鎮(zhèn)雨珊 尹衛(wèi) 劉巧艷 祖后娟 趙麗 莊若

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國女性糖尿病患者約5 940萬[1]。研究表明，女性糖尿病患者更容易出現(xiàn)心理方面的問題和疾病[2]。女性，特別是中青年女性，扮演著多種社會期望的角色，如妻子、兒媳、職員等。女性糖尿病患者還有額外的角色，即進行糖尿病自我管理活動，女性糖尿病患者在平衡社會期望和自我管理的角色時容易出現(xiàn)角色壓力[3]。角色壓力(role strain，RS)指個人在履行多種角色義務(wù)時感到困難的主觀體驗[4]。國外學(xué)者調(diào)查研究[5]指出，角色壓力與女性糖尿病患者的抑郁、焦慮、自我效能及糖化血紅蛋白(HbA1c)密切相關(guān)，而國內(nèi)對此研究較少。角色壓力的評估工具多為普適性量表，Lengacher[6]于1993年開發(fā)的女性角色壓力量表和Yang等[7]于2006年翻譯修訂出中文版女性角色緊張量表均缺乏特異性。我國臺灣學(xué)者黃秋玲等[8]編制的“糖尿病婦女角色壓力量表”(role strain scale for women with diabetes，RSWD)內(nèi)容簡潔、針對性強，可測評中青年女性糖尿病患者的角色壓力；但該量表為繁體版，在語言表達(dá)習(xí)慣上可能與大陸存在差異，同時我國臺灣和內(nèi)地在醫(yī)療制度與保障體系方面亦有差異。鑒于此，本研究在征得量表原作者同意的基礎(chǔ)上經(jīng)專家函詢、預(yù)試驗對其條目進行修訂，并檢驗信效度，旨在形成適用于我國大陸中青年女性糖尿病患者的角色壓力測量工具，以便后續(xù)研究的開展。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法，于2020年12月-2021年6月，選取鎮(zhèn)江某三級甲等和2家二級醫(yī)院門診及住院的中青年女性糖尿病患者作為研究對象。樣本量根據(jù)吳明隆[9]提出的因子分析樣本量至少應(yīng)為條目數(shù)的5倍，若樣本量與條目數(shù)比例為1∶10，探索性因子分析樣本量保證在100例以上，驗證性因子分析樣本量保證在200例，結(jié)果更具穩(wěn)定性。本研究考慮20%的失訪率，樣本量在360例以上為宜，最終收集樣本量370例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2014年美國糖尿病學(xué)會(American diabetes association，ADA)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，即糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L或存在高血糖典型癥狀/高血糖危象且隨機血糖≥11.1 mmol/L，明確診斷為1型或者2型的糖尿病患者。(2)診斷期≥6個月[8]。(3)年齡18～59歲[11]的女性。(4)意識清楚、思維正常，能進行語言溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)研究者解釋后拒絕參與者。(2)糖尿病合并妊娠或其他重大軀體疾病或精神疾病者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括患者的年齡、BMI、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、糖尿病類型、糖尿病病程及有無糖尿病家族史。

1.2.2糖尿病婦女角色壓力量表(role strain scale for women with diabetes，RSWD) 采用中國臺灣黃秋玲等[8]發(fā)展的糖尿病婦女角色壓力量表，用于測評中青年女性糖尿病患者的角色壓力。該量表分為2個維度，分別為角色愧疚和角色沖突，共9個條目。該量表采用Likert 5級評分法，完全不同意=1分，少部分同意=2分，約一半同意=3分，大部分同意=4分，完全同意=5分。得分越高，表示女性糖尿病患者的角色壓力越高，得分為9～45分。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，角色愧疚和角色沖突兩個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.85和0.78，重測信度為0.64～0.81，具有較好的信效度。

1.3文化調(diào)適 首先與原作者取得聯(lián)系，說明研究的目的、意義取得量表授權(quán)。(1)語言調(diào)試：保留原量表所有的條目和結(jié)構(gòu)，把繁體轉(zhuǎn)化為簡體，為使簡體版忠于原文思想又符合大陸漢語表達(dá)習(xí)慣；采用類似于雙人翻譯的方法，請2名有10年以上糖尿病護理經(jīng)驗的研究者對原量表進行語言調(diào)試，并且將二者的調(diào)試內(nèi)容進行匯總記錄，形成簡體版初稿。(2)專家函詢：研究者通過面對面或電子郵件兩種形式向8名專家發(fā)放函詢問卷，共進行3次函詢，其中1名醫(yī)學(xué)心理學(xué)教授、2名內(nèi)分泌科醫(yī)生、2名內(nèi)分泌科護理管理者以及3名省級糖尿病?？谱o士。8名專家均具有副高級及以上職稱，其中本科4名，碩士2名，博士2名。內(nèi)容效度采用4分法評定，從不相關(guān)、弱相關(guān)、較強相關(guān)、非常相關(guān)依次計1分、2分、3分、4分。(3)預(yù)試驗：采用便利抽樣法，選取20名中青年女性糖尿病患者填寫量表，對看不懂的條目和專業(yè)術(shù)語進行解釋并作記錄。了解患者對于條目的反應(yīng)及建議，形成最終版中青年女性糖尿病患者角色壓力量表。最后，將量表應(yīng)用于符合納排標(biāo)準(zhǔn)的中青年女性糖尿病患者中，評價修訂后的量表性能。

1.4量表修訂 在語言調(diào)試過程中，對條目4的1處措辭進行修改：將“落差”改為“差異”。專家團隊共修改了3個條目的表達(dá)：將條目4“家人在糖尿病控制的觀念與我有差異”改為“家人在糖尿病控制的觀念上與我有差異”使語句更通暢；條目6“因糖尿病控制須將工作交由家人(或同事)分擔(dān)時”改為“因糖尿病控制須將家務(wù)或工作交由家人(或同事)分擔(dān)時”使語義表達(dá)更為完整；條目9“影響自己的糖尿病控制(如因配合特殊狀況，延后自己該進食時間)”改為“影響自己的糖尿病控制(如因配合特殊狀況，延后自己該進食時間，或限制運動或影響胰島素注射)”從而豐富條目的表述內(nèi)容。專家團隊建議把量表名稱修改為“中青年女性糖尿病患者角色壓力量表”，以體現(xiàn)量表的適用人群為中青年女性糖尿病患者，并且我國大陸的未婚女性對婦女一詞的接受度不高，“女性”更符合大陸的文化表達(dá)習(xí)慣。此外，有3名專家提出要增加關(guān)于子代健康的條目，2名專家提出要增加關(guān)于經(jīng)濟壓力的條目。研究者與課題組成員商議后，經(jīng)文獻回顧結(jié)合專家意見整理獲得2個新條目，分別是條目10“當(dāng)我患有糖尿病，孩子也有糖尿病風(fēng)險，我會覺得愧疚、焦慮”和條目11“因治療糖尿病及其并發(fā)癥，擔(dān)心增加家庭經(jīng)濟壓力”。20名預(yù)試驗研究對象均能認(rèn)真填寫問卷并且能夠理解各條目表達(dá)的含義。最終形成由11個條目構(gòu)成的中青年女性糖尿病患者角色壓力量表。

1.5資料收集 征得醫(yī)院相關(guān)部門和科室同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員進行調(diào)查。在發(fā)放問卷前向符合納排標(biāo)準(zhǔn)的中青年女性糖尿病患者解釋研究目的和意義，說明調(diào)查的匿名性、保密性和自愿性，征得其同意后開始調(diào)查。在內(nèi)分泌科門診和病房發(fā)放問卷，當(dāng)場收回。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel數(shù)據(jù)庫雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 25.0軟件和AMOS 23.0對資料進行統(tǒng)計分析。一般人口學(xué)變量資料采用頻數(shù)和百分率(%)描述。量表的項目分析采用臨界比值法。采用內(nèi)容效度來評價量表的內(nèi)容效度?？紤]到因子分析樣本量的要求，從364例樣本中抽取148例進行探索性因子分析，216例進行驗證性因子分析，以此確定結(jié)構(gòu)效度。采用Cronbach′s α系數(shù)、重測信度、折半信度評定量表的信度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本次研究共發(fā)放問卷370份，回收有效問卷364份，有效回收率為98.38%。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料(n=364)

2.2項目分析 采用臨界比值法檢驗，將量表總分降序排列，前27%的研究對象為高分組，后27%的研究對象為低分組。通過獨立樣本t檢驗來比較高、低分組受試者在各條目上的差異。研究結(jié)果顯示，決斷值為11.323～18.819，高分組和低分組的11個條目的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3效度檢驗

2.3.1內(nèi)容效度 內(nèi)容效度指數(shù)主要包括條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)[12]。本研究運用德爾菲專家函詢法，由8名專家對中青年女性糖尿病患者角色壓力量表進行內(nèi)容效度評價。根據(jù)前兩輪問卷中專家的建議修改增加條目形成最終版量表，專家再次對修改后的版本進行獨立評審，根據(jù)第3輪評定結(jié)果計算內(nèi)容效度。結(jié)果顯示，量表單條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.875～1.000，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.966。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 (1)探索性因子分析：結(jié)果顯示Bartlett球形檢驗值為904.789(P<0.001)，KMO值為0.892，提示量表適合做因子分析。采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，在不限定因子個數(shù)的條件下提取2個公因子，累計解釋61.878%的總方差。條目內(nèi)容及因子載荷矩陣見表2。(2)驗證性因子分析：結(jié)果顯示CMIN/df=2.523(χ2=108.479，df=43)，近似誤差均方根(RMSEA)=0.084，適配度指標(biāo)值(GFI)=0.911，規(guī)模適配度指標(biāo)(NFI)=0.907，增值適配度指標(biāo)(IFI)=0.941，塔克-路易斯指數(shù)(TLI)=0.924，各指標(biāo)之間關(guān)聯(lián)性較好。結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。

表2 中青年女性糖尿病患者角色壓力量表因子結(jié)構(gòu)矩陣(n=148)

圖1 兩因子結(jié)構(gòu)方程模型

2.4信度檢驗 量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.900，角色愧疚與角色沖突兩個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.878和0.806；折半信度為0.855；間隔2周后對預(yù)實驗的20名研究對象進行重測，重測信度為0.876。

3 討論

3.1量表調(diào)試的必要性 本研究中，雖然原量表的語言環(huán)境同樣為中文，然而由于海峽兩岸在語言表達(dá)、文化表達(dá)、醫(yī)療環(huán)境方面均存在細(xì)微差異，因此，我國臺灣的量表在大陸地區(qū)使用前也應(yīng)進行調(diào)試。本研究在調(diào)試過程中，適當(dāng)調(diào)整語言表達(dá)，并結(jié)合中國大陸的實際情況豐富了量表的內(nèi)容，經(jīng)過3次專家函詢使得調(diào)試后的量表在不改變原意的基礎(chǔ)上更加適用于大陸地區(qū)。

3.2量表應(yīng)用的前景 目前，性別差異對糖尿病控制的影響在國內(nèi)研究較少；而據(jù)研究[8]表明，女性糖尿病患者的角色比健康女性和男性糖尿病患者的角色更復(fù)雜。女性糖尿病患者的角色壓力越高，越容易導(dǎo)致焦慮和抑郁，而焦慮和抑郁又會導(dǎo)致患者血糖自我管理不佳，引起各種急慢性并發(fā)癥，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。因此，早期了解女性糖尿病患者的角色壓力并及早進行干預(yù)具有重要意義。本研究引進中青年女性糖尿病患者角色壓力量表，該量表一般在5 min以內(nèi)可以完成，簡單易行，占據(jù)較少的醫(yī)療資源。因此，醫(yī)護人員可以快速有效地評估女性糖尿病患者的角色壓力狀況，從而采取措施幫助患者平衡不同的角色責(zé)任，以減輕角色壓力，改善糖尿病控制。

3.3量表的項目分析 通過項目分析可以得出量表對不同對象的鑒別能力及量表各條目之間的關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果顯示：中青年女性糖尿病患者角色壓力量表的條目鑒別度良好，即能有效區(qū)分不同人群特征的女性糖尿病患者角色壓力水平，所有條目均予以保留。

3.4效度評價 效度是指一種研究工具可以實際體現(xiàn)它所期望研究的概念水平，即測量結(jié)果與真實值的接近程度[9]。一般認(rèn)為，量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)不低于0.80[13]，認(rèn)為量表的內(nèi)容效度較好。本研究通過專家函詢法評價糖尿病婦女角色壓力量表的內(nèi)容效度，研究結(jié)果符合檢驗參考值，說明專家遴選合理，量表的內(nèi)容效度較好。在探索性因子分析過程中共提取2個公因子，每個條目均在其中1個公因子上有較高的負(fù)荷值(>0.4)，而對其他公因子的負(fù)荷值較低[14]，累計方差貢獻率也高于一般標(biāo)準(zhǔn)的40%[15]。在把新增的條目10和11歸進原有的維度“角色愧疚”后，修訂后的量表各項指標(biāo)均優(yōu)于原量表，說明修訂后得量表更具有科學(xué)性、臨床實用性，能更好地、全面地評估患者的角色壓力。驗證性因子分析顯示CMIN/df=2.523<3.000數(shù)值理想，RMSEA=0.084<0.100，模型適配度普通，在可接受范圍之內(nèi)[16]。GFI、NFI、IFI和TLI均>0.900，表明量表模型擬合程度較好。上述結(jié)果提示，修訂后的量表具有良好的效度。

3.5信度評價 內(nèi)部一致性是指組成研究工具的各項目之間的同質(zhì)性或內(nèi)在相關(guān)性，當(dāng)總量表的Cronbach′s α系數(shù)> 0.800，各維度的Cronbach′s α系數(shù)>0.600，提示量表的信度較高[17]。重測信度反映的是量表的時間穩(wěn)定性，一般要求重測信度>0.7。量表的折半信度最好在0.8以上[18]。本研究結(jié)果顯示，中青年女性糖尿病患者角色壓力量表信度各項指標(biāo)均符合要求，說明該量表內(nèi)在一致性較好，具有較高的可靠性和時間穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

本研究中，修訂后的中青年女性糖尿病患者角色壓力量表包含11個條目，測量內(nèi)容更加全面，具有較高的效度和信度，可為大陸地區(qū)的中青年女性糖尿病患者的角色壓力評估提供測量工具。該量表條目簡潔明了，患者接受度高，有利于醫(yī)護人員了解中青年女性糖尿病患者角色壓力狀況，為及時準(zhǔn)確采取針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究取樣兼顧二級和三級醫(yī)院，但由于條件及時間的限制，僅在鎮(zhèn)江市進行調(diào)查，在一定程度上影響了研究樣本的代表性。在今后的研究中，可嘗試在多個地域及不同級別的醫(yī)院選取樣本，進行多中心、大樣本的研究，以提高量表評估的可靠性。