楊家全，陳坤強(qiáng)，廖建平

（九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西 九江 332000）

手外傷作為骨科常見病，以掌指骨骨折較為常見，其發(fā)生率約占全身骨折的10%。掌指骨骨折多由直接或間接暴力所致，對患者手部功能及生活質(zhì)量影響較大[1]。既往掌指骨骨折多采用簡單的內(nèi)固定加外固定或非手術(shù)治療，且治療周期長、并發(fā)癥多，患者無法進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動，會影響手部功能康復(fù)，極易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。臨床上手外傷固定方法多樣，主要以克氏針與微型鋼板固定為主，克氏針是最早被應(yīng)用于臨床的內(nèi)固定材料，具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)適用及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，已成為掌指骨骨折治療中常用的內(nèi)固定材料，但其固定強(qiáng)度不能滿足早期功能鍛煉的需求。微型鋼板表面剛度大、固定效果切實可靠，患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，但微型鋼板的治療也存在不可避免的缺點(diǎn)，如手術(shù)創(chuàng)傷大、價格昂貴，且需要二次手術(shù)取出[3-4]。因此，目前臨床上針對選取克氏針與微型鋼板固定以何種固定方法提高患者術(shù)后手部功能的恢復(fù)效果具有重要意義。基于此，本研究旨在探討微型鋼板與克氏針固定治療掌指骨骨折對患者術(shù)后手部功能恢復(fù)及預(yù)后的影響，以期為掌指骨骨折治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年6月至2020年6月于九江市第一人民醫(yī)院治療的84例（98指）掌指骨骨折患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例（49指）。觀察組男24例，女18例；年齡21～67歲，平均年齡（39.82±4.16）歲；骨折至手術(shù)時間1～14 h，平均骨折至手術(shù)時間（7.42±1.20）h；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.2～28.8 kg/m2，平均BMI（23.09±1.12）kg/m2；骨折部位：掌骨骨折13例（18指），指骨骨折29例（31指）；受傷原因：重物砸傷7例，交通事故傷6例，運(yùn)動傷8例，摔傷21例。對照組男22例，女20例；年齡21～68歲，平均年齡（39.77±4.23）歲；骨折至手術(shù)時間1～16 h，平均骨折至手術(shù)時間（7.37±1.24）h；BMI 18.1～28.6 kg/m2，平均BMI（23.13±1.09）kg/m2；骨折部位：掌骨骨折12例（17指），指骨骨折30例（32指）；受傷原因：重物砸傷7例，交通事故傷6例，運(yùn)動傷9例，摔傷20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；骨折部位≤2處；均經(jīng)影像學(xué)檢查證實為掌指骨骨折；精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位存在血管及神經(jīng)損傷病史；存在骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重肝、腎功能不全；骨折塊??；具有微型鋼板與克氏針固定治療適應(yīng)證；神經(jīng)、血管及肌腱損傷。

1.2 方法

1.2.1 麻醉選取及復(fù)位掌骨骨折、指骨骨折患者均行臂叢神經(jīng)阻滯；對骨折端進(jìn)行清理并復(fù)位。針對開放性骨折患者，首先完成清創(chuàng)處理，切口延長顯露骨折、復(fù)位骨折。

1.2.2 對照組采用克氏針固定治療復(fù)位骨折后，依據(jù)患者實際情況采取克氏針交叉固定或單根克氏針縱貫內(nèi)固定，確認(rèn)骨折復(fù)位及固定效果，需盡量避免跨關(guān)節(jié)固定。

1.2.3 觀察組采用微型鋼板固定治療復(fù)位骨折后，依據(jù)患者實際情況選取適宜的鋼板螺釘內(nèi)固定，于傷骨背側(cè)、背外側(cè)或背內(nèi)置入鋼板，采用螺釘≥2枚固定骨折遠(yuǎn)端、近端，隨后縫合傷口。

1.2.4 術(shù)后處理采用外固定處理患者于2～4周石膏固定拆除后進(jìn)行功能鍛煉，未固定患者術(shù)后第2天即可進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（住院時間、骨折愈合時間及開始功能訓(xùn)練時間）。②手部功能：術(shù)后隨訪6個月，依據(jù)總主動屈曲量表（total active flexion scale，TAFS）[5]進(jìn)行評估，指尖關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動度＞220°為優(yōu)；指尖關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動度≥180°、≤220°為良；指尖關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動度＜180°為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。③并發(fā)癥：包括感染、肌腱粘連、成角畸形及關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院、骨折愈合、開始功能訓(xùn)練時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值手術(shù)時間（min）28.74±6.9137.52±8.365.2460.000住院時間（d）5.82±2.054.94±1.262.3700.020骨折愈合時間（周）7.14±2.055.38±1.624.3650.000開始功能訓(xùn)練時間（d）16.85±4.1213.68±3.513.7960.000

2.2 兩組手部功能比較觀察組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手部功能比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

掌指骨骨折已成為臨床常見的創(chuàng)傷性疾病，由于手部周圍關(guān)節(jié)多、功能精細(xì)且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其治療要求高于四肢骨折，給予良好解剖復(fù)位、牢固固定，并進(jìn)行早期功能鍛煉，可促進(jìn)患者手部部功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[6-7]。掌指骨骨折多采用石膏或夾板外固定及克氏針、微型鋼板內(nèi)固定治療為主，外固定治療術(shù)后患者無法進(jìn)行早期活動及功能鍛煉，會影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用受限，因此，目前臨床上多采用克氏針、微型鋼板內(nèi)固定治療[8]。

克氏針固定操作簡便，易于取針，對血運(yùn)及骨膜損傷小，適用于大部分手部骨折治療[9]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，克氏針固定時無加壓作用，無法良好維持骨折復(fù)位，會影響骨折愈合，且其穩(wěn)定性一般，極易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)及滑動現(xiàn)象，需固定腕關(guān)節(jié)，會損傷關(guān)節(jié)面，患者無法進(jìn)行早期的功能鍛煉；克氏針針尾留在皮內(nèi)，極易誘發(fā)針道感染，對皮膚造成刺激[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院、骨折愈合、開始功能訓(xùn)練時間均短于對照組，手部功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示與克氏針固定相比，微型鋼板固定能滿足掌指骨骨折患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合，提高手部功能恢復(fù)，但也會相應(yīng)延長手術(shù)時間。微型鋼板能避免彎曲及旋轉(zhuǎn)，具有良好的組織相容性，有利于牢固固定，促進(jìn)骨折愈合，同時，多數(shù)采用微型鋼板固定治療的患者無需外固定處理，術(shù)后能進(jìn)行早期功能鍛煉[12-13]。雖然本研究中采用微型鋼板固定治療取得效果優(yōu)于克氏針固定，但臨床實際應(yīng)用中需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，微型鋼板固定針并不適用于粉碎性骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，同時，該術(shù)式操作復(fù)雜，需要剝離骨折部位軟組織，且鋼板需要二次手術(shù)取出，會增加治療費(fèi)用，對患者損傷較大[14]。但本研究中也存在隨訪時間短、納入病例數(shù)少等不足，仍需后續(xù)開展大樣本量、多中心對照研究，以進(jìn)一步明確微型鋼板、克氏針固定用于掌指骨骨折治療中的遠(yuǎn)近期療效，為掌指骨骨折的治療提供更為科學(xué)地指導(dǎo)。

綜上所述，微型鋼板固定用于掌指骨骨折治療療效顯著，患者術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉，骨折愈合快速且并發(fā)癥少，有利于促使手部功能良好恢復(fù)，可改善預(yù)后，安全可靠。