胡偉保 夏長(zhǎng)坤 高玲燕 李林鋒

(1上饒市第五人民醫(yī)院，江西 上饒 333105；2江西省人民醫(yī)院)

缺血性心肌病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的心肌彌漫性纖維化和長(zhǎng)期心肌缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致心臟收縮及舒張功能障礙〔1〕。缺血性心肌病屬于冠心病的晚期表現(xiàn)，輕者影響日常活動(dòng)，無(wú)法從事體力勞動(dòng)，重者日常活動(dòng)受限，只能臥床吸氧，甚至猝死〔2〕。流行病學(xué)推算表明缺血性心肌病好發(fā)于40歲以上的中老年人，且患者的1年死亡率高達(dá)30%〔3〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血灌注，是目前臨床治療缺血性心肌病的有效方法〔4〕。但PCI術(shù)后多引起并發(fā)癥如冠狀動(dòng)脈痙攣/穿孔/夾層、支架內(nèi)血栓形成、慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流、支架脫落、周圍血管并發(fā)癥、出血并發(fā)癥、腎損傷等，心血管不良事件(MACE)發(fā)生率高達(dá)50%，術(shù)后1年的發(fā)生率最高〔5〕。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)是指血管在冠狀動(dòng)脈存在狹窄病變的情況下所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論正常情況下所能獲得的最大血流之比〔6〕。FFR的理論正常值為“1”，臨床上多用于對(duì)心肌缺血情況的評(píng)估，一般認(rèn)為血管功能性缺血存在時(shí)FFR<0.75，其預(yù)后較差，需要進(jìn)行干預(yù)〔7，8〕。本研究探究FFR對(duì)缺血性心肌病患者PCI術(shù)預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1資料 選擇2016年4月至2020年4月上饒市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的248例行PCI缺血性心肌病患者作為研究對(duì)象，男157例，女91例，年齡51～74歲。根據(jù)FFR的臨床常用值(0.75)將患者分為高FFR(FFR≥0.75)組和低FFR組(FFR<0.75)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意且簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均具有缺血性心肌病的臨床癥狀并符合缺血性心肌病診斷與治療指南〔9〕；②急性胸痛入院≤12 h；③心肌正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)和心臟超聲提示有局限性室壁運(yùn)動(dòng)減弱或新的心肌活力喪失；④常規(guī)心電圖檢查提示有病理性Q波；⑤18導(dǎo)心電圖檢查提示相鄰兩個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬Abstract排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重臟器衰竭、肝腎功能不全患者；②具有惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾病；③具有感染性疾病或血液性疾病，如白血病、貧血、輸血史等；④近期進(jìn)行過(guò)溶栓治療、器官移植或放射性化療。

1.2方法 FFR測(cè)定：囑托患者放松心態(tài)，從右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈采用德國(guó)西門子數(shù)字平板心血管造影劑進(jìn)行Judkins穿刺術(shù)，將引導(dǎo)鋼絲穿入，保持動(dòng)脈鞘管沿著鋼絲入口處適當(dāng)切口植入，針對(duì)主支血管進(jìn)行造影時(shí)間超過(guò)6個(gè)心動(dòng)周期的多體位照射取像。將6-7F無(wú)側(cè)孔指引導(dǎo)管和0.355 6 mm(0.014英寸)的壓力導(dǎo)絲從橈動(dòng)脈處置入至冠狀動(dòng)脈口，并注入100 μg血管活性藥物硝酸甘油以充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈血管，將經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定和引導(dǎo)管測(cè)定的壓力校正，推送壓力導(dǎo)絲通過(guò)狹窄病變至血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油擴(kuò)張微血管。指引導(dǎo)管測(cè)定主動(dòng)脈壓力(Pa)，壓力導(dǎo)絲測(cè)定遠(yuǎn)端壓力(Pd)，自動(dòng)化計(jì)算FFR，F(xiàn)FR≥0.75判斷為無(wú)狹窄無(wú)缺血，F(xiàn)FR<0.75為心肌缺血〔10〕。若患者在隨訪期間或者住院期間二次發(fā)生全因死亡、靶血管的血運(yùn)重建、腦卒中、急性支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、急性心肌梗死等，則為MACE〔11〕。住院期間的患者采用統(tǒng)一病例收集病史資料包括性別、年齡、并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈狹窄/堵塞支數(shù)、入院心率、血壓、吸煙史、高血壓史、糖尿病史。影像學(xué)檢查情況包括心電圖、心臟超聲、冠脈造影等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括心肌酶譜、肝腎功、血常規(guī)等。若患者出院則采用定期電話隨訪或門診的方式收集患者資料。隨訪周期為18個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。兩組累積生存率通過(guò)Kaplan-Meier生存分析判斷，PCI術(shù)后死亡的獨(dú)立影響因素通過(guò)多元Cox回歸分析研究。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料比較 兩組性別、肌酐、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、直徑狹窄(DS)、血管病變1支和3支方面存在顯著性差異(P<0.05)；而低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸、年齡、血紅蛋白、吸煙史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心率、高血壓史、BMI、三酰甘油 (TG)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血管病變2支、糖尿病、用藥類型、紅細(xì)胞分布寬度 (RDW)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

2.2MACE 低FFR組出院后MACE發(fā)生率、住院死亡和出院死亡率均顯著高于高FFR組(均P<0.05)。但兩組發(fā)生腦卒中、靶血管重建、再發(fā)心肌梗死差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MACE對(duì)比〔n(%)〕

2.3死亡事件 心率、血管病變數(shù)、男性、低FFR、HDL-C、TG、肌酐、總膽固醇、LVEF與患者的死亡事件具有顯著相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)。繼續(xù)進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示患者死亡的獨(dú)立影響因素為男性、血管病變數(shù)、低FFR、LVEF。見(jiàn)表3。

表3 死亡事件的Cox回歸分析

2.4高、低FFR組患者生存分析 Kaplan-Meier生存分析顯示，高FFR組累計(jì)生存率明顯高于低FFR組(Log Rank=7.81，P=0.007)。低FFR組累計(jì)死亡率明顯高于高FFR組(40.00% vs 18.09%，χ2=11.647，P=0.000 6)。見(jiàn)圖1。

圖1 高低FFR組出院后生存分析

3 討 論

FFR是基于“壓力-血流”基礎(chǔ)理論的能夠評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度、預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)血運(yùn)重建、反映血管生理功能的重要臨床指標(biāo)，其數(shù)值為心肌最大程度充血且冠狀動(dòng)脈最大擴(kuò)張的穩(wěn)定狀態(tài)下的平均主動(dòng)脈壓力與冠脈內(nèi)狹窄遠(yuǎn)端平均壓力的比值〔12,13〕。FFR包括側(cè)支循環(huán)對(duì)心肌灌注的影響，可適用于單支或多支病變，不受患者心肌收縮力、心率、血壓的影響，因此較血管內(nèi)超聲檢查準(zhǔn)確〔14〕。2014年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南認(rèn)為可以使用 FFR 對(duì)無(wú)明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估〔15〕。但由于實(shí)際檢查費(fèi)用多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因，F(xiàn)FR未能廣泛應(yīng)用于冠心病的診治〔16〕。目前臨床一般認(rèn)為FFR<0.80 時(shí)說(shuō)明功能性缺血需要進(jìn)行干預(yù)，F(xiàn)FR≥0.80時(shí)可排除冠狀動(dòng)脈狹窄誘導(dǎo)心肌組織缺血，F(xiàn)FR<0.75時(shí)，狹窄引起心肌缺血的特異性為88%～100%；FFR≥0.75，心血管不良事件的發(fā)生概率低于1%，進(jìn)行藥物干預(yù)可改善〔17〕。

本研究結(jié)果提示患者功能性缺血可能與性別、肌酐、HDL-C、DS、血管病變數(shù)有關(guān)。研究表明在左前降支狹窄相同情況下，女性 FFR高于男性，冠脈造影不能很好反映血管生理學(xué)情況，且血管病變數(shù)可能與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，因此，在實(shí)際臨床工作中，可以考慮將性別、肌酐、HDL-C、DS、血管病變數(shù)等危險(xiǎn)因素作為參考，預(yù)測(cè)其功能性缺血的程度。這與左文杰等〔18〕研究結(jié)論較為相似。

本研究結(jié)果提示高FFR患者預(yù)后較好，低FFR患者應(yīng)給以特殊干預(yù)。冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備與機(jī)體的自我調(diào)節(jié)失衡，血液黏滯摩擦、微渦旋、層流增加了冠狀動(dòng)脈阻力，血流通過(guò)冠脈阻力增加，病變遠(yuǎn)端心肌灌注壓下降，冠脈血流量降低，患者PCI術(shù)后心肌缺氧缺血，從而發(fā)生不良事件，甚至導(dǎo)致死亡〔19,20〕。楊琳〔21〕認(rèn)為應(yīng)該高度關(guān)注PCI術(shù)后FFR低于0.95的患者，必要時(shí)調(diào)整術(shù)后治療方案。RDW反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，與缺血炎癥反應(yīng)相關(guān)，炎性因子通過(guò)影響機(jī)體鐵代謝降低血紅蛋白含量，損傷紅細(xì)胞膜，無(wú)效紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞變形能力減弱，從而引發(fā)RDW增高，當(dāng)紅細(xì)胞變形性降低、血液黏度增加，冠脈血壓增加，血流減慢，進(jìn)一步降低FFR值〔22,23〕。在左前降支狹窄相同情況下，男性FFR顯著低于女性，且血管病變數(shù)可能與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，因此與患者死亡事件相關(guān)〔24,25〕。LVEF是指左心室每收縮一次，能夠?qū)⒊溆渲械难荷湎蛑鲃?dòng)脈的百分比，反映心室的射血功能，其數(shù)值下降，表明心功能不全，嚴(yán)重心功能不全增加死亡概率〔26〕。

綜上，低FFR是缺血性心肌病患者PCI術(shù)后長(zhǎng)期死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)于患者PCI術(shù)后的危險(xiǎn)分層具有重要的預(yù)測(cè)意義。