黃琨 鄧宗娟 張玨 鐘玉南

(萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，主要臨床特征為遠(yuǎn)端敏感性降低，是造成糖尿病患者足部潰瘍最重要的危險(xiǎn)因素，具有較高的發(fā)病率和死亡率。10%～15%的糖尿病患者在確診時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患有周圍神經(jīng)病變，10年后有高達(dá)50%的患者被發(fā)現(xiàn)患有周圍神經(jīng)病變〔1，2〕。在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中，運(yùn)動(dòng)療法相對(duì)于電療法和其他理療方法更有效，且有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)療法能改善血糖控制，減少炎癥，能有效減少糖尿病周圍神經(jīng)病變患者腿部肌肉松弛，提高肌肉力量和質(zhì)量〔3〕。同伴教育是目標(biāo)群體個(gè)人向同齡人提供信息、培訓(xùn)或相關(guān)資源的一種策略手段，作為一種低成本的干預(yù)療法被廣泛應(yīng)用于臨床〔4〕。本研究旨在探究同伴教育及運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院分泌科于2018年10月至2020年10月收治的老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組33例，男19例，女14例，平均年齡(69.36±4.36)歲，糖尿病病程(8.53±3.98)年，采用單純運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療。實(shí)驗(yàn)組33例，男20例，女13例，平均年齡(68.78±4.65)歲，糖尿病病程(8.39±3.65)年；采用同伴教育聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，本研究已經(jīng)過該院倫理委員會(huì)嚴(yán)格審查并給予通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合老年糖尿病〔5〕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病神經(jīng)病變〔6〕的相關(guān)診斷，且經(jīng)臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變；(2)年齡60～89歲；(3)肝腎功能未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：(1)患者因其他原因產(chǎn)生的周圍神經(jīng)病變；(2)患者既往或目前患有中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)患者在近1個(gè)月接受抗感染、抗腫瘤及免疫抑制劑等藥物治療；(4)患者無法完成運(yùn)動(dòng)療法的相關(guān)治療；(5)患者伴隨嚴(yán)重肝腎功能損傷或有凝血功能障礙等。

1.2藥物及治療方法 對(duì)照組：針對(duì)老年患者選擇的運(yùn)動(dòng)療法主要以慢跑或體操等輕體力運(yùn)動(dòng)為主。(1)初期進(jìn)行體操訓(xùn)練：先保持坐姿，讓患者呈兩手抱頭姿勢(shì)，然后緩慢舉起雙臂后再緩慢放下，保持3～5次/min；雙腿交叉，緩慢抬升，速度維持在5～8次/min；然后站起，維持雙手叉腰姿勢(shì)，雙腳交替抬起盡量抬高后緩慢放下，速度保持在7～10次/min；繼續(xù)維持站立雙手叉腰姿勢(shì)，進(jìn)行左右半轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)，雙腿交叉纏繞運(yùn)動(dòng)，6～10次/min，做上述動(dòng)作時(shí)，配合動(dòng)作進(jìn)行深呼吸，每天進(jìn)行5 min左右鍛煉。(2)中后期時(shí)進(jìn)行步行或慢跑運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者自身情況選擇適合自身的鍛煉方式，距離根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)整，1～3 km/d，1次/w，后可根據(jù)適當(dāng)增加鍛煉次數(shù)及距離，避免患者獨(dú)自訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，確保在運(yùn)動(dòng)過程中無眩暈、胸痛、下肢麻木或疼痛出現(xiàn)。連續(xù)進(jìn)行3個(gè)月訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行同伴教育。操作流程：(1)對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行隨機(jī)分組，每4～8人一組(可根據(jù)同時(shí)住院人數(shù)多少做出相關(guān)調(diào)整)，由推薦或自薦選出小組長，組長入選要求：確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變，血糖控制穩(wěn)定，語言溝通表達(dá)能力、人際交往組織能力很強(qiáng)，有充足時(shí)間并自愿為同伴提出幫助。(2)培訓(xùn)組長：由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)過的醫(yī)生及兩名護(hù)士對(duì)選出的組長進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：糖尿病相關(guān)知識(shí)(糖尿病的飲食、藥物；周圍神經(jīng)病變等各種并發(fā)癥的危害及防治；自我監(jiān)測的原則和方法；心理干預(yù)及生活指導(dǎo)等，最重要的是運(yùn)動(dòng)療法的開展與實(shí)施)；同伴教育的目的和意義，組長的工作職能及自我健康管理的意義等。培訓(xùn)為期2 w，2次/w，1.5 h/次，培訓(xùn)方式以同一組人員采取集體培訓(xùn)和單獨(dú)輔導(dǎo)，采用幻燈、圖片、健康教育小冊(cè)子等形式進(jìn)行。(3)同伴教育的實(shí)施共分兩個(gè)階段，第一階段：小組成員每周進(jìn)行一次組員活動(dòng)，時(shí)間安排盡量配合大部分成員，為期6 w，以互相交流的方式對(duì)糖尿病及周圍神經(jīng)病變等疾病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行加深了解，包括飲食和用藥方面的知識(shí)，并分享在運(yùn)動(dòng)療法方面的進(jìn)展程度及出現(xiàn)意外情況的處理措施等。第二階段：每2 w進(jìn)行一次室外活動(dòng)，由每組組長確定時(shí)間與主題，組織慢走、體操或太極等戶外集體鍛煉，并在每次活動(dòng)中交流病情變化情況，互相鼓勵(lì)。2 h/次，有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員從旁協(xié)助，對(duì)室外活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，保證活動(dòng)實(shí)施?？傊委煏r(shí)間為3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床療效〔8〕，顯效：患者臨床癥狀完全消失，膝反射和腱反射恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)至正常范圍；有效：患者體征明顯減輕，膝反射和腱反射部分恢復(fù)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度上升3～5 m/s；無效：未達(dá)到上述兩種標(biāo)準(zhǔn)要求。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)治療前后患者的密歇根糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)分〔9〕變化情況：最高分為46分，與神經(jīng)病變程度呈正比。(3)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化情況：治療前后患者采用肌電圖機(jī)檢測儀進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查法測定兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV) ，并記錄相關(guān)數(shù)值進(jìn)行對(duì)比。(4)患者血糖變化及控制情況：監(jiān)測患者治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)變化情況。(5)對(duì)比治療后兩組生活質(zhì)量水平評(píng)分：采用糖尿病患者特異性生活質(zhì)量量表(DSQL)〔10〕對(duì)患者治療前后生活質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括4個(gè)維度，27個(gè)條目，分值與生活質(zhì)量呈反比例關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療后，實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率〔31例(93.94%)；顯效19例(57.58%)、有效12例(36.36%)、無效2例(6.06%)〕高于對(duì)照組〔25例(75.76%)；顯效14例(42.42%)、有效11例(33.33%)、無效8例(24.24%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.243,P=0.039)。

2.2兩組血糖變化及控制情況 治療前，兩組FBG、PBG及HbA1c水平無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組均顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組下降程度更大(P<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SCV及MCV無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組均明顯上升，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組密歇根糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)分比較 治療前，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組評(píng)分〔(16.36±2.13)、(16.21±2.25)分〕無明顯差異(t=0.13，P=0.90)，治療后，對(duì)照組、觀察組〔(10.31±1.21)、(7.32±1.26)分〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.95，P=0.00)。

2.5兩組生活質(zhì)量比較 治療前，對(duì)照組、觀察組總評(píng)分〔(94.32±4.13)、(93.98±3.65)分〕及各維度評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，治療后，對(duì)照組、觀察組總評(píng)分〔(64.29±3.56)、(43.25±3.41)分〕明顯下降(t=6.63，P=0.00)，且各維度評(píng)分明顯下降，實(shí)驗(yàn)組下降幅度更大(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后血糖水平比較

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

表3 兩組生活質(zhì)量比較分,n=33)

3 討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變被定義為排除其他病因后，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙的臨床癥狀。病理機(jī)制與高血糖、高脂血癥、胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解代謝有關(guān)，高血糖能引起背根神經(jīng)節(jié)、軸突和雪旺細(xì)胞等氧化應(yīng)激及神經(jīng)傳導(dǎo)障礙、神經(jīng)血管功能障礙、細(xì)胞凋亡和感覺缺陷等最終導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷〔11〕。有研究推測〔12〕，通過運(yùn)動(dòng)療法能夠改善糖尿病的微血管因素，促進(jìn)血液流向周圍神經(jīng)，控制血糖水平，改善患者步態(tài)功能。同伴教育通過為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者創(chuàng)建一個(gè)可以共同交流的平臺(tái)，所有患者彼此監(jiān)督鼓勵(lì)，幫助患者敞開心扉，表達(dá)自己內(nèi)心情緒，釋放壓力，且能及時(shí)根據(jù)自己鍛煉進(jìn)程，糾正自己鍛煉的誤區(qū)等，進(jìn)而緩解患者內(nèi)心不良情緒，提高患者自我效能感，促進(jìn)患者能夠更自主管理自身行為及病情的恢復(fù)〔13〕。

有研究表明〔14〕，強(qiáng)化血糖和HbA1c控制能有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，且當(dāng)HbA1c控制在7以內(nèi)時(shí)，能有效降低周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率，提示同伴教育及運(yùn)動(dòng)療法相較于單純運(yùn)動(dòng)療法更能降低老年糖尿病患者的血糖水平，并加以控制，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及周圍神經(jīng)病變?cè)侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療后，兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SCV及MCV均呈現(xiàn)明顯加快，與張燕等〔15〕的研究結(jié)果保持一致，可能與運(yùn)動(dòng)療法加快患者血流灌注，促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)有關(guān)，提示實(shí)驗(yàn)組治療方案更能促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提升患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。針對(duì)患者周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)分提示實(shí)驗(yàn)組周圍神經(jīng)病變程度改善更大。實(shí)驗(yàn)組治療方案能更顯著改善患者生活質(zhì)量，幫助患者更好適應(yīng)生活。