王瑋，陳熙，羅丹，李啟祥，尹合坤

（江門市中心醫(yī)院消化內科，廣東 江門 529030）

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤引發(fā)膽道梗阻，導致膽汁排泄途徑受阻，造成血清膽紅素水平異常升高的一種肝膽系統(tǒng)疾病[1-2]。惡性梗阻性黃疸患者臨床主要表現為皮膚瘙癢、皮膚鞏膜黃染等，病情發(fā)展嚴重可導致肝功能嚴重受損，甚至可能出現肝功能衰竭的現象，嚴重威脅患者的生命安全[3]。臨床上，惡性梗阻性黃疸治療方式主要包括經皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）及內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）支架植入膽道引流術，兩種術式均具有緩解膽道梗阻、恢復患者肝功能、減輕黃疸的作用[4-5]。以肝總管與膽囊管匯合水平為界限，臨床上將惡性梗阻性黃疸分為低位和高位，目前，PTCD與ERCP支架植入膽道引流術在低位惡性梗阻性黃疸患者近遠期療效及安全性中的對比研究較少?；诖?，本研究旨在探討兩種術式在低位惡性梗阻性黃疸患者中的作用，以期為低位惡性梗阻性黃疸臨床診療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年9月至2019年5月本院收治的240例低位惡性梗阻性黃疸患者作為研究對象，根據手術方案的不同分為對照組和ERCP組，每組120例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標準：有梗阻性黃疸癥狀，膽紅素明顯升高；經影像學CT或MR診斷為低位惡性膽道梗阻；因腫瘤惡性程度高或不能、不愿意手術切除。排除標準：合并嚴重心、肺功能不全；凝血功能嚴重異常；膽管結石、膽管炎等良性膽道系統(tǒng)病變所導致的梗阻性黃疸；行放療、化療或其他治療；神志不清、精神異常等不能配合手術。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組行PTCD，主要操作如下：患者取平臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因行局部麻醉后，于超聲引導下取膽管擴張程度最大處進行穿刺，回抽針芯，引出膽汁，則穿刺成功。行膽管造影，注入造影劑碘海醇[GE Healthcare AS，批準文號H20160024，規(guī)格：300 mg I/ml×500 ml（含碘海醇323.5 g）]直至肝內外膽管充分顯影。在西門子Artis zeego型數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下輔助定位，明確狹窄部位、范圍及程度。再置入引流管，可見膽汁引出，固定引流管，術畢。術后行抗感染、止血等常規(guī)治療。

1.2.2 ERCP組ERCP組 行ERCP支 架植 入 膽道引流術，術前禁食，主要操作如下：患者取左側臥位，經口進十二指腸鏡，尋找十二指腸乳頭。導管以逆行方位進入膽總管，若插管困難，給予針狀刀乳頭切開處理，插管完成后回抽膽汁，注入造影劑碘海醇直至肝內外膽管充分顯影，于DSA下明確狹窄部位、范圍及程度。將金屬支架沿導絲送至膽管預定部位，行膽管造影，并確定其部位，最后抽離導絲，術畢。術后行抗感染、止血等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況包括手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、手術成功率。

1.3.2 減黃程度于術前及術后第3天，收集兩組患者靜脈血3 ml，采用邁瑞B(yǎng)S-800型號的全自動生化分析儀檢測血清總膽紅素（total serum bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferases，ALT）及總膽汁酸（total bile acid，TBA）水平。

1.3.3 免疫學指標于術前及術后第3天，收集兩組患者靜脈血3 ml，使用酶聯免疫吸附試驗試劑盒（上海博耀生物科技有限公司，型號：KB2551A，KB2308A）檢測可溶性白細胞介素-2受體（serum soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R）及脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）水平。

1.3.4 術后并發(fā)癥包括膽道感染、膽瘺、支架移位、胰腺炎、出血、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 遠期預后術后，采取門診、電話等方式對患者進行隨訪，隨訪截止時間為2020年5月，記錄中位生存時間、1年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用“±s”表示，比較采用t檢驗，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率比較采用Log-rank檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較兩組手術時間、術中出血量、手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義；ERCP組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05 ），見表2。

表2 兩組手術指標比較Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups

2.2 兩組血清TBIl、DBIl、ALT及TBA水平比較術前，兩組血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后第3天，兩組血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平均明顯低于術前，且ERCP組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum levels of TBIL,DBIL,ALT and TBA between the two groups(±s)

表3 兩組血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum levels of TBIL,DBIL,ALT and TBA between the two groups(±s)

注：ERCP，內鏡逆行膽胰管造影；TBIL，總膽紅素；DBIL，直接膽紅素；ALT，丙氨酸氨基轉移酶；TBA，總膽汁酸。與本組術前比較，aP＜0.05

組別ERCP組對照組t值P值例數120120 TBIL（μmol/L）術前284.36±56.87288.48±62.64-0.5330.594術后第3天143.56±32.44a 190.34±40.83a-9.8270.000 DBIL（μmol/L）術前178.56±32.46180.66±35.28-0.4800.632術后第3天86.74±20.34a 123.35±25.38a-12.3300.000 ALT（U/L）術前160.48±25.71157.37±22.670.9940.321術后第3天68.36±15.33a 95.62±21.37a-11.3540.000 TBA（μmol/L）術前128.65±24.76130.58±26.36-0.5850.559術后第3天20.36±5.25a 33.47±7.87a-15.1800.000

2.3 兩組血清sIL-2R及LPS水平比較術前，兩組血清sIL-2R、LPS水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后第3天，兩組血清sIL-2R、LPS水平均明顯低于術前，且ERCP組明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清sIL-2R及LPS水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum sIL-2R and LPS levels between the two groups(±s)

表4 兩組血清sIL-2R及LPS水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum sIL-2R and LPS levels between the two groups(±s)

注：ERCP，內鏡逆行膽胰管造影；sIL-2R，可溶性白細胞介素-2受體；LPS，脂多糖。與本組術前比較，aP＜0.05

組別ERCP組對照組t值P值例數120120 sIL-2R（U/L）術前585.65±72.56592.87±81.68-0.7240.470術后第3天283.65±42.87a 395.72±63.58a-16.0100.000 LPS（ng/L）術前59.23±12.3861.14±14.58-1.0940.275術后第3天29.38±8.26a 42.38±9.52a-11.2990.000

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（18/120），其中膽道感染8例，胰腺炎9例，支架移位1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.17%（23/120），其中膽道感染10例，引流管脫出4例，引流管堵塞4例，胰腺炎2例，出血2例，腹膜炎1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.735，P=0.391）。

2.5 兩組遠期預后比較ERCP組中位生存時間為10.3個月，對照組中位生存時間為7.7個月；觀察組1年生存率為30.83%（37/120），對照組1年生存率為15.00%（18/120），觀察組1年生存率明顯高于對照組（χ2=7.735，P=0.005），見圖1。

圖1 兩組生存曲線比較Figure 1 Comparison of survival curves between the two groups

3 討論

據研究[6-7]報道，低位惡性梗阻性黃疸發(fā)病隱匿，確診時患者大多已發(fā)展至腫瘤中晚期，無外科根治性切除手術適應證。為解決該問題，臨床上主張行姑息性引流術治療[8]。PTCD利用穿刺針置入膽管，建立膽汁引流的體外通道，順利引出膽管內膽汁，有效降低膽管內壓力，從而減輕黃疸、緩解膽道梗阻[9-10]。ERCP支架植入膽道引流術是一種內鏡微創(chuàng)治療術，研究[11-13]發(fā)現，ERCP支架植入膽道引流術可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者的生活質量，并能適當延長患者的生存期。

惡性梗阻性黃疸患者膽管部分或全部受壓迫，導致肝功能受損，且隨著患者病情進展，可能導致肝功能衰竭。在惡性梗阻性黃疸患者，膽紅素逆流進入血液，導致TBIL、DBIL水平升高：ALT主要存在于肝細胞內，肝細胞受損時，ALT被釋放導致血清ALT水平升高；TBA是膽汁的主要成分，可反映機體肝功能損傷及膽道梗阻。本研究結果顯示，治療后，ERCP組TBIL、DBIL、ALT及TBA水平均明顯低于對照組，住院時間短于對照組，住院費用明顯低于對照組，且1年生存率明顯高于對照組（P＜0.05），說明ERCP支架植入膽道引流術可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者肝功能，延長其生存期。ERCP支架植入膽道引流術對減輕低位惡性梗阻性黃疸的作用更迅速，且不影響膽汁正常代謝，有助于患者的術后恢復，從而明顯縮短患者的住院時間，住院費用較低。且ERCP支架植入膽道引流術經人體自然腔道進入，醫(yī)師在內鏡下直視操作，支架放置的位置較PTCD更精準，能避免腫瘤組織堵塞、支架下端狹窄等情況的發(fā)生，并能夠有效縮短支架置入時間，提高手術效率，減輕對患者肝功能的二次損傷。

惡性梗阻性黃疸患者存在機體免疫功能失衡現象。sIL-2R是一種細胞免疫抑制因子，可結合白細胞介素-2，發(fā)揮封閉因子的作用，與機體免疫功能密切相關；LPS可通過合成釋放炎癥因子，抑制機體免疫功能。本研究結果顯示，ERCP組sIL-2R及LPS水平均明顯低于對照組（P＜0.05），說明相較于PTCD，ERCP支架植入膽道引流術更能有效改善機體免疫功能。PTCD需留置引流管，增加了膽道損傷率，而ERCP支架植入膽道引流術則可避免這一缺陷，降低手術操作對膽道的損傷。且ERCP支架植入膽道引流術可將膽汁引入腸內，能維持正常的肝腸循環(huán)，改善患者生理狀態(tài)，從而明顯提高患者的免疫功能。此外，相較于PTCD，ERCP支架植入膽道引流術可明顯改善患者的肝功能，減少機體內血液循環(huán)中毒性物質的堆積，從而降低惡性梗阻性黃疸對患者免疫功能的抑制效應。此外，本研究結果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明ERCP支架植入膽道引流術治療低位惡性梗阻性黃疸患者并未增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，ERCP支架植入膽道引流術治療低位惡性梗阻性黃疸患者療效優(yōu)于PTCD，能明顯提高患者免疫功能，減黃效果更迅速，且可縮短患者住院時間，減少住院費用，提高遠期生存率。