劉小鳴，陳芳榮，鄒雨華

（江西省南豐縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 撫州 344500）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖骨骨折的主要手段，但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血較多，且老年患者循環(huán)功能減退，重要器官代償能力下降，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)耐受性差，易引發(fā)休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥。既往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用全身麻醉，易對(duì)老年患者呼吸循環(huán)造成影響，尤其有潛在肺部疾患的老年患者。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，有研究[1]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，術(shù)后血管神經(jīng)損傷、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。有報(bào)道[2]指出，超聲引導(dǎo)下的髂筋膜阻滯有效率可達(dá)98.0%，但目前其主要應(yīng)用于股骨骨折、膝關(guān)節(jié)手術(shù)等術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道較少。同時(shí)有報(bào)道[3]表明，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中單一麻醉無(wú)法提供有效持續(xù)的鎮(zhèn)痛，常需復(fù)合其他的麻醉方式。隨著麻醉醫(yī)學(xué)對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉認(rèn)識(shí)的深入，研究[4]發(fā)現(xiàn)輕比重腰椎麻醉用藥少、起效快、術(shù)中止痛完善，且能最少干擾患者循環(huán)、呼吸等，同時(shí)，能降低患者應(yīng)激水平，維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，已被逐漸應(yīng)用于骨科手術(shù)?；诖?，本研究聯(lián)合超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯與輕比重腰麻，探究其在老年髖部骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床麻醉提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年3月至2020年4月于本院接受手術(shù)治療的82例老年髖骨骨折患者的臨床資料，將接受輕比重腰麻的40例患者作為對(duì)照組，將接受超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重腰麻的42例患者作為聯(lián)合組。對(duì)照組男19例，女21例；年齡60～80歲，平均年齡（70.35±8.65）歲；手術(shù)時(shí)間101～115 min，平均手術(shù)時(shí)間（108.56±4.65）min；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例。聯(lián)合組男28例，女14例；年齡60～83歲，平均年齡（69.56±7.65）歲；手術(shù)時(shí)間103～119 min，平均手術(shù)時(shí)間（109.56±5.45）min；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)19例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者或家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床與影像學(xué)檢查明確為髖骨骨折；年齡＞60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；基本溝通交流無(wú)障礙且自愿參與本研究；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液性疾病，如凝血功能障礙；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；麻醉禁忌證；長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。

1.2 方法所有患者術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲，入手術(shù)室后常規(guī)建立外周靜脈通路，并監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等。對(duì)照組接受輕比重單側(cè)腰麻：協(xié)助患者取側(cè)臥位，髖和膝關(guān)節(jié)屈曲，并指導(dǎo)患者雙手抱膝，以L(fǎng)3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)穿刺。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，若阻力突然減小，有“落空感”，提示針尖已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢注入事先備好的輕比重羅哌卡因[1%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208）2 ml與滅菌注射用水3 ml配成的0.4%羅哌卡因混合液]3 ml。聯(lián)合組采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重腰麻：患者取仰臥位，下肢伸直并輕度外展，暴露腹股溝區(qū)，將超聲探頭置于腹股溝皮膚褶皺水平處，探頭長(zhǎng)軸平行與腹股溝區(qū)皮膚，超聲引導(dǎo)下辨認(rèn)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。以恥骨結(jié)節(jié)與患肢骼前上棘之間中外1/3處向足端旁開(kāi)1～2 cm為穿刺點(diǎn)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下穿刺針逐層到達(dá)髂筋膜間隙，回抽確認(rèn)無(wú)血，注入0.33%羅哌卡因30 ml，見(jiàn)藥液沿髂筋膜間隙擴(kuò)散，確定在位。每注入5 ml回抽一次，若無(wú)血繼續(xù)注射，超聲圖像下見(jiàn)藥液在骼筋膜與骼腰肌之間的間隙內(nèi)并向股神經(jīng)擴(kuò)散，即為穿刺成功。上述麻醉均由同一麻醉師完成。輕比重腰麻操作及藥物用量同對(duì)照組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①比較兩組麻醉后患肢制動(dòng)下的視覺(jué)模擬評(píng)分法（rest visual analogue scale，RVAS）評(píng)分、患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮下的視覺(jué)模擬評(píng)分法（passive visual analogue scale，PVAS）評(píng)分、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）。②比較兩組感覺(jué)阻滯見(jiàn)效時(shí)間、感覺(jué)阻滯成功時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯成功時(shí)間。③比較兩組術(shù)后頭痛、惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），評(píng)估兩組不同時(shí)點(diǎn)即記錄阻滯操作前（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后4 h（T2）、術(shù)后8 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）靜息狀態(tài)VAS評(píng)分和術(shù)后4 h（T2）、8 h（T3）、24 h（T4）時(shí)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分。VAS評(píng)分共10分，0分為無(wú)痛；＜3分為輕微疼痛可忍受；4～6分為疼痛影響睡眠尚能忍受；7～10分為疼痛劇烈且無(wú)法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S評(píng)分比較聯(lián)合組RVAS、PVAS及OAA/S評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of RVAS,PVAS and OAA/S scores between the two groups after anesthesia(±s,scores)

表1 兩組麻醉后RVAS、PVAS及OAA/S評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of RVAS,PVAS and OAA/S scores between the two groups after anesthesia(±s,scores)

注：RVAS，制動(dòng)下的視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分；PVAS，患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮下的視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分；OAA/S，警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分

組別對(duì)照組（n=40）聯(lián)合組（n=42）t值P值RVAS 3.60±0.542.25±0.3413.616＜0.001 PVAS 11.46±1.546.65±1.1016.336＜0.001 OAA/S 8.05±0.514.95±0.9817.835＜0.001

2.2 兩組麻醉效果比較聯(lián)合組麻醉后感覺(jué)阻滯見(jiàn)效時(shí)間、感覺(jué)阻滯成功時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯成功時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉效果比較（±s，min）Table 2 Comparison of the effect of anesthesia between the two groups(±s,min)

表2 兩組麻醉效果比較（±s，min）Table 2 Comparison of the effect of anesthesia between the two groups(±s,min)

組別對(duì)照組（n=40）聯(lián)合組（n=42）t值P值感覺(jué)阻滯見(jiàn)效時(shí)間3.60±0.542.25±0.3413.616＜0.001感覺(jué)阻滯成功時(shí)間11.46±1.547.65±1.1012.939＜0.001運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間8.90±0.516.12±0.1334.189＜0.001運(yùn)動(dòng)阻滯成功時(shí)間20.10±4.1013.56±2.458.817＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組不同時(shí)點(diǎn)不同狀態(tài)VAS評(píng)分比較兩組T0時(shí)靜息狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2、T3、T4，聯(lián)合組靜息狀態(tài)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，T2、T3、T4，聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)不同狀態(tài)VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of VAS scores in different states at different time points between the two groups(±s,scores)

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)不同狀態(tài)VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of VAS scores in different states at different time points between the two groups(±s,scores)

注：VAS，視覺(jué)模擬評(píng)分法。T0，阻滯操作前；T1，術(shù)后2 h；T2，術(shù)后4 h；T3，術(shù)后8 h；T4，術(shù)后24 h

組別對(duì)照組（n=40）聯(lián)合組（n=42）t值P值靜息狀態(tài)VAS T06.12±0.456.11±0.360.1110.912 T14.35±0.982.41±0.3212.1690.000 T23.98±0.981.98±0.2712.7320.000 T33.20±0.451.45±0.2122.7420.000 T42.41±0.401.20±0.1118.8740.000運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS T25.45±1.013.98±0.468.5490.000 T34.56±0.982.87±0.599.5130.000 T43.50±0.452.05±0.1120.2620.000

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體器官組織結(jié)構(gòu)與功能都有不同程度退行性改變，而老年人腦血流減少，合成神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)元喪失，神經(jīng)遞質(zhì)活性下降，對(duì)麻醉藥物敏感性增加，當(dāng)阻滯過(guò)高時(shí)，易引起生理紊亂[5-6]。臨床常將多模式鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用于老年髖部骨折患者手術(shù)中，以達(dá)到更好鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。而超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重腰麻具有用藥少、起效快、麻醉效果佳等優(yōu)點(diǎn)，與單純輕比重腰麻相比更具優(yōu)勢(shì)，已逐漸應(yīng)用于臨床手術(shù)中。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4，聯(lián)合組靜息狀態(tài)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，T2、T3、T4，聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果更好，與以往研究[7]結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，將局麻?.4%羅哌卡因混合液注入髂筋膜間隙，藥液可沿髂筋膜間隙擴(kuò)散至患者疼痛來(lái)源的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等處，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[8-9]。聯(lián)合輕比重腰麻可強(qiáng)化作用于高位痛覺(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)纖維，阻斷手術(shù)刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)向中樞神經(jīng)傳遞，強(qiáng)化了鎮(zhèn)痛效果，因此，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純的輕比重腰麻。

本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組感覺(jué)阻滯見(jiàn)效時(shí)間、感覺(jué)阻滯成功時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯成功時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。既往髂筋膜阻滯定位采用“雙突破感”的方式，即穿刺針依次經(jīng)過(guò)闊筋膜和髂筋膜時(shí)產(chǎn)生雙重突破感，但研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，部分老年患者存在筋膜粘連鈣化等情況，進(jìn)針突破感并不明顯，無(wú)法保障髂筋膜阻滯成功率。而超聲引導(dǎo)下可分辨針尖是否在髂筋膜間隙內(nèi)，確保注入的局麻藥能在髂筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散。有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯可獲得與傳統(tǒng)“三合一”股神經(jīng)阻滯相同的手術(shù)效果，且起效更快。與重比重腰麻相比，輕比重腰麻具有麻藥用量小，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小等的優(yōu)勢(shì)。陳志良等[15]研究表明，單純輕比重腰麻亦可完成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但小劑量羅哌卡因作用時(shí)間短，超過(guò)1 h患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、不適等癥狀，加重藥物用量，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，易引起術(shù)后頭痛等。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重腰麻可充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，充分松弛肌肉，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，迅速鎮(zhèn)痛。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聶杰等[16]報(bào)道指出實(shí)施復(fù)合麻醉的并發(fā)癥率低于對(duì)照組，猜測(cè)可能與樣本量及個(gè)體差異因素有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重腰麻用于老年髖部骨折患者手術(shù)中麻醉效果明顯，術(shù)后鎮(zhèn)痛顯著，是一種良好的麻醉方式，值得臨床推廣應(yīng)用。