張峰，王清龍，崔博

（菏澤市曹縣中醫(yī)院外四科，山東 菏澤 274000）

復(fù)雜性腎結(jié)石指部分或完全鹿角形結(jié)石或伴腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性腎結(jié)石，較一般腎結(jié)石相比，臨床治療難度較大，易殘留及復(fù)發(fā)?，F(xiàn)階段，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已替代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式，但由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)雜性腎結(jié)石分布的特殊性，單純采用PCNL治療仍存在一定局限性，尤其對(duì)于單一通道難以完成取石治療的復(fù)雜性腎結(jié)石，會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，聯(lián)合內(nèi)鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石成為研究和關(guān)注的重點(diǎn)，有研究指出以輸尿管軟鏡鈥激光碎石（holmium laser lithotripsy，HLL）聯(lián)合PCNL治療，可以提高結(jié)石清除率及治療安全性[2]?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步探究PCNL聯(lián)合HLL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2021年4月本院泌尿外科收治的116例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組58例。實(shí)驗(yàn)組男30例，女28例；年齡35～66歲，平均（47.82±6.13）歲；左腎病變33例，右腎病變25例；鹿角形結(jié)石37例，多發(fā)結(jié)石21例；結(jié)石最大直徑2.1～3.7 cm，平均（2.68±0.57）cm。對(duì)照組男31例，女27例；年齡33～68歲，平均（48.15±6.09）歲；左腎病變34例，有腎病變24例；鹿角形結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石23例；結(jié)石最大直徑2.2～3.5 cm，平均（2.66±0.54）cm。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，單側(cè)病變，疾病診斷符合歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Association of Urology，EAU）《泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；外科手術(shù)指征，PCNL或聯(lián)合HLL適應(yīng)證；年齡＜70歲，性別不限；一般狀況良好，麻醉及治療耐受；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有中重度腎臟積水；未控制的泌尿系感染；中重度尿路狹窄、畸形，進(jìn)鏡困難；合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重腎臟疾病；凝血功能障礙，或合并全身出血性疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組給予單純PCNL治療，患者術(shù)前完善必要檢查，常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，合并尿路感染者預(yù)先予以抗菌藥物治療3～7 d。手術(shù)時(shí)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行全身麻醉。麻醉起效后，以F7導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管逆行置管，建立人工腎積水。調(diào)整患者體位至健側(cè)臥位，腎區(qū)稍高，超聲引導(dǎo)下于第11肋間穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯，如有尿液流出提示穿刺成功。置入導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)，沿著導(dǎo)絲順次擴(kuò)張，建立F18經(jīng)皮腎鏡取石通道。常規(guī)置入經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行腎內(nèi)全面探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行氣壓彈道碎石，擊碎結(jié)石，以灌洗液流出或輔以取石鉗取出。如果結(jié)石堅(jiān)硬，擊碎困難，或尿液渾濁，視情況擴(kuò)張通道至F22，輔以超聲碎石系統(tǒng)取石，必要者建立第2通道碎石取石。取石完成后檢查無(wú)殘余，常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組給予PCNL聯(lián)合HLL治療，術(shù)前準(zhǔn)備及PCNL治療基本操作與對(duì)照組一致，建立F18-F22經(jīng)皮腎鏡取石通道碎石取石后，拔除輸尿管導(dǎo)管，置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入輸尿管軟鏡進(jìn)行腎內(nèi)探查，如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，沿通道送入270 bm/200 μm鈥激光光纖，根據(jù)結(jié)石硬度及質(zhì)地，采用合適的參數(shù)進(jìn)行鈥激光碎石使粉末化，一般功率為0.8～1.5 J，頻率為10～30 Hz，灌注水壓沖洗出殘留結(jié)石，拔除軟鏡鏡鞘，常規(guī)留置輸尿管支架，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組治療指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間（麻醉起效開始置入導(dǎo)管-輸尿管內(nèi)支架留置完成所用時(shí)間）、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組腎損傷因子水平，術(shù)前1天及術(shù)后次日清晨，采集兩組外周靜脈血3 ml送檢，以雅培AEROSET全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿酸（serum uric acid，SUA）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。③比較兩組結(jié)石清除率，術(shù)后3 d，予以兩組腹部X線平片檢查，觀察結(jié)石清除情況。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、出血、尿瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of treatment indicators between the two groups(±s)

表1 兩組治療指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of treatment indicators between the two groups(±s)

組別實(shí)驗(yàn)組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）52.75±4.8160.11±5.038.0540.000術(shù)中出血量（ml）64.50±7.42115.20±8.5634.0850.000術(shù)后住院時(shí)間（d 5.81±0.098.62±1.1318.8790.000）

2.2 兩組腎損傷因子水平比較治療前，兩組SCr、SUA、Cys-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，實(shí)驗(yàn)組SCr、Cys-C水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后腎損傷因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of renal injury factor levels before and after treatment between the two groups(±s)

表2 兩組治療前后腎損傷因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of renal injury factor levels before and after treatment between the two groups(±s)

注：SCr，血肌酐；SUA，血尿酸；Cys-C，胱抑素C

組別實(shí)驗(yàn)組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值SCr（μmol/L）治療前88.19±10.0389.17±9.840.5310.596治療后151.43±11.32166.27±10.957.1760.000 SUA（μmol/L）治療前477.51±39.42480.33±41.650.3750.709治療后403.17±33.82409.45±35.600.9740.332 Cys-C（μg/L）治療前506.48±29.74505.93±28.610.1020.919治療后632.87±36.75650.41±33.822.6750.009

2.3 兩組結(jié)石清除率比較實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組結(jié)石清除率比較[n（%）]Table 3 Comparison of stone clearance rates between the two groups[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石屬于上尿路結(jié)石，是泌尿系常見病、多發(fā)病，目前臨床可行腎結(jié)石外科治療方法較多，包括體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、PCNL、HLL、腹腔鏡切開取石術(shù)等，具體治療方式需依據(jù)結(jié)石分布、數(shù)量、大小、嵌頓程度等個(gè)體化選擇，以徹底清除結(jié)石同時(shí)最大限度地避免治療損傷為原則[4]。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，PCNL是臨床治療首選方法，尤其適用于結(jié)石體積較大的患者，但由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石顆粒分布散，導(dǎo)致采用單一通道PCNL治療本病時(shí)，易出現(xiàn)視野盲區(qū)，因此，為徹底清除結(jié)石，術(shù)中常需較大幅度的擺動(dòng)鏡體，有增加腎盞撕裂的可能，導(dǎo)致術(shù)中出血增多，影響手術(shù)進(jìn)程，嚴(yán)重者甚至需要終止手術(shù)緊急止血[5]。此外，有些復(fù)雜性腎結(jié)石行PCNL治療還需要建立第2通道，甚至更多通道，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)占比超過(guò)30%[6]，以便處理更多的結(jié)石，此法雖能增強(qiáng)結(jié)石清除效果，但會(huì)加大腎臟穿刺損傷，增加出血及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間[7]。

HLL也是臨床治療腎結(jié)石常用方法，其所用輸尿管軟鏡的頭端彎曲十分靈活，且質(zhì)地柔軟，經(jīng)人體自然腔道探查腎臟集合系統(tǒng)，可明顯減少視野盲區(qū)，清晰探查結(jié)石，且不易造成腎組織損傷，治療安全，接近無(wú)創(chuàng)，尤其適用于直徑≤2 cm的多發(fā)性腎結(jié)石[8]。但治療復(fù)雜性腎結(jié)石同樣存在局限，①對(duì)于大體積梗阻或嵌頓性的腎結(jié)石，HLL治療受限，碎石后結(jié)石小顆粒可能移至各個(gè)腎盞不能隨尿液排出，且較大結(jié)石以輸尿管軟件進(jìn)行鈥激光治療，由于時(shí)間較長(zhǎng)，激光效應(yīng)也可能造成鏡體損傷；②較小結(jié)石如果位于腎下盞，與輸尿管夾角較小，軟鏡末端彎曲不足也可能影響結(jié)石清除效果[9]。另外，HLL會(huì)引起腎盂內(nèi)高壓，單純HLL治療合并感染的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

基于PCNL與HLL的技術(shù)特點(diǎn)，結(jié)合復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床及病理情況，有研究認(rèn)為，將兩種方法聯(lián)合使用治療復(fù)雜性腎結(jié)石，可充分發(fā)揮各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高療效的同時(shí)解決技術(shù)局限造成的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，先采用PCNL處理大部分結(jié)石，然后采用HLL處理殘留結(jié)石，聯(lián)合應(yīng)用只需要采用一條穿刺通路即可，且借助HLL處理小結(jié)石的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高結(jié)石清除率，且可有效避免腎臟多穿刺損傷，預(yù)防及減少相關(guān)出血及并發(fā)癥。有研究顯示，以PCNL聯(lián)合HLL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石清除率高于兩種方法單一治療，并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL單一治療，與HLL相當(dāng)，肯定了聯(lián)合手術(shù)治療的有效性與安全性[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符，此外，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，SCr與Cys-C水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），考慮與聯(lián)合手術(shù)減少了PCNL多通道穿刺損傷有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]結(jié)論相符，表明PCNL聯(lián)合HLL治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)與可行性。

綜上所述，PCNL聯(lián)合HLL治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果確切，結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、對(duì)腎臟干擾小、術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。