郝佳佳 周沛萱 丘惠嫦

(廣州市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510180)

急性腦梗死發(fā)生時顱內(nèi)血管發(fā)生病變，血管通透性增加，可引起多種腦血管并發(fā)癥，包括腦微出血。研究顯示，急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血后血液外漏形成腦微出血病灶，可引起血塊占位效應(yīng)，對周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫，致使患者出現(xiàn)失語、偏癱、帕金森病認知障礙、意識不清等癥狀〔1，2〕。同時，腦微出血發(fā)生時血液還可分解、釋放壞死物質(zhì)，加重老年急性腦梗死患者周圍腦組織水腫，增高顱內(nèi)壓，引起頭暈、惡心、頭痛癥狀，甚至引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，危及患者生命〔3，4〕。因此，積極尋找影響老年急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的相關(guān)因素，并及時采取對應(yīng)處理措施，預(yù)防腦微出血的發(fā)生，對改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究旨在分析老年急性腦梗死患者腦微出血的發(fā)生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2021年10月廣州市第一人民醫(yī)院105例老年急性腦梗死患者，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)CT掃描、磁共振成像(MRI)檢查確認存在梗死灶；(3)發(fā)病72 h內(nèi)入院就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有動脈瘤、海綿狀血管瘤等全身出血傾向性疾病史；(2)既往有腦外傷、腦炎病史；(3)合并腦血管畸形；(4)入院前已接受溶栓治療；(5)合并惡性腫瘤、呼吸衰竭、腎衰竭等其他重癥疾病。其中男62例，女43例，年齡60～74歲，平均(67.03±2.61)歲；體重指數(shù)19～26 kg/m2，平均(22.11±1.26)kg/m2；入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分〔6〕15～29分，平均(21.81±3.28)分；合并疾?。禾悄虿?9例，高血壓49例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2臨床資料 調(diào)查員制定臨床資料調(diào)查表，記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)、入院時NIHSS評分(患者入院時，采用NIHSS量表評估患者神經(jīng)功能缺損狀況，包含凝視、上肢運動、意識水平等15個條目，總分42分，評分越高神經(jīng)缺損程度越重)、急性腦梗死病史、飲酒史(飲酒時間超過5年，且平均每天飲酒量≥40 g)、吸煙史〔吸煙指數(shù)(每日吸煙量×吸煙年限)≥200〕、糖尿病(采集患者非同日2次指尖血，經(jīng)歐姆龍215型血糖儀檢測空腹血糖及餐后2 h血糖，非同日2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L判定為有糖尿病)、高血壓(非同日經(jīng)歐姆龍HEM-7130型血壓儀檢測顯示連續(xù)2次收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg判定為有高血壓)、血漿同型半胱氨酸〔Hcy,采集患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用熒光免疫快速血藥濃度測定儀(雅培公司)檢測血漿Hcy水平〕、血清β淀粉樣蛋白〔β-AP,取待測靜脈血標(biāo)本，3 500 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清β-AP水平，嚴格按照檢測試劑盒(上海華大科技)說明進行操作〕、抗血小板治療。

1.3腦微出血判定標(biāo)準(zhǔn) 患者入院3 d內(nèi)接受MRI掃描檢查，采用8通道頭部正交線圈，行磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列掃描，掃描參數(shù)：重復(fù)時間(TR)=50 ms，回波時間(TE)=40 ms，視野(FOV)=220 mm×180 mm，矩陣=220×180，層數(shù)=120，層厚=0.8 mm，翻轉(zhuǎn)角度=10°。掃描完成后將所得資料傳送至后處理工作站，由資深影像科醫(yī)師及神經(jīng)科醫(yī)師閱片，觀察腦微出血發(fā)生情況。將存在腦微出血病灶的急性腦梗死患者納入發(fā)生組，將無腦微出血病灶的急性腦梗死患者納入未發(fā)生組。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析；采用GraphPad Prism8.0軟件繪制各因素影響老年急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的森林圖。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 105例老年腦梗死患者中發(fā)生腦微出血41例(39.05%)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、入院時NIHSS評分、急性腦梗死病史、飲酒史、吸煙史、糖尿病、抗血小板治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組高血壓、血漿Hcy水平、血清β-AP水平與未發(fā)生組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2老年急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的影響因素 將2.1中比較有差異的指標(biāo)作為自變量并賦值，其中高血壓：1=是，0=否；將老年急性腦梗死患者腦微出血發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經(jīng)多項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。老年急性腦梗死患者腦微出血的影響因素回歸分析森林圖見圖1。

表2 老年急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的影響因素回歸分析

圖1 老年急性腦梗死患者腦微出血的影響因素回歸分析森林圖

3 討 論

腦微出血是老年急性腦梗死患者常見并發(fā)癥，患者血管周圍含鐵血黃素沉積，可破壞腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)完整性，降低患者信息處理速度、影響記憶功能〔7〕。本研究結(jié)果顯示，老年腦梗死患者腦微出血發(fā)生率較高。因此，積極探尋老年腦梗死患者腦微出血發(fā)生的相關(guān)因素并及時采取對應(yīng)處理措施尤為重要。本研究結(jié)果顯示，高血壓、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的危險因素。對上述因素進行逐一分析，(1)研究指出，腦微出血檢出最多的部位為基底-丘腦，而皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、腦干、小腦部位較少，這與高血壓腦出血常見出血部位較為吻合〔8，9〕。高血壓患者血壓長期處于高水平狀態(tài)，易引起微小動脈管壁發(fā)生脂質(zhì)玻璃樣改變，進而誘發(fā)微動脈瘤，導(dǎo)致微小動脈管壁平滑肌變薄，增加腦微出血風(fēng)險〔10〕。此外，高血壓狀態(tài)下，腦內(nèi)穿支動脈、小動脈長期受損，致使管腔狹窄，血管壁日益硬化，局部形成微動脈瘤樣擴張，破裂風(fēng)險較高，故而更易發(fā)生血液外漏形成腦微出血病灶〔11，12〕。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對患者的健康宣教，向其強調(diào)高血壓的危害，并嚴密檢測急性腦梗死患者血壓狀況，要求患者嚴格遵循醫(yī)囑使用降壓藥物，控制血壓水平；并囑咐其保持情緒穩(wěn)定，避免血壓大幅度波動，以減輕高血壓所致的血管損害，最終達到減少腦微出血的目的。(2)高Hcy水平可顯著增加細胞間黏附分子-1、血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平，損傷腦微血管，破壞內(nèi)皮細胞完整性，引起腦微血管系統(tǒng)病變，增加腦微出血風(fēng)險〔13，14〕；同時血漿Hcy水平升高還可刺激多種炎癥因子釋放，激活炎癥反應(yīng)，進一步損害內(nèi)皮細胞功能，引發(fā)腦微出血〔15〕。對此建議，臨床應(yīng)密切關(guān)注急性腦梗死患者血漿Hcy水平，針對血漿Hcy表達異常的患者及時補充葉酸、維生素B12等干預(yù)措施，降低血漿Hcy水平，以減少Hcy高表達導(dǎo)致的腦微出血。(3)β-AP在腦血管損傷中起到重要作用〔16〕。血清β-AP水平較高的患者腦血管中可發(fā)生β-AP聚集現(xiàn)象，引起廣泛性血管壁淀粉樣沉積，增加血管脆性，進而增加腦微出血風(fēng)險〔17〕。此外，β-AP還可與Hcy相互作用，增強神經(jīng)毒性，進一步增加腦微出血發(fā)生率〔18〕。對此建議，臨床定期檢測老年急性腦梗死患者血清β-AP水平，監(jiān)測腦微出血發(fā)生風(fēng)險及病情進展，以便第一時間采取干預(yù)措施，減輕腦微出血損害。

綜上，高血壓、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的危險因素，在未來臨床可針對上述積極采取相關(guān)處理措施，以降低老年急性腦梗死患者腦微出血發(fā)生率。