孟繁亮 王元 陳煥林 章學(xué)文 張建華 孫曉雯

(1湖州市第三人民醫(yī)院骨科,浙江 湖州 313000;2上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱骨科;3湖州市婦幼保健院檢驗(yàn)科)

退行性脊柱側(cè)彎是指之前無脊柱側(cè)彎病史，但隨著機(jī)體的發(fā)育即退行性變化而引起的原發(fā)性脊柱側(cè)彎，其臨床癥狀表現(xiàn)為下肢、腰椎疼痛，從而影響患者的日常生活和工作，多見于老年人群〔1～5〕。從前對(duì)于嚴(yán)重退行性脊柱側(cè)彎患者，大多采取單純減壓手術(shù)，可以緩解脊柱壓力，緩解疼痛，但對(duì)脊柱的矯正效果并不是很好〔6〕。目前，外科手術(shù)在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用，其中包括后路錐弓根釘棒內(nèi)固定，同時(shí)，為了防止因椎板切除而引起的不穩(wěn)定，采用椎弓根螺釘和椎間結(jié)構(gòu)支架技術(shù)，能使患者脊柱保持穩(wěn)定及平衡性，但外科融合節(jié)段仍然有爭(zhēng)議〔7〕。本研究旨在探討經(jīng)椎弓根固定三維矯正治療老年退變性脊柱側(cè)凸的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年1月至2020年12月上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科收治的老年退變性脊柱側(cè)凸患者106例，按照隨機(jī)分組法分為A組與B組，每組53例。B組男24例，女29例，年齡63～76歲，平均(69.75±3.01)歲；其中椎管狹窄 40例，腰椎間盤突出13例；A組男23例，女30例，年齡63～76歲，平均(69.72±2.78)歲；其中椎管狹窄 38例，腰椎間盤突出15例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT、磁共振成像(MRI)檢查明確診斷退變性脊柱側(cè)彎，存在明顯退變性側(cè)彎，冠狀位角Cobb 角>10°，半脫位>2 mm〔8〕。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)原本無脊柱彎曲，因脊柱退變出現(xiàn)側(cè)向彎曲；(2)年齡≥60歲；(3)家屬及患者自愿參加并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(4)經(jīng)正常保守治療效果欠佳，患者無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性脊柱側(cè)彎者；(2)合并重要臟器障礙者；(3)手術(shù)不耐受者。

1.2方法 A組給予短節(jié)段配合經(jīng)椎弓根固定三維矯正治療，采用全身麻醉，背部常規(guī)正中切口，關(guān)節(jié)突和椎板充分暴露，其置釘點(diǎn)位于下胸椎置釘點(diǎn)確定，橫突中線和關(guān)節(jié)面外側(cè)緣交點(diǎn)；在上胸椎置釘點(diǎn)確定，位于橫突上 1/3水平線與關(guān)節(jié)面外側(cè)緣交點(diǎn)；在腰椎置釘點(diǎn)確定，位于橫突中線和關(guān)節(jié)面外側(cè)緣交點(diǎn)；必要時(shí)可行關(guān)節(jié)面外多余小關(guān)節(jié)突切除部分以確認(rèn)置釘點(diǎn)。椎弓根松質(zhì)骨內(nèi)將開口器插入，以助椎弓根通道形成，用椎弓根探子探索通道以防通道導(dǎo)致椎弓根壁穿破。經(jīng)椎弓根植入選取適合的椎弓根螺釘，于上下椎，C型臂X線(南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)PLX7000A)檢測(cè)確認(rèn)椎弓根釘植入位置正確，采用置鈦棒令側(cè)彎部位復(fù)位，椎體間隙適當(dāng)撐開，行椎體內(nèi)植骨融合，摘除椎間盤至骨性終板刮除上下終板，側(cè)凸節(jié)段上下端椎以內(nèi)為融合節(jié)段。B組予長(zhǎng)節(jié)段融合配合經(jīng)椎弓根固定三維矯正治療，手術(shù)操作同A組，到達(dá)或超過側(cè)凸上、下端椎為融合節(jié)段。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組治療前、治療后7 d，治療后6個(gè)月患者疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)〔9〕，該評(píng)估方法是共計(jì)10個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，長(zhǎng)10 cm，總計(jì)10分；0分為無痛，1～3分為微痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；評(píng)分越高，提示患者疼痛程度越高。(2)所有患者治療前、治療后7 d及治療后6個(gè)月測(cè)量側(cè)凸Cobb角。(3)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，用6級(jí)評(píng)分法為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共9個(gè)條目，包括生活自理、提物、疼痛強(qiáng)度、站立等9個(gè)問題，總分45分，累積相加即為所得評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高提示功能障礙程度越重〔10〕。(4)治療期間記錄手術(shù)時(shí)間，治療后隨訪6個(gè)月觀察A、B組發(fā)生并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后VAS、ODI評(píng)分比較 治療后7 d、6個(gè)月，兩組VAS、ODI評(píng)分明顯降低，且B組明顯低于A組(P<0.05)；兩組治療后6個(gè)月均顯著低于治療后7 d(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、ODI評(píng)分比較分，n=53)

2.2兩組治療前后Cobb角比較 治療前，兩組Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d、6個(gè)月，兩組明顯降低，且A組明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組手術(shù)時(shí)間比較 B組〔(1.66±0.56)h〕和A組手術(shù)時(shí)間〔(1.72±0.81)h〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪6個(gè)月，B組并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(5.66%)；其中術(shù)后斷棒或釘1例(1.89%)、冠狀面失平衡2例(3.77%)〕高于A組〔術(shù)后斷棒或釘1例(1.89%)〕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.039,P=0.308)。

表2 兩組Cobb角比較

3 討 論

退行性脊柱側(cè)彎是一種臨床常見非常危險(xiǎn)的退行性脊椎病，與骨質(zhì)疏松有密切聯(lián)系，一般在老年人中發(fā)生，骨質(zhì)疏松患者腰椎側(cè)彎發(fā)生率比正常人高，骨質(zhì)疏松引起椎體不對(duì)稱性骨折，造成側(cè)彎側(cè)偏斜，不對(duì)稱性椎間隙塌陷，造成嚴(yán)重側(cè)傾，造成骨小梁微裂，進(jìn)一步加劇側(cè)彎〔11〕。其發(fā)病后會(huì)以脊柱失穩(wěn)、黃韌帶肥厚生、小關(guān)節(jié)增等癥狀為主，也有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)矢狀面生理性前凸或后凸減少/增生，患者會(huì)感覺到腰、下肢疼痛，嚴(yán)重則會(huì)導(dǎo)致患者生活不能自理。近年來，經(jīng)椎弓根固定三維矯正術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越多，并得到了普遍認(rèn)同，通過C形臂透視，確定將病變的椎間盤定位，使椎體徹底減壓，從而消除對(duì)神經(jīng)根的影響。后路椎弓根釘棒內(nèi)固定能改善患者脊柱穩(wěn)定性，正確糾正脊柱側(cè)彎，同時(shí)還能根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)狀況、椎體尺寸等因素確定和調(diào)整。有利于患者脊柱狀態(tài)，令椎弓根釘棒與患者生理解剖學(xué)相切合，在改善患者臨床癥狀和糾正生理角度方面均有明顯療效〔12～14〕。本文結(jié)果表明經(jīng)椎弓根固定三維矯正術(shù)對(duì)老年退變性脊柱側(cè)凸患者療效確切。局限減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定是目前治療脊柱側(cè)彎的重要治療策略，秦超等〔6〕認(rèn)為對(duì)退行性脊柱側(cè)彎行后路錐弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療，患者脊柱矯形效果更優(yōu)越，術(shù)后患者腰部功能恢復(fù)更快，臨床應(yīng)用價(jià)值更高，在本研究中，因患者年齡較大，身體虛弱，故采取椎管減壓、植骨融合及后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。減壓融合內(nèi)固定術(shù)是指將脊柱的固定，矯正脊柱側(cè)彎，使其保持相對(duì)穩(wěn)定，融合節(jié)段可分為短節(jié)段和長(zhǎng)節(jié)段，其療效至今仍有爭(zhēng)論。以往研究表明，長(zhǎng)節(jié)段融合的并發(fā)癥很多，需要謹(jǐn)慎選擇。目前關(guān)于兩個(gè)節(jié)段融合的臨床效果主要是回顧性的，很少有隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，而且在不同試驗(yàn)中，患者的基線并不一致，無法提供有力的實(shí)證證據(jù)〔15～17〕。本研究結(jié)果表明長(zhǎng)節(jié)段融合 Cobb角的效果比短節(jié)段融合效果好，與劉志強(qiáng)等〔7〕研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還證實(shí)長(zhǎng)節(jié)段融合治療的療效要好于短節(jié)段融合。但本文結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，兩組并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果不符〔6，7〕?？紤]原因可能為本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間不足所致結(jié)果偏倚。

綜上，對(duì)老年退變性脊柱側(cè)凸行經(jīng)椎弓根長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定三維矯正治療，短期內(nèi)能有效改善患者關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，有更優(yōu)越的治療效果，但并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能增加，可在臨床參考應(yīng)用。