白俊 郭延宏 李曉舂

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院 1內(nèi)鏡中心，青海 西寧 810001；2麻醉科)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是目前治療早期膀胱腫瘤的常用術(shù)式之一，喉罩全麻是術(shù)中重要的麻醉方式，具有無創(chuàng)、有效的優(yōu)點(diǎn)〔1〕。但部分患者尤其是老年患者，僅通過喉罩全麻效果不佳，并出現(xiàn)閉孔神經(jīng)損傷，影響患者術(shù)后康復(fù)〔2〕。因此，在TURBT老年患者中選擇合理的麻醉方式，對(duì)保證手術(shù)安全尤為重要。超聲引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯(ONB)可在超聲監(jiān)視下將麻醉藥物注入閉孔神經(jīng)筋膜處，阻滯閉孔神經(jīng)前后支，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用〔3〕。蔡璐等〔4〕研究指出，在膀胱腫瘤電切書中應(yīng)用閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，可減少閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。因此本研究將超聲引導(dǎo)ONB與喉罩全麻復(fù)合使用，考慮可能進(jìn)一步增加老年TURBT患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果?；诖?，本研究就超聲引導(dǎo)ONB復(fù)合喉罩全麻在老年患者TURBT中的應(yīng)用效果做以下分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年4月至2021年4月在青海大學(xué)附屬醫(yī)院接受喉罩全麻的50例TURBT老年患者資料納入喉罩組；收集同期醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)ONB復(fù)合喉罩全麻的50例TURBT老年患者資料納入聯(lián)合組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理確診為膀胱癌；②腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)分期〔5〕0～Ⅱ期；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)〔6〕Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④患者病歷資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能異常；②合并糖尿病足、周圍神經(jīng)病變等；③存在下肢神經(jīng)肌肉病變；④有酒精依賴或?yàn)E用藥物史。喉罩組男39例，女11例；年齡51～73歲，平均63.00(61.00，64.00)歲；體重指數(shù)19.0～24.5 kg/m2，平均(21.38±1.27)kg/m2；腫瘤大小1.0～3.5 cm，平均(2.13±0.46)cm。聯(lián)合組中男36例，女14例；年齡51～81歲，平均62.00(60.00，65.00)歲；體重指數(shù)19.2～24.1 kg/m2，平均(21.43±1.31)kg/m2；腫瘤大小1.0～3.3 cm，平均(2.09±0.41)cm。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 喉罩組行喉罩全麻：監(jiān)測(cè)患者生命體征，行麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚(西安力邦制藥，生產(chǎn)批號(hào)：20190108，規(guī)格：20 ml∶0.2 g/支)1～2 mg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20181215，規(guī)格：1 mg/支)1 μg/kg、羅庫(kù)溴銨(華北制藥股份，生產(chǎn)批號(hào)：20190225，規(guī)格：5 ml∶50 mg/支)0.3 mg/kg，誘導(dǎo)成功后將尖端、兩側(cè)涂有少許石蠟油的喉罩(長(zhǎng)東醫(yī)療器械集團(tuán)，豫械注準(zhǔn)20212080717)置入，明確喉罩位置正確后將氣囊適度充氣，并連接麻醉機(jī)手控呼吸；術(shù)中使用丙泊酚4～8 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，根據(jù)患者情況追加羅庫(kù)溴銨10 mg；術(shù)后常規(guī)使用肌松拮抗劑，待患者完全清醒后，將氣囊放氣、拔除喉罩。聯(lián)合組行超聲引導(dǎo)ONB復(fù)合喉罩全麻：首先指導(dǎo)患者仰臥位輕度外展下肢，將超聲探頭長(zhǎng)軸平行與腹股溝進(jìn)行探查，并滑動(dòng)至股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，明確閉孔神經(jīng)后，使用2%利多卡因(成都第一制藥，生產(chǎn)批號(hào)：20190318，規(guī)格：10 ml∶0.2 g/支)2 ml進(jìn)行局部麻醉，隨后將穿刺針在超聲引導(dǎo)下，平行與探頭長(zhǎng)軸穿刺至目標(biāo)筋膜，將配比好的0.375%左丁哌卡因(江蘇奧賽康藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20181130，規(guī)格：10 ml∶50 mg/支)與2%利多卡因(1∶1體積配比)0.1 ml/kg經(jīng)穿刺針注入，阻滯閉孔神經(jīng)前后支。經(jīng)超聲顯示藥物在筋膜內(nèi)擴(kuò)散，阻滯成功后，行喉罩全麻，麻醉誘導(dǎo)方法、藥物劑量用法、維持麻醉及喉罩用法均與喉罩組相同。

1.3觀察指標(biāo) 查閱患者病歷資料，記錄患者心率血壓水平、手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)：(1)心率、血壓水平：統(tǒng)計(jì)患者入手術(shù)室后靜臥10 min(T0)、喉罩置入時(shí)(T1)、手術(shù)開始15 min(T2)、術(shù)畢時(shí)(T3)心率、舒張壓及收縮壓水平(使用心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量)。 (2)手術(shù)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后閉孔神經(jīng)反射(患者出現(xiàn)腳趾無法向足底屈曲，或足底皮膚感覺消失)、膀胱穿孔(患者出現(xiàn)下腹疼痛、尿頻癥狀，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診)、膀胱出血(可見肉眼血尿，患者有明顯的膀胱刺激征)等并發(fā)癥情況。(3)不良反應(yīng)：記錄兩組患者呼吸抑制(患者出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺等癥狀)、惡心嘔吐(患者主訴有惡心感，或可見胃內(nèi)容物經(jīng)口腔嘔出)、心動(dòng)過速(心率≥100次/min)等不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組心率、血壓變化情況 兩組心率、收縮壓、舒張壓在T1～T2時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)逐漸升高，T3時(shí)點(diǎn)回降，且聯(lián)合組在T1～T3各時(shí)點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓水平明顯低于喉罩組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心率、血壓變化情況比較

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥情況 聯(lián)合組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率(4.00%，其中閉孔神經(jīng)反射2例)明顯低于喉罩組(22.00%，其中閉孔神經(jīng)反射8例、膀胱穿孔1例、膀胱出血2例；χ2=7.162,P=0.007)。

2.3兩組不良反應(yīng)情況 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率(8.00%，其中呼吸抑制1例、惡心嘔吐2例、心動(dòng)過速1例)與喉罩組(12.00%，其中呼吸抑制2例、惡心嘔吐1例、心動(dòng)過速3例)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.444,P=0.505)。

3 討 論

全身麻醉是TURBT術(shù)中的重要麻醉方式，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但易對(duì)患者微循環(huán)造成影響，尤其是老年患者，術(shù)中易導(dǎo)致血壓、心率波動(dòng)，并引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響患者康復(fù)〔7〕。喉罩在全麻中取代了傳統(tǒng)的氣管插管，降低了氣道管理的難度，并提高了誘導(dǎo)麻醉成功后的置管速度，與氣管插管相比，能更好地穩(wěn)定患者心率血壓〔8〕。此外，喉罩全麻可有效維持患者氣道通暢，提高患者血氧飽和度，避免了氣管插管引起的氣道梗阻、呼吸困難等情況〔9〕。但由于TURBT術(shù)中需充盈膀胱，在切割膀胱壁腫瘤時(shí)，易造成閉孔神經(jīng)損傷，并可導(dǎo)致膀胱出血、穿孔的發(fā)生，僅通過喉罩全麻無法降低上述并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。因此，在喉罩全麻的同時(shí)使用安全的輔助麻醉方式，可進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。

超聲引導(dǎo)ONB為區(qū)域阻滯麻醉，包括恥骨入路、腹股溝入路等多種入路方式，具有可準(zhǔn)確定位的優(yōu)點(diǎn)〔3〕。通過超聲探頭明確閉孔神經(jīng)周圍血管、肌肉組織，并將麻醉藥物在超聲引導(dǎo)下注入目標(biāo)筋膜，通過麻醉藥物在閉孔神經(jīng)阻滯區(qū)域的擴(kuò)散，起到阻滯閉孔神經(jīng)的作用〔11〕。因此考慮將超聲引導(dǎo)ONB復(fù)合喉罩全麻應(yīng)用于老年膀胱腫瘤手術(shù)中，可進(jìn)一步提高患者手術(shù)、麻醉安全。本研究結(jié)果說明老年患者TURBT術(shù)中采用超聲引導(dǎo)ONB復(fù)合喉罩全麻，有利于維持患者血壓、心率穩(wěn)定。分析原因在于，超聲引導(dǎo)ONB可在超聲下準(zhǔn)確地將麻醉藥物注入，達(dá)到阻滯閉孔神經(jīng)前后支的作用，增強(qiáng)了術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而有利于穩(wěn)定患者心率血壓水平〔12〕。此外，超聲引導(dǎo)下注入麻醉藥物，可觀察到藥物擴(kuò)散范圍、速度等，可更加精確地控制藥物注射速度、劑量，維持心率、血壓穩(wěn)定〔13〕。

閉孔神經(jīng)損傷主要是由于膀胱與閉孔神經(jīng)之間距離較小，在TURBT中電切時(shí)電流波可刺激閉孔神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支，通過閉孔神經(jīng)直接將刺激信號(hào)傳出，引起閉孔神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生收縮、痙攣〔14，15〕。同時(shí)閉孔神經(jīng)損傷可導(dǎo)致膀胱移位，增加術(shù)中操作難度，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者膀胱穿孔、損傷盆腔血管，并增加腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后〔16〕。本研究結(jié)果說明，超聲引導(dǎo)ONB復(fù)合喉罩全麻可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？紤]可能是由于ONB可通過肌松藥物將神經(jīng)肌肉接頭部位的信號(hào)傳導(dǎo)阻斷，使電流電刺激信號(hào)無法傳導(dǎo)至大腿內(nèi)收肌群，進(jìn)而減少了閉孔神經(jīng)損傷的發(fā)生〔17〕。本研究中聯(lián)合組有2例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，考慮可能是由于閉孔神經(jīng)分支變異，或老年、肥胖患者超聲下辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)存在一定難度，加上麻醉藥物的擴(kuò)散存在神經(jīng)阻滯不全的可能，導(dǎo)致患者閉孔神經(jīng)損傷，出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射。本研究結(jié)果說明，老年患者TURBT術(shù)中采用超聲引導(dǎo)ONB復(fù)合喉罩全麻，安全性好。考慮是由于聯(lián)合麻醉雖然增加了ONB操作，但減少了全麻藥物用量，因此并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，老年患者TURBT術(shù)中采用超聲引導(dǎo)ONB復(fù)合喉罩全麻，有利于維持患者血壓、心率穩(wěn)定，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，安全性好。