李慧鵬，黃斌，劉明

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院兒科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

存在肺實變的肺炎又稱為大葉性肺炎，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主[1]。該癥主要是由細菌感染引發(fā)，此外，過度疲勞、感冒、免疫力降低等也可增加其發(fā)生風險。存在肺實變的肺炎起病急驟，患者肺段或肺葉呈急性炎性實變，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀，病變廣泛者可伴氣促和發(fā)紺[2]。近年來，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，支原體感染引起的存在肺實變的肺炎逐漸增多。兒童患肺實變的肺炎后會出現(xiàn)高熱、胸痛、煩躁、疲乏、食欲不振等癥狀，少數(shù)兒童會出現(xiàn)腹痛癥狀，影響患兒健康[3]。早期正確治療對存在肺實變的肺炎患兒具有重要意義，臨床多采用抗病毒藥物治療。有報道[4]建議將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為存在肺實變的肺炎患兒經(jīng)驗性抗生素選擇的一線藥物，其中阿奇霉素是臨床常用藥物，屬于紅霉素類，具有抑菌作用，但單一藥物治療效果欠佳。甲潑尼龍屬中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗免疫作用，常應用于兒童存在肺實變的肺炎的治療中，療效較佳[5-6]?；诖?，本研究旨在探討甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療兒童存在肺實變的肺炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2020年7月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的80例存在肺實變的肺炎患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男26例，女14例；年齡4～14歲，平均年齡（9.64±2.75）歲；病程5～9 d，平均病程（7.32±0.59）d；體質(zhì)量16～45 kg，平均體質(zhì)量（33.76±4.63）kg；單側(cè)肺葉病變31例，雙側(cè)肺葉病變9例；左側(cè)肺葉病變21例，右側(cè)肺葉病變19例；支原體陽性17例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌8例，大腸埃希氏菌5例，肺炎克雷伯菌7例，陰溝腸桿菌3例。觀察組男23例，女17例；年齡4～14歲，平均年齡（9.77±2.01）歲；病程4～10 d，平均病程（7.12±0.56）d；體質(zhì)量15～46 kg，平均體質(zhì)量（33.82±4.58）kg；單側(cè)肺葉病變30例，雙側(cè)肺葉病變10例；左側(cè)肺葉病變20例，右側(cè)肺葉病變20例；支原體陽性16例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌7例，大腸埃希氏菌6例，肺炎克雷伯菌8例，陰溝腸桿菌3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標準：符合存在肺實變的肺炎相關診斷標準[7]；均經(jīng)實驗室（白細胞、中性顆粒細胞等）檢查、胸部X線（段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影）；全身中毒癥狀明顯；均存在咳嗽、憋喘、氣促等臨床表現(xiàn)，且無藥物過敏史。排除標準：伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病；伴有呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥；近1周接受相關藥物治療；長期使用抗生素；先天性免疫功能不全。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組予以阿奇霉素（海南倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H20067075，規(guī)格：0.5 g）治療，采用適量注射用水充分溶解，配制成0.1 g/ml，再加入250 ml或500 ml 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終阿奇霉素濃度為1.0 mg/ml，靜脈滴注3 h，每天1次，連續(xù)治療1周。

1.2.2 觀察組觀察組在對照組治療基礎上加用甲潑尼龍（Pfizer Italia srI，批準文號H20080284，規(guī)格：40 mg），2 mg/kg，靜脈推注，每12小時1次，待病情好轉(zhuǎn)后改口服甲潑尼龍（Pfizer Italia srI，批準文號H20150245，規(guī)格：4 mg）1～2 mg（kg·d），治療3～4 d為1個療程。

1.3 觀察指標①比較兩組臨床療效[8]，顯效：各項臨床癥狀均消失，體溫正常，X線檢查提示無肺部陰影；有效：各項臨床癥狀均改善，體溫相比治療前降低，X線檢查提示肺陰影面積減少；無效：未達到有效標準?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組康復指標：比較兩組退熱時間、咳嗽消失時間、氣促消失時間、肺啰音消失時間及住院時間。③比較兩組炎癥因子水平：于治療前、治療10 d后，空腹抽取兩組患兒靜脈血5 ml，離心后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）水平。④比較兩組不良反應發(fā)生情況，包括嚴重不良反應（肝、腎功能損傷、心律失常等）、輕度胃腸反應（惡心嘔吐、上腹不適等）、頭暈、皮疹。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組康復指標比較觀察組退熱時間、咳嗽消失時間、氣促消失時間、肺啰音消失時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復指標比較（±s，d）

表2 兩組康復指標比較（±s，d）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值退熱時間3.69±1.055.41±1.535.862＜0.001咳嗽消失時間6.24±1.628.31±2.074.981＜0.001氣促消失時間4.16±1.376.24±1.496.499＜0.001肺啰音消失時間6.67±1.598.95±1.466.680＜0.001住院時間11.54±2.9516.15±3.875.992＜0.001

2.3 兩組炎癥因子水平比較治療10 d后，兩組CRP水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s，mg/L）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s，mg/L）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值治療前25.37±5.3825.41±5.350.0330.973治療后8.73±2.3113.41±2.728.294＜0.001 t值17.97512.645 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

存在肺實變的肺炎的發(fā)病機制是由于呼吸道的防御功能受到外界影響而減弱，細菌進入肺泡，導致肺泡壁通透性增加，漿液和纖維滲出，富含蛋白質(zhì)的滲出物中的細菌迅速繁殖，通過肺泡間孔擴散到鄰近的肺組織，影響一個肺段或整個肺葉，而大肺葉間的擴散則是由細菌滲出物通過支氣管擴散而引起。既往首選治療藥物多以β-內(nèi)酰胺類抗生素為主，該類藥物可通過阻礙細菌細胞壁的合成，導致細胞破裂死亡。但臨床感染情況十分復雜，該疾病目前混合型感染較多，致病菌通常處于不同生長狀態(tài)。且隨著病原菌譜的變化，藥物的選擇也相應的發(fā)生了變化。近年來，大環(huán)內(nèi)酯類能抑制細菌生物膜的形成，而生物膜則是一種由磷酸、鈣、血小板及紅細胞附著在細菌表面而形成的硬性菌膜。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可在菌膜形成孔穴，發(fā)揮殺滅菌膜內(nèi)部細菌的作用，是臨床一線肺炎治療藥物。

阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗炎作用強，該藥物具有生物利用度高、抗菌濃度低、組織滲透性強、半衰期長等優(yōu)勢，能有效抑制革蘭陽性菌、支原體等細菌活性，且可通過阻礙病原體轉(zhuǎn)肽過程抑制微生物和蛋白質(zhì)合成而殺死病原體，同時，毒性低，不良反應較少。然而，隨著病菌耐藥性逐漸增強及肺實質(zhì)的改變，存在肺實變的肺炎患兒單一應用阿奇霉素治療效果不佳，仍需尋求其他有效藥物聯(lián)合應用，以提高患兒整體獲益。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)，免疫介導在存在肺實變的肺炎多系統(tǒng)、多器官損傷的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用，因此，臨床也需將調(diào)節(jié)免疫作為肺實變肺炎的主要目標。甲潑尼龍是一種糖皮質(zhì)激素藥物或甾體類激素，主要作用是抗炎，也有抑制體內(nèi)免疫反應的作用，可滲入細胞質(zhì)，隨后與體細胞漿蛋白激酶融合，抑制可溶性細胞間黏附分組，阻斷免疫學發(fā)病機制[9-10]。甲潑尼龍是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，通過靜脈滴注用藥的方式，可提高血藥濃度，見效較快，可減少呼吸道黏液分泌，縮短氣管黏膜水腫的消退時間，從而發(fā)揮擴張氣道的作用，顯著改善氣道通氣換氣功能，繼而迅速緩解臨床癥狀；另外，甲潑尼龍具有擴張毛細管、穩(wěn)定溶酶體膜等作用，可減輕炎癥早期滲出、水腫，抑制后期纖維母細胞的增殖及炎癥介質(zhì)的釋放。甲潑尼龍在臨床上得到廣泛應用，該藥物具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，經(jīng)機體吸收后可快速發(fā)揮藥效，且血藥濃度穩(wěn)定，安全性較高[11]。本研究結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組（P＜0.05），觀察組退熱時間、咳嗽消失時間、氣促消失時間、肺啰音消失時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），表明甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素在緩解存在肺實變的肺炎患兒臨床癥狀及減輕患兒體征中效果顯著，且用藥較安全，效果優(yōu)于單一使用阿奇霉素。

CRP是血漿中急劇增加的蛋白質(zhì)（急性蛋白），在機體感染或組織損傷過程中，能激活補體并加強吞噬細胞的功能，清除侵入的病原體和損傷、壞死及凋亡組織細胞[12]。本研究結果顯示，治療后，兩組血清CRP水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明早期應用甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素可有效早期控制存在肺實變的肺炎，可改善存在肺實變的肺炎患兒炎癥因子水平。分析原因為，阿奇霉素具有強大的殺菌、抗炎效果，可有效殺滅病原菌，抑制炎癥反應的發(fā)生。而甲潑尼龍是人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，具有較好的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，能抑制炎癥介質(zhì)的表達和釋放[13-14]。二藥聯(lián)合可有效抑制機體炎癥反應，降低CRP水平。而兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素未增加不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣應用[15]。

綜上所述，采用甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療存在肺實變的肺炎患兒臨床療效顯著，可促進臨床癥狀消退，降低炎癥因子水平，縮短患兒住院時間，且安全性高，不良反應少。