馬來福

（遼陽遼化醫(yī)院放射學科，遼寧 遼陽 111003）

肝癌是臨床常見惡性腫瘤，研究[1]表明，肝炎病毒感染、食物黃曲霉污染及長期酗酒等均可導致肝癌的發(fā)生，且隨著近年來我國人口老齡化趨勢的不斷加快，肝癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢。由于肝癌患者早期無明顯癥狀，通常患者出現(xiàn)癥狀時，已發(fā)展至中晚期，導致治療效果較差，因此，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)對改善患者病情具有重要意義。小肝癌作為肝癌的早期形態(tài)，由于癌結(jié)節(jié)最大直徑＜3 cm，診斷難度較大。門靜脈造影計算機斷層掃描（computedtomography，CT）檢測準確率較高，但其具有一定創(chuàng)傷性，使臨床應用受限，因此，目前以血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）作為肝癌普查及早期診斷的主要指標，但劉永煒等[2]研究指出，單獨AFP檢測對肝癌患者進行診斷的準確性較低。杭明等[3]研究指出，可在血清AFP檢測基礎上聯(lián)合動態(tài)增強CT或數(shù)字剪影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術診斷肝癌，以提高診斷準確率?；诖?，為探究以上兩種診斷方法對小肝癌的診斷準確率，本研究選取2018年9月至2019年9月于本院進行治療的317例小肝癌患者進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年9月至2019年9月于本院進行治療的317例小肝癌患者作為研究對象，男209例，女108例；年齡31～72歲，平均（56.43±10.17）歲；其中疑似小肝癌173例，確診小肝癌144例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：經(jīng)病理學檢測確診為小肝癌患者，符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》[4]中小肝癌診斷標準；疑似小肝癌患者的臨床表現(xiàn)及體檢結(jié)果顯示，為小肝癌高危人群；患者生命體征平穩(wěn)；患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：患者伴有甲亢或凝血功能異常等癥狀；患者伴有心、腎、肺等內(nèi)臟功能嚴重異常；患者伴有其他類型惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)增強CT檢查所有患者均行Ⅲ期掃描，掃描范圍由患者膈肌至恥骨聯(lián)合下緣，掃描厚度為5 mm，重建橫斷位，將重建層厚度設置為2 mm，螺距為1.5，電壓為120 kV，電流為160 mA。造影劑選用碘海醇（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10970326），每次80 ml，推注速度設定為3.0 ml/s。檢查方法，注入造影劑25 s后，掃描患者肝動脈，注入造影劑70 s后，掃描患者門靜脈，在3～4 min后，進行延遲期掃描，掃描后，采用配套軟件對掃描圖像畸形診斷，并記錄患者年齡、性別、腫瘤位置、大小、強化程度等內(nèi)容。

1.2.2 DSA檢查采用Seldinger法對患者股動脈進行穿刺，將RH導管插入肝總動脈近端，通過高壓注射器給予患者30 ml非離子對比劑，注射速度為6 ml/s，采用正位DSA檢測，幀數(shù)設置為2 s/幀，檢測時指導患者屏氣20 s，患者屏氣期間進行持續(xù)曝光，并采集圖像，觀察并記錄患者肝總動脈、肝實質(zhì)期腫瘤顯影情況。

1.2.3 血清AFP檢測于次日清晨，采集患者空腹靜脈血3 ml，靜置2 h后進行血清分離，并將血液樣本置于-20℃冰箱中保存，進行血清AFP檢測。

1.3 診斷標準①動態(tài)增強CT診斷標準：小腫瘤，肝內(nèi)存在圓形低密度造影，邊界清晰，掃描增強；彌漫性肝腫瘤，肝內(nèi)存在多發(fā)低密度造影，分布均勻，可伴有肝硬化表現(xiàn)。②DSA診斷標準：腫瘤血管，伴有早期動脈影響；腫瘤染色，顯示為實質(zhì)相；可伴有肝內(nèi)動脈移位、扭轉(zhuǎn)或拉直等現(xiàn)象；伴有動靜脈瘺；肝內(nèi)受腫瘤侵犯的肝內(nèi)動脈血管，表現(xiàn)為串珠狀、鋸齒狀并呈僵硬狀態(tài)。③血清AFP診斷標準：患者血清AFP濃度≥38.47 μg/L，即可判斷患有小肝癌。

1.4 觀察指標分析比較3種檢測方法靈敏度、特異度及準確率，計算血清AFP聯(lián)合增強CT檢測、血清AFP聯(lián)合DSA檢測靈敏度、特異度及準確率。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準確率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用“±s”表示，兩組比較差異采用t檢驗，計數(shù)資料[n（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)增強CT檢查結(jié)果動態(tài)增強CT對確診患者及疑似患者診斷準確率分別為78.03%及66.67%，見表1。

表1 動態(tài)增強CT檢查結(jié)果[n（%）]Table 1 Dynamic contrast-enhanced CT examination results[n(%)]

2.2 DSA檢查結(jié)果DSA對確診患者及疑似患者診斷準確率分別為84.97%及74.31%，見表2。

表2 DSA檢查結(jié)果[n（%）]Table 2 DSA check results[n(%)]

2.3 血清AFP檢測結(jié)果血清AFP檢測對確診患者及疑似患者診斷準確率分別為79.19%及65.97%，見表3。

表3 血清AFP檢測結(jié)果Table 3 Serum AFP test results

2.4 聯(lián)合檢測結(jié)果比較DSA聯(lián)合AFP對確診患者及疑似患者診斷準確率分別93.06%及87.50%，顯著高于動態(tài)增強CT聯(lián)合AFP準確率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0.5），見表4。

表4 聯(lián)合檢測結(jié)果比較（%）Table 4 Comparison of joint test results(%)

3 討論

小肝癌作為肝癌的前期階段，具有特殊的生物學行為及病理學特征，臨床上多采用肝移植、肝切除或射頻消融等方法治療，且與其他類型肝癌相比，小肝癌患者經(jīng)及時有效治療后，預后效果顯著[5]，因此，對患者進行有效診斷，并在確診后明確腫瘤大小、位置、數(shù)量及解剖學分級等，以制訂治療方案，從而改善患者癥狀，對保障患者生命安全具有重要意義，李玉柱等[6]研究指出，在盡可能降低對患者造成損傷的基礎上，僅采用一種檢查方法對患者疾病的診斷準確度較低，因此，目前臨床上推崇采用兩種或兩種以上檢測方法進行聯(lián)合診斷，以提高診斷效果。

近年來，對疑似肝癌患者進行血清AFP檢測已成為臨床較為常用的診斷方法，AFP作為一種癌胚相關蛋白，在健康人體血清中以不表達或微量表達形式存在，而肝癌患者AFP表達水平顯著升高，因此，對血清AFP進行檢測能在一定程度上診斷小肝癌[7]，但隨著研究的進一步發(fā)展，王晴晴等[8]研究指出，人體血清中AFP在某些良性肝病或消化系統(tǒng)惡種腫瘤患者體內(nèi)也存在高表達，且對已確診的小肝癌患者進行檢測時發(fā)現(xiàn)，有20例左右的確診患者AFP檢測結(jié)果呈陰性，因此，無法單獨采用該方法對肝癌患者進行診斷。本研究結(jié)果顯示，血清AFP檢測對確診患者及疑似患者診斷準確率分別為79.19%及65.97%，與以往研究[9]結(jié)果一致。

隨著影像學技術的發(fā)展，動態(tài)增強CT已逐漸成為臨床常用檢查手段，由于肝臟為人體供血器官，因此，患者出現(xiàn)小肝癌后血管形態(tài)結(jié)構(gòu)與肝臟供血情況會發(fā)生改變[10]，因此，采用CT掃描能通過觀察患者肝臟大小及形態(tài)判斷患者是否患有肝癌等疾病，而通過對患者進行動態(tài)增強CT掃描，能更快速且準確地判斷患者是否伴有肝癌細胞，并確認癌結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小及位置，這是由于動態(tài)增強CT具有掃描速度快，且能進行動態(tài)掃描的優(yōu)勢[11]，有研究[12]指出，由于肝動脈供血達70%以上，導致在動態(tài)增強掃描時可表現(xiàn)：動脈期病灶為均勻性或斑片狀強化等特點，靜脈期病灶呈低灌注表現(xiàn)，通過觀察以上情況，能較為準確地判斷患者病情，但同時仍應注意，由于參與本研究的患者為小肝癌確認或疑似患者，因此，其癌結(jié)節(jié)較小，在一定程度上影響診斷的準確性，同時，該掃描顯像仍需經(jīng)醫(yī)務人員進行判斷，因此，對醫(yī)務人員專業(yè)能力要求較高。本研究結(jié)果顯示，動態(tài)增強CT對確診患者及疑似患者診斷準確率分別為78.03%及66.67%，表明仍有22%以上的肝癌難以被發(fā)現(xiàn)。

DSA以往多被應用于心腦血管疾病的診斷中，該檢測方法通過向患者體內(nèi)注入造影劑，以獲得較為準確的影像學數(shù)據(jù)，因此，該方法能通過提取肝內(nèi)動脈及靜脈信息，提高診斷準確性，并避免病理檢查對患者造成的損傷[13]；同時，由于DSA為動態(tài)檢查，因此，能在提供小肝癌診斷依據(jù)的同時，向醫(yī)務人員反映患者血液循環(huán)動力的改變情況；另外，楊博鑫[14]研究指出，DSA在對肝癌患者進行診斷時，對微小病灶的檢測敏感性較高，能提高肝癌患者的檢出率。本研究結(jié)果顯示，DSA對確診患者及疑似患者診斷準確率分別為84.97%及74.31%，檢測準確率高于血清AFP檢測及動態(tài)增強CT檢測結(jié)果。分析原因為，本研究中小肝癌患者癌結(jié)節(jié)較小，動態(tài)增強CT技術難以有效觀察病灶與正常肝臟組織的區(qū)別，影響診斷準確率，而由于小肝癌為肝癌發(fā)病早期，因此，部分患者血清AFP未達到陽性指標，進而影響檢測效果。

本研究結(jié)果顯示，DSA聯(lián)合AFP對確診患者及疑似患者診斷準確率明顯高于動態(tài)增強CT聯(lián)合AFP準確率（P＜0.0.5），表明采用DSA聯(lián)合AFP對小肝癌患者進行診斷，其診斷效果更高。分析原因為，通過DSA診斷能有效確定患者癌結(jié)節(jié)個數(shù)、位置及肝臟供血情況；隨著觀察時間的延長，微小血管也能被充分染色，且該檢查方法中對患者進行連續(xù)性觀察，能更有效反映患者血管特點；由于每個患者腫瘤的供血情況存在差異，且血管的染色情況也存在差異，與DSA檢測相比，動態(tài)增強CT檢測時間相對固定[15]，易發(fā)生影響信息遺漏等情況，影響檢測準確性；由于癌結(jié)節(jié)較小，同時影響CT檢測及血清AFP檢測結(jié)果，導致其聯(lián)合檢測結(jié)果也受到一定影響。

綜上所述，采用DSA聯(lián)合血清AFP水平檢測診斷小肝癌的準確率較高，有助于對小肝癌患者采取及時有效的治療，對提高患者治療效果及健康水平具有重要意義，值得臨床推廣應用。