黃符香 高長勝 張爽 王文軍 宋歌

(儋州市人民醫(yī)院麻醉科，海南 儋州 571700)

全麻可有效減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，幫助手術(shù)患者平穩(wěn)度過手術(shù)期，且術(shù)后麻醉藥物可隨患者消化道、泌尿道、呼吸道排出體外，對人體大腦的損害較輕，現(xiàn)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，特別是老年手術(shù)患者〔1〕。全麻可為老年手術(shù)患者提供安全無痛的手術(shù)條件，但患者在麻醉復(fù)蘇期仍有一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，低氧血癥便是其中之一〔2〕。研究指出，麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥可使患者出現(xiàn)呼吸困難、氣急、精神錯亂、躁動等情況，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)心律失常、心肌梗死等惡性心血管事件，增加老年患者術(shù)后病死風(fēng)險〔3，4〕。因此，積極尋找影響老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的相關(guān)因素，并及時采取對應(yīng)干預(yù)措施，對促使老年全麻患者平穩(wěn)度過麻醉復(fù)蘇期，改善患者預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于術(shù)后低氧血癥的研究主要集中于術(shù)后數(shù)天住院期間的發(fā)生情況，而關(guān)于全麻術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生情況相關(guān)研究較少。本研究旨在分析老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年9月于儋州市人民醫(yī)院接受全麻手術(shù)的120例老年患者，家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受全麻手術(shù)治療；(2)凝血功能正常；(3)術(shù)前血氧飽和度(SpO2)正常；(4)術(shù)后接受連續(xù)SpO2監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并創(chuàng)傷性濕肺；(2)合并長期慢性貧血或重度貧血；(3)需使用升壓藥維持血壓；(4)合并慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。其中男61例，女59例；年齡60～74歲，平均(66.96±2.54)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級〔5〕：Ⅰ級101例，Ⅱ級14例，Ⅲ級5例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2臨床資料收集 制定臨床資料調(diào)查表，詳細(xì)記錄患者性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肥胖(依據(jù)中國成人體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，將體重指數(shù)≥28 kg/m2的患者視為肥胖)、ASA分級(Ⅰ級：患者系統(tǒng)功能、重要器官功能正常，對麻醉及手術(shù)均具有良好耐受性，一般情況下無風(fēng)險；Ⅱ級：患者重要器官存在輕度病變，存在輕微系統(tǒng)性疾病，但代償功能健全，可耐受一般麻醉及手術(shù)，風(fēng)險較小；Ⅲ級：患者重要器官存在重度病變，有一定功能損傷，麻醉及手術(shù)有一定風(fēng)險，但仍在代償范圍內(nèi))、心電圖異常、飲酒史(飲酒時間超過5年，且平均每天飲酒量≥40 g)、吸煙史〔吸煙指數(shù)(每日吸煙量×吸煙年限)≥200〕、高血壓〔高血壓符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〕、糖尿病〔糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〕。

1.3低氧血癥評估 參照急性呼吸窘迫綜合征柏林定義評估患者低氧血癥發(fā)生情況〔8〕：保持同一吸氧濃度30 min后采集股動脈或橈動脈血2 ml，經(jīng)血?dú)夥治鰞x(沃芬，GEM Premier 3000)檢測患者血?dú)庵笜?biāo)，計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，將PaO2/FiO2<300 mmHg判定為發(fā)生低氧血癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析；用GraphPad Prism8.0軟件繪制各因素影響老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的森林圖。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 120例老年全麻術(shù)后患者中發(fā)生低氧血癥20例(16.67%)。兩組性別、年齡、術(shù)中出血量、ASA分級、心電圖異常、飲酒史、高血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組手術(shù)時間長于未發(fā)生組，肥胖、吸煙史、糖尿病占比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的影響因素 將2.1中比較有差異的指標(biāo)作為自變量并賦值，其中肥胖：1=是，0=否；吸煙史：1=有，0=無；糖尿?。?=有，0=無。將老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間長、肥胖、吸煙史、糖尿病是老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的影響因素森林圖見圖1。

表2 老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的影響因素回歸分析

圖1 老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的影響因素回歸分析森林圖

3 討 論

術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理可直接影響手術(shù)效果及預(yù)后，研究指出，呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥仍是全身麻醉后延緩術(shù)后康復(fù)、威脅患者生命安全的主要原因之一〔9〕。老年全麻手術(shù)患者因全身性退行性病變及重要器官儲備功能降低，導(dǎo)致其全麻復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生風(fēng)險較高〔10〕。本研究結(jié)果顯示老年全麻患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生率較高。因此，探尋老年全麻患者麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生的相關(guān)因素并及時采取相關(guān)干預(yù)措施尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間長、肥胖、吸煙史、糖尿病是老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險因素。對上述因素進(jìn)行逐一分析，(1)手術(shù)時間較長的老年全麻手術(shù)患者術(shù)中機(jī)械通氣時間隨之增加，氣管導(dǎo)管長時間壓迫氣管壁，可能引發(fā)器官黏膜缺血性潰瘍甚至壞死，增加肺部感染或其他肺部并發(fā)癥，進(jìn)而增加術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生率〔11〕。此外，全麻手術(shù)過程中高濃度吸氧可引起肺不張，手術(shù)時間越長，麻醉時間也越長，易加重肺不張情況，術(shù)后肺復(fù)張過程中大量釋放炎癥因子，并增加毛細(xì)血管通透性，增加血管外肺水，致使肺部彌散功能障礙，繼而引發(fā)低氧血癥〔12〕。對此建議，臨床在術(shù)前完善術(shù)前評估，制定合理手術(shù)方案，盡可能縮短手術(shù)時間，以減少因手術(shù)事件過長導(dǎo)致患者在麻醉復(fù)蘇期間發(fā)生低氧血癥。(2)肥胖患者呼吸阻力相對較大，可降低患者肺部順應(yīng)性，導(dǎo)致患者伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后患者血管活性物質(zhì)、促炎因子大量釋放，過度氧化應(yīng)激可直接損傷肺泡，故而與正?；颊呦啾?，肥胖患者更易發(fā)生低氧血癥〔13〕。對此建議，老年全麻手術(shù)患者在術(shù)前應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，合理飲食控制體重，充分考慮患者對麻醉與手術(shù)的耐受性，完善肺功能輔助檢查及手術(shù)風(fēng)險評估，以降低術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生率。此外，針對肥胖患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥預(yù)防，并給予鼻導(dǎo)管吸氧治療，進(jìn)一步減少低氧血癥的發(fā)生。(3)香煙燃燒時可釋放大量尼古丁、丙酮等有害物質(zhì)，合并吸煙史患者多伴有支氣管、肺泡慢性損害；同時煙霧可導(dǎo)致支氣管黏膜的纖毛細(xì)胞及上皮細(xì)胞發(fā)生壞死脫落，降低其對有害物質(zhì)的清除能力，增加肺部感染發(fā)生率，故而術(shù)后麻醉恢復(fù)期低氧血癥發(fā)生率較高〔14〕。建議醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對患者的健康教育，告知其吸煙的危害，囑咐其戒煙，必要時采取肺保護(hù)性治療措施，如在圍術(shù)期給予布地奈德混懸液霧化吸入干預(yù)，以減少術(shù)后低氧血癥。(4)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者長期存在高血糖可減少肺部毛細(xì)血管床活性、引起肺泡毛細(xì)血管基底膜增厚，引發(fā)諸多肺部微血管病變，影響肺泡表面活性物質(zhì)合成，繼而導(dǎo)致肺彌散功能障礙，加之術(shù)后肺泡萎陷，缺氧癥狀加重，增加術(shù)后低氧血癥發(fā)生率〔15，16〕。對此建議，合并糖尿病患者在術(shù)前嚴(yán)格遵循醫(yī)囑使用降糖藥物，并合理控制飲食，將血糖控制在合理范圍，減輕高血糖導(dǎo)致的肺部微血管病變；同時在術(shù)后加強(qiáng)患者血氧指標(biāo)監(jiān)測，積極采取預(yù)防性吸氧措施，以降低低氧血癥發(fā)生率。

既往諸多研究指出，年齡是術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險因素〔17，18〕。但本研究結(jié)果顯示，老年全麻手術(shù)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生組與未發(fā)生組年齡比較無明顯差異，其原因可能是由于本研究所納入的樣本均為老年患者，故而未能體現(xiàn)其年齡的差異性。

綜上，手術(shù)時間長、肥胖、吸煙史、糖尿病是老年全麻術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期發(fā)生低氧血癥的危險因素，在未來臨床可針對上述因素積極采取對應(yīng)干預(yù)措施，以降低麻醉復(fù)蘇期低氧血癥發(fā)生率。