卞鋒全

(泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)多發(fā)于老年人群，病程較長，氣流受限呈進行性發(fā)展趨勢，且病情極易反復發(fā)作，引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭(Ⅱ-RF)，致使患者出現呼吸困難、氣短等癥狀，甚至威脅患者生命〔1〕。無創(chuàng)呼吸機是治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者基礎且有效的方法，可快速改善患者通氣狀況，減輕呼吸困難癥狀，緩解病情，但該治療方式可引起人機對抗、口鼻干燥、胃脹氣、面罩壓傷、誤吸等并發(fā)癥，影響臨床效果〔2〕。近年來，經鼻高流量氧療在臨床廣泛應用，可對吸入氣體進行加濕、加溫處理，患者可自由呼吸、飲食，更加符合人體生理要求，且具有供氧濃度精確、可高濃度給氧、高送氣流量的優(yōu)勢，可有效改善患者通氣和供氧功能〔3〕。本研究擬對比分析上述兩種治療方式在老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2021年6月泰興市人民醫(yī)院100例慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者，依據隨機數字表法分為HFNC組與無創(chuàng)呼吸機組各50例。納入標準：(1)符合慢阻肺急性加重相關診斷標準〔4〕，且經肺功能、影像學檢查確診；(2)符合Ⅱ-RF相關診斷標準〔5〕；(3)輕中度患者；(4)呼吸道結構正常；(5)血流動力學穩(wěn)定；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)持續(xù)性氣道分泌物排出困難；(2)呼吸暫停、心搏驟停導致窒息或意識喪失；(3)合并嚴重心律失常、心力衰竭；(4)反應遲鈍、心率<50次/min；(5)合并嚴重肝腎功能障礙；(6)無自主呼吸，不能配合經鼻高流量氧療。HFNC組男29例，女21例；年齡60～79歲，平均(67.35±3.12)歲；慢阻肺病程2～13年，平均(7.58±2.37)年；體重指數18～25 kg/m2，平均(21.59±1.02)kg/m2；受教育程度：小學29例，初中、高中18例，高中以上3例。無創(chuàng)呼吸機組男27例，女23例；年齡60～78歲，平均(67.28±3.26)歲；慢阻肺病程2～14年，平均(7.63±2.41)年；體重指數18～26 kg/m2，平均(21.64±1.10)kg/m2；受教育程度：小學27例，初中、高中19例，高中以上4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法 兩組均給予(1)抗感染：取3.75 g哌拉西林他唑巴坦(華北制藥集團北元有限公司，國藥準字H20100062，規(guī)格：1.25 g)加入20 ml氯化鈉注射液充分溶解后，加入100 ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液，靜脈滴注，滴注時間≥30 min，每8 h一次或每12 h一次；(2)解痙平喘：取200 mg多索茶堿(BIOLOGICAL ITALIA LABORATORIES S.R.L，進口藥品注冊證號H20170323，規(guī)格：10 ml∶0.1 g)加入50 ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋，緩慢靜脈泵注，4.2 ml/h，每12 h一次；(3)祛痰：取4 mg溴己新(廣州一品紅制藥有限公司，國藥準字H20051532，規(guī)格：4 mg)加入100 ml濃度為5%的葡萄糖注射液稀釋，靜脈滴注，2次/d；(4)自主呼吸較慢時(如低于16次/min)給予興奮呼吸：取9 mg洛貝林(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021342，規(guī)格：1 ml∶3 mg)+1.125 g尼可剎米(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H41021044，規(guī)格：1.5 ml∶0.375 g)加入50 ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋，靜脈泵注，4.2 ml/h，每12 h一次。(5)如氣喘明顯、雙肺聞及明顯哮鳴音提示氣道痙攣或水腫明顯時，加用40 mg甲潑尼龍(Pfizer Manufacturing Belgium N.V.進口藥品注冊證號：H20170197，規(guī)格：40 mg)加入100 ml濃度為0.9%氯化鈉注射液稀釋，靜脈滴注，1～2次/d。

1.2.1HFNC組 采用經鼻高流量氧療，采用沈陽邁思醫(yī)療科技有限公司生產的型號為HUMID-BM的高流量呼吸濕化治療儀，依據患者個體情況選擇合適規(guī)格的鼻塞，使用時將儀器加溫至37℃，吸入氧濃度為30%，可按照患者病情適度調節(jié)氧氣濃度，氧氣流量：40～60 L/min，將患者血氧飽和度(SpO2)維持在92%以上。每次通氣治療時間為8 h，間歇15～30 min。

1.2.2無創(chuàng)呼吸機組 采用無創(chuàng)呼吸機治療，采用德國萬曼醫(yī)療器械有限公司生產的型號為VENTImotion 2的無創(chuàng)呼吸機，呼吸機模式：S/T，采用口鼻面罩通氣治療，初始參數：吸氣壓力8～10 cmH2O，呼氣壓力4 cmH2O，呼吸頻率12～16次/min，氧流量8～10 L/min，依據患者耐受程度適當調整上述參數。每次通氣治療時間為6 h，間歇15～30 min。

1.3觀察指標 (1)臨床指標：記錄兩組呼吸困難緩解時間、呼吸支持時間、住院時間。(2)血氣指標：采用血氣分析儀(東莞鍵威醫(yī)療器械有限公司，DH-1830)監(jiān)測兩組治療前、治療24 h動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血pH值、SpO2。(3)舒適度：治療24 h，采用Kolcaba研制的舒適狀況量表(GCQ)〔6〕評估兩組治療舒適度，該表包含4個維度，即社會、心理、環(huán)境及生理，共28個條目，每個條目采用4級評分法，總分112分，分值越高表明舒適度越佳。(4)并發(fā)癥及終止治療率：統(tǒng)計兩組并發(fā)癥(胃脹氣、面罩壓傷、口干)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較 兩組呼吸困難緩解時間、呼吸支持時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2兩組治療前、治療24 h血氣指標比較 治療24 h，兩組PaCO2水平低于治療前，PaO2、動脈血pH值、SpO2水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療24 h血氣指標比較

2.3兩組舒適度比較 治療24 h，HFNC組GCQ評分為(89.62±3.61)分，無創(chuàng)呼吸機組為(72.58±4.25)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義(t=21.606，P<0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥及終止治療率比較 HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(4.00%)；胃脹氣、口干均1例〕低于無創(chuàng)呼吸機組〔9例(18.00%)，其中胃脹氣2例、面罩壓傷4例、口干2例〕；終止治療率〔1例(2.00%)〕低于無創(chuàng)呼吸機組〔8例(16.00%)〕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.005、4.396，P=0.025、0.036)。

3 討 論

現階段，慢阻肺的病因尚未完全明確，多數與吸煙、化學物質、有害顆粒吸入、呼吸道感染等因素有關〔7〕。氣道阻塞、氣流受限是老年慢阻肺急性加重期患者主要病理改變，可導致患者出現不同程度二氧化碳潴留、缺氧癥狀，引發(fā)Ⅱ-RF，危及患者生命。積極采取相關治療措施，改善患者通氣功能是治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者的關鍵。

無創(chuàng)呼吸機是臨床治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者常用的機械通氣方式，治療過程中無需建立人工氣道，具有簡便、靈活的特點，易于被患者接受，治療過程中采用面罩吸氧的方式可達到更高的吸入氧濃度，快速改善患者臨床癥狀〔8，9〕。HFNC吸氧治療裝置由鼻塞系統(tǒng)、專業(yè)加溫加濕系統(tǒng)、高流量輸出裝置三大部分組成，其專業(yè)加溫加濕系統(tǒng)可提供舒適的溫度及濕度，可有效減少對鼻咽部刺激，保護氣道纖毛黏液系統(tǒng)功能，有利于痰液稀釋排出，增加患者舒適度〔10，11〕。本研究結果顯示，HFNC與無創(chuàng)呼吸機均可快速改善老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者呼吸困難癥狀，獲得良好臨床效果。

PaCO2、PaO2、動脈血pH值、SpO2是臨床常見血氣指標，可準確反映人體呼吸功能及酸堿平衡狀態(tài)〔12〕。本研究結果提示HFNC在改善老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者血氣指標方面效果與無創(chuàng)呼吸機相當。分析其原因，HFNC具有穩(wěn)定的供氧性能，可提供21%～100%恒定氧濃度，同時其密閉導管可輸送最大達60 L/min流量的空氧混合氣體以產生輕度持續(xù)氣道正壓、沖刷減少呼氣末殘留在鼻咽部的含有較高濃度二氧化碳的呼出氣體，增加呼氣末肺容積，減少無效腔通氣，提升通氣功能，改善血氣指標〔13，14〕。

本研究結果還提示與無創(chuàng)呼吸機相比，HFNC治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者可減少并發(fā)癥，降低終止治療率。究其原因，無創(chuàng)呼吸機治療過程中所使用的面罩可增加患者拘束感，對于有幽閉恐懼癥患者會導致恐懼感，由于頻繁咳嗽、不會配合及靈敏度設置不合理可導致明顯的人機對抗，增加患者的恐懼和抵制情緒，甚至對鼻翼及鼻部周圍皮膚產生壓迫損傷，面罩還可對患者進食、飲水產生直接影響，增加胃脹氣發(fā)生率〔15〕，嚴重的導致治療中止。而HFNC吸氧裝置保持濕化用水的密閉性、加溫加濕的連續(xù)性，有效避免氣道水分流失、呼吸道分泌物黏稠聚積，增加肺部順應性，提高治療舒適度〔16〕。HFNC利用鼻塞實施氧療，無需面部加壓，患者可自由呼吸、說話，不影響患者進食、飲水，從而減少相關并發(fā)癥，且具有良好舒適性。此外，HFNC治療過程中對吸入氣體充分加溫、加濕，減少傳統(tǒng)吸氧裝置導致的口鼻腔干燥及氣道黏膜損傷〔17，18〕，能有效促進痰液排出，減輕氣道阻力，改善通氣和氧合功能，降低終止治療率。

綜上，HFNC與無創(chuàng)呼吸機均為治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者的有效方法，可快速緩解患者呼吸困難癥狀，改善血氣指標，縮短呼吸支持及住院時間，其中HFNC舒適度較高，治療終止率較低，且并發(fā)生較少。