祝健

（浙江省蘭溪市詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨二科，浙江 蘭溪 321100）

肱骨外科頸骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）多由機(jī)體遭受外界應(yīng)力傷所致，屬于臨床常見(jiàn)病癥，好發(fā)于中老年群體，臨床表現(xiàn)為局部腫脹、瘀斑等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康[1-2]。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）為臨床治療HSNF患者常用的術(shù)式，具有術(shù)野廣闊等特點(diǎn)，雖能一定程度緩解患者病情，改善肩關(guān)節(jié)功能，但需對(duì)局部軟組織廣泛剝離，易對(duì)骨折斷端處血運(yùn)造成較大影響，且老年人機(jī)體多呈退行性改變、骨質(zhì)疏松程度較重，術(shù)后骨折愈合程度較差，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[3-4]。因此，臨床應(yīng)積極尋找新的治療術(shù)式，以提高患者預(yù)后?；诖?，本研究前瞻性選取本院112例老年HSNF患者，旨在從創(chuàng)傷應(yīng)激、肩關(guān)節(jié)功能等層面分析微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2021年5月本院收治的112例老年HSNF患者作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性隨機(jī)平行對(duì)照研究，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分成A組與B組，各56例。其中A組男26例，女30例；年齡61～82歲，平均（71.37±3.66）歲；致傷因素：17例高能量損傷，39例低能量損傷。B組男24例，女32例；年齡60～81歲，平均（70.48±3.53）歲；致傷因素：15例高能量損傷，41例低能量損傷。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查確診為HSNF；年齡≥60歲；生命體征穩(wěn)定；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)；符合手術(shù)及麻醉指征；新鮮骨折；Neer分型：三、四部分骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：肱骨解剖頸骨折；嚴(yán)重惡性腫瘤；小結(jié)節(jié)骨折；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；凝血功能不全；自身免疫性病癥。

1.2 方法

1.2.1 B組B組接受ORIF治療，采用胸大肌、三角肌入路，取仰臥位，肩部墊高，自喙突下緣至肱骨前方做10～15 cm弧形切口，胸大肌連同頭靜脈朝內(nèi)側(cè)牽拉，將部分胸大肌、三角肌止點(diǎn)切開(kāi)，朝外牽拉三角肌，暴露肱二頭肌長(zhǎng)、短頭腱及骨折斷端，直視復(fù)位骨折；行C臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后鎖定鋼板固定，沖洗、引流并逐層縫合切口。

1.2.2 A組A組接受MIPPO治療，采用肩峰下三角肌入路，將患者肩部墊高，取仰臥位，于肩峰下2 cm左右做一3～4 cm縱向切口，縱向劈開(kāi)三角肌，顯露關(guān)節(jié)囊，在C型臂X線機(jī)透視下實(shí)施撬撥、手法復(fù)位，并進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定，骨膜外三角肌下朝遠(yuǎn)端實(shí)施鈍性分離，將近端鎖定加壓鋼板插入結(jié)節(jié)間溝后方5 mm左右，近端距大結(jié)節(jié)頂端約5 mm；行透視檢查，滿意后行克氏針臨時(shí)固定，采用MIPPO技術(shù)于遠(yuǎn)端鉆入螺釘3枚，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位效果、鋼板與螺釘位置情況。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)順暢，鋼板、螺釘穩(wěn)定，無(wú)骨折線移位，常規(guī)引流并關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均予以常規(guī)對(duì)癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分，總分100分，分值越低表示患者肩關(guān)節(jié)功能越差[5]。③比較兩組術(shù)前及術(shù)后12、24 h創(chuàng)傷應(yīng)激因子[促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）]水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清ACTH水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Cor水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較A組術(shù)后引流量、術(shù)中失血量均明顯少于B組，切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別A組（n=56）B組（n=56）t值P值術(shù)中失血量（ml）32.77±6.5693.16±11.4334.292＜0.001切口長(zhǎng)度（cm）7.18±0.4114.37±1.6731.289＜0.001住院時(shí)間（d）9.62±0.8111.04±1.067.965＜0.001術(shù)后引流量（ml）78.54±12.58107.36±17.2410.106＜0.001

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較治療前，兩組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、3個(gè)月，兩組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分均呈明顯高于術(shù)前，且A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP＜0.05

組別A組（n=56）B組（n=56）t值P值術(shù)前36.49±6.5038.27±6.621.4360.153術(shù)后1個(gè)月64.15±7.30a 57.24±7.54a 4.927＜0.001術(shù)后3個(gè)月78.58±8.27ab 65.34±7.63ab 8.805＜0.001

2.3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較治療前，兩組肩血清Cor、ACTH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12、24 h，兩組血清Cor、ACTH均呈先升高后降低趨勢(shì)（P＜0.05），且A組血清Cor、ACTH水平均明顯低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較（±s）

表3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較（±s）

注：Cor，皮質(zhì)醇；ACTH，促腎上腺皮質(zhì)激素。與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后12 h比較，bP＜0.05

組別A組（n=56）B組（n=56）t值P值Cor（μg/L）術(shù)前117.78±10.71114.64±10.841.5420.126術(shù)后12 h 146.48±14.69a 208.21±18.44a 51.340＜0.001術(shù)后24 h 127.33±11.76ab 183.26±14.39ab 22.520＜0.001 ACTH（ng/L）術(shù)前43.07±6.0141.56±6.371.2900.199術(shù)后12 h 67.50±8.35a 84.85±9.23a 10.430＜0.001術(shù)后24 h 58.01±7.51ab 72.47±8.47ab 9.559＜0.001

3 討論

近年來(lái)，隨我國(guó)老齡化加劇，HSNF患病率呈逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[6-7]。目前，手術(shù)是臨床治療ORIF的主要手段，但臨床實(shí)踐表明，不同患者術(shù)后獲益不盡相同，尤其是老年患者自身生理機(jī)能較弱，對(duì)手術(shù)耐受性偏弱[8]，而如何確保此類患者最大獲益是臨床急需解決問(wèn)題之一。

臨床針對(duì)HSNF患者多采用ORIF治療，雖能有效改善患者病情，但手術(shù)切口長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體組織及血管造成損傷大，導(dǎo)致患者術(shù)中輸血量較多，術(shù)后瘢痕明顯，在臨床應(yīng)用受到一定限制[9-10]。與傳統(tǒng)ORIF治療HSNF患者相比，應(yīng)用MIPPO治療具有以下優(yōu)勢(shì)：①切口短，僅7 cm左右，且術(shù)中無(wú)需廣泛剝離軟組織，對(duì)機(jī)體組織及血管造成損傷較小，可最大限度保留機(jī)體骨折端骨膜及血供，進(jìn)而可有效減少術(shù)中失血量。②術(shù)中無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間暴露骨折端，進(jìn)而能有效避免軟組織及血運(yùn)大范圍損傷，更符合人體生物學(xué)[11]。③應(yīng)用鎖定加壓鋼板，其具有鎖定螺釘孔，可保證內(nèi)固定具有更強(qiáng)穩(wěn)定性，同時(shí)還可有效避免對(duì)骨膜造成較大程度壓迫，為患者術(shù)后骨折愈合提供優(yōu)良條件[12]。④經(jīng)肩峰下三角肌入路，可避免損傷腋神經(jīng)，明顯降低對(duì)其造成神經(jīng)損傷，減輕患者術(shù)后痛苦。本研究結(jié)果表明MIPPO治療更有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，改善肩關(guān)節(jié)功能。

相關(guān)研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷可致使機(jī)體多種因子異常表達(dá)，致使交感神經(jīng)興奮，造成血清Cor、ACTH等應(yīng)激因子紊亂，不利于患者術(shù)后身體恢復(fù)[13]。既往，臨床主要從圍術(shù)期指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)功能等層面分析MIPPO應(yīng)用價(jià)值，從創(chuàng)傷應(yīng)激層面定量分析手術(shù)微創(chuàng)性的研究較少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24 h，A組血清Cor、ACTH水平均明顯低于B組（P＜0.05），由此證實(shí)，與傳統(tǒng)ORIF治療HSNF患者相比，應(yīng)用MIPPO治療可進(jìn)一步減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，這可能與MIPPO手術(shù)切口小、對(duì)機(jī)體組織及神經(jīng)等造成影響小有關(guān)。但行MIPPO治療老年HSNF患者時(shí)仍需注意：①術(shù)中無(wú)法避免多次透視，建議術(shù)前充分預(yù)習(xí)，分析術(shù)中可能遇到的困難，盡量將術(shù)中幾個(gè)透視步驟壓縮為一個(gè)步驟實(shí)施，以最大限度減少術(shù)中透視次數(shù)；②術(shù)前需協(xié)助患者完善相關(guān)影像學(xué)檢查，對(duì)其骨折情況進(jìn)行科學(xué)、合理評(píng)估，合理掌握最佳施術(shù)時(shí)機(jī)；③術(shù)后建議由專人指導(dǎo)患者早期開(kāi)展功能鍛煉。

綜上所述，與傳統(tǒng)ORIF治療老年HSNF患者相比，應(yīng)用MIPPO治療更有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。