高。