吳志平 章甜

(杭州市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 杭州 310009)

慢性腎炎患者常伴有水腫、蛋白尿、血尿、腎功能不全等表現(xiàn)，若未經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療，可引發(fā)電解質(zhì)紊亂、貧血、代謝性酸中毒等慢性腎衰竭并發(fā)癥〔1〕。有調(diào)查顯示，目前我國年齡>60歲人群中慢性腎炎患病率可達(dá)10%左右，且近些年呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，已被臨床廣泛重視〔2〕。針對(duì)慢性腎炎西醫(yī)治療方法有限，主要通過抗水腫、降脂、控制血壓等方法以減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，但長(zhǎng)期使用毒副反應(yīng)發(fā)生率較高。近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，其在治療減少蛋白尿、延緩腎纖維化、保護(hù)腎功能方面的作用已被現(xiàn)代藥理及臨床研究證實(shí)〔3〕。附子理中湯屬于中醫(yī)溫里方劑，有益氣健脾、溫陽祛寒之功效。已有研究表明，附子理中湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)能有效調(diào)理血脂異?；颊?脾腎陽虛型)體質(zhì)，提高療效，改善血脂〔4〕，但其能否進(jìn)一步提升慢性腎炎的治療效果，目前相關(guān)研究較少。本研究擬分析附子理中湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療老年慢性腎炎患者(脾腎陽虛證)的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取2017年1月至2020年12月杭州市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科90例慢性腎炎患者(脾腎陽虛證)，其中男48例，女42例；病情程度分級(jí)〔5〕：輕度59例，中度31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合《2015梅奧診所/腎臟病理學(xué)會(huì)共識(shí)：腎小球腎炎病理分類、診斷及報(bào)告》〔5〕中慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程>3個(gè)月，起病緩慢，伴有高血壓、水腫、血尿、蛋白尿等表現(xiàn)；(3)中醫(yī)辨證為脾腎陽虛證，面色晦暗或晄白，面目浮腫，納差乏力，脘悶腹脹，陰部濕冷，腰痛酸重，畏寒肢冷，尿少便溏，苔白滑，舌淡胖，脈沉細(xì)；(4)所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物性損傷、糖尿病、高血壓等所致繼發(fā)性腎炎；(2)伴有出血傾向、創(chuàng)傷、急性感染；(3)合并造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、傳染性病、慢性精神疾病、心腦血管病及腎衰竭；(4)既往藥物過敏史；(5)免疫抑制劑、激素應(yīng)用史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組和中西結(jié)合組各45例，西醫(yī)組男22例、女23例，病程(9.21±2.40)個(gè)月，年齡(63.26±4.35)歲，病情程度：輕度31例、中度14例；中西結(jié)合組男26例、女19例，病程(8.67±2.01)個(gè)月，年齡(64.08±3.87)歲，病情程度：輕度28例、中度17例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)杭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 (1)西醫(yī)組給予常規(guī)西醫(yī)治療，口服纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217)80 mg/次，1次/d；口服阿魏酸哌嗪片(成都亨達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51023368)100 mg/次，3次/d，并予以優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低鹽飲食指導(dǎo)；(2)中西結(jié)合組接受常規(guī)西醫(yī)治療同時(shí)，給予附子理中湯加減治療，方劑組成：制附子(先煎)10 g，干姜5 g，甘草10 g，白術(shù)15 g，原方中人參以黨參10 g代替，加紅花10 g，莪術(shù)10 g，黃連10 g，茯苓10 g，黃芪20 g，益母草15 g，澤蘭12 g，藥物浸泡30 min，煮開后小火煮30 min，煎煮2次，取藥汁300 ml，早晚2次溫服。兩組均持續(xù)治療8 w。

1.3療效 根據(jù)癥狀積分變化評(píng)價(jià)療效〔6〕。肢體水腫、肢體乏力、肢體麻木、肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑、腰痛固定癥狀根據(jù)無、輕、中、重依次計(jì)0、1、2、3分，7 d記錄1次，總分0～18分，評(píng)分越高，癥狀越重。臨床治愈：癥狀積分下降>95%，尿蛋白陰性；顯效：癥狀積分下降70%～95%，尿蛋白改善2+以上。有效：癥狀積分下降30%～69%，尿蛋白改善1+以上；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。有效+顯效+臨床治愈=總有效。

1.4腎功能 治療前后分別取兩組患者尿液2 ml、外周靜脈血3 ml，采用博科BK400型全自動(dòng)生化儀(邁瑞公司)檢測(cè)血清胱抑素C及尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白定量水平。

1.5血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前后同一時(shí)間分別取兩組空腹靜脈血3 ml，平均分2份，其中1份采用全自動(dòng)血流變分析儀(賽科希德SA600型)檢測(cè)血液流變學(xué)(血漿黏度、全血黏度)指標(biāo)變化。

1.6腎纖維化指標(biāo) 取另1份靜脈血3 000 r/min離心10 min后分離上清液，采用放射免疫法檢測(cè)Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(試劑盒購自默沙克生物公司)檢測(cè)層黏連蛋白(LN)、組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 中西結(jié)合組臨床治愈4例，顯效22例，有效16例，無效3例；西醫(yī)組臨床治愈1例，顯效17例，有效15例，無效12例。中西結(jié)合組總有效率〔93.33%(42/45)〕顯著高于西醫(yī)組〔73.33%(33/45)；χ2=6.480，P=0.011〕。

2.2兩組治療前后癥狀積分比較 治療前，中西結(jié)合組與西醫(yī)組癥狀積分〔(8.64±1.50)、(8.36±1.44)分〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.903，P=0.369)；治療后，兩組較治療前明顯下降(t=11.369、9.118,均P<0.001)，且中西結(jié)合組〔(4.45±1.06)分〕顯著低于西醫(yī)組〔(5.62±1.14)分；t=5.042，P<0.001〕。

2.3兩組治療前后腎功能比較 治療前，兩組胱抑素C、尿紅細(xì)胞及24 h尿蛋白定量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組較治療前均明顯下降，且中西結(jié)合組顯著低于西醫(yī)組(均P<0.05)，見表1。

2.4兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組全血低切、高切黏度、血漿黏度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組較治療前均明顯下降，且中西結(jié)合組顯著低于西醫(yī)組(均P<0.05)，見表2。

2.5兩組治療前后腎纖維化指標(biāo)比較 治療前，兩組Ⅳ-C、LN、TIMP-1水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組較治療前均明顯下降，且中西結(jié)合組顯著低于西醫(yī)組(均P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后腎功能比較

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后腎纖維化指標(biāo)比較

3 討 論

慢性腎炎屬于慢性腎臟病1～2期，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，且病情隱匿，個(gè)體差異較大，臨床易出現(xiàn)誤診、誤治，若病情未及時(shí)控制，可導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性降低，最終引發(fā)終末期腎病〔7〕。已有研究證實(shí)，慢性腎炎是主要腎衰竭原發(fā)病，可直接降低個(gè)體生存質(zhì)量〔8〕。因此積極探討高效、安全的治療藥物，完善慢性腎炎治療方案有積極意義。

蛋白尿是主要腎功能減退指標(biāo)，故減少蛋白尿，控制腎纖維化，保護(hù)腎功能是慢性腎炎治療關(guān)鍵。降壓、降脂、抗血小板、抗水腫是目前主要慢性腎炎西醫(yī)治療手段。有報(bào)道顯示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物(纈沙坦)能降低腎小球囊內(nèi)跨膜壓，減輕腎小球基底膜損傷，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能〔9〕。阿魏酸哌嗪片能增加腎臟的血流量，改善缺血情況，有助于促進(jìn)腎小球基底膜損傷的修復(fù)，繼而起到降低尿蛋白，改善腎功能的目的。但何明清等〔10〕研究表明，慢性腎炎患者接受常規(guī)西醫(yī)治療有效率僅為79.49%，聯(lián)合中藥治療后效果顯著提升。中醫(yī)認(rèn)為腎臟疾病纏綿難愈主要是因疾病反復(fù)遷延，造成脾腎受損，當(dāng)泄不泄，日久化濁，瘀血互結(jié)所致，根本病機(jī)為濁瘀互結(jié)、脾腎虧虛〔11〕。附子理中湯加減中制附子為君藥，性甘味辛，入脾、腎、心經(jīng)，散寒止痛、補(bǔ)火助陽；干姜屬臣藥，性熱味辛，歸心、腎、脾、肺經(jīng)，燥濕消痰、回陽通脈、溫中散寒；黨參、白術(shù)為佐藥，黨參性平味甘，歸肺、脾經(jīng)，白術(shù)性溫味甘，歸胃、脾經(jīng)，兩者配伍健脾燥濕；甘草為使藥，性平味甘，歸肺、胃、脾、心經(jīng)，扶正補(bǔ)中。另外在此基礎(chǔ)上本研究加紅花、莪術(shù)活血化瘀，茯苓行水利尿、補(bǔ)脾滲濕，黃芪補(bǔ)中益氣、利水消腫、扶正固表，黃連瀉火解毒、清熱燥濕；合用諸藥，共奏滲濕利水、溫陽補(bǔ)腎、祛瘀散結(jié)、行氣活血之效。本研究結(jié)果提示附子理中湯加減配合常規(guī)醫(yī)藥治療慢性腎炎能進(jìn)一步提高療效，減輕臨床癥狀，改善腎功能。

臨床研究認(rèn)為，慢性腎炎病機(jī)為細(xì)胞因子及免疫因子介導(dǎo)腎臟免疫異常反應(yīng)，如微循環(huán)障礙、細(xì)胞組織增生、免疫復(fù)合物沉積等〔12〕。LN是重要細(xì)胞外基質(zhì)組成成分，通過其水平變化可反映腎纖維化程度；而Ⅳ-C是重要基底膜構(gòu)成成分，目前已成為評(píng)估腎小球硬化的重要指標(biāo)之一〔13〕。TIMP-1是一種特異性基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)抑制劑，已有研究證實(shí)其和腎間質(zhì)纖維化關(guān)系密切，TIMP-1水平過高可刺激細(xì)胞炎癥遞質(zhì)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)，促進(jìn)腎纖維化〔14〕。本研究顯示，附子理中湯加減配合常規(guī)西醫(yī)能有效改善慢性腎炎患者血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)微循環(huán)，下調(diào)血清Ⅳ-C、LN、TIMP-1表達(dá)，抑制腎纖維化，保護(hù)腎功能。分析原因可能與以下機(jī)制有關(guān)：(1)ARB類藥物不僅能起到降壓作用，且能抑制腎小球中有關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)，從而延緩腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程〔15〕。(2)附子理中湯加減中茯苓多糖可明顯抑制免疫應(yīng)答，減輕腎小球免疫炎癥反應(yīng)；制附子中生物堿可調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)-垂體功能，起到抗炎效果；干姜能提高心搏動(dòng)頻率，改善人體代謝狀態(tài)〔16〕；而益母草能增加腎臟血流量，下調(diào)血液黏度，調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)；澤蘭具有抗血小板、調(diào)節(jié)微循環(huán)效果，利于改善腎臟微循環(huán)〔17〕。

綜上，常規(guī)西醫(yī)配合附子理中湯加減治療老年慢性腎炎(脾腎陽虛證)，可調(diào)節(jié)血液黏度，改善微循環(huán)，抑制腎纖維化，保護(hù)腎功能，提高療效。